楊曉宇，陳雪梅，李文娟，楊志軍

1.寶雞市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 寶雞 721000；2.志丹縣人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 延安 717500；3.西電集團(tuán)醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710077

宮腔黏連是一種婦科常見疾病，是由子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷及感染、低雌激素水平、遺傳等原因所致的子宮內(nèi)膜損傷，患者常表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)或減少、閉經(jīng)、周期性盆腔疼痛、流產(chǎn)等[1]。宮腔黏連還易導(dǎo)致妊娠婦女早期反復(fù)流產(chǎn)，妊娠晚期早產(chǎn)、胎盤植入，產(chǎn)后大出血等[2]。宮腔鏡雖是臨床診斷宮腔黏連的金標(biāo)準(zhǔn)，但該法為有創(chuàng)檢查，會(huì)增加患者痛苦，甚至?xí)又鼗颊卟∏椋虼嘶颊咻^為排斥該檢查方法。但隨著超聲影像的快速發(fā)展，陰道超聲憑借無創(chuàng)、便捷、廉價(jià)、可重復(fù)性等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于宮腔黏連的診斷中[3]。陰道二維超聲檢查雖然無創(chuàng)、操作簡便，但因其無法觀察子宮冠狀面，致使子宮部分信息缺失，易導(dǎo)致漏診、誤診[4]。經(jīng)陰道三維超聲則可以通過旋轉(zhuǎn)直觀、整體地展示子宮全貌，彌補(bǔ)二維超聲這一缺陷，提高診斷效能[5]。目前陰道二、三維超聲在不同宮腔黏連分型的診斷效能研究較少?；诖耍狙芯繉⒎治鲫幍蓝S、三維超聲對不同分型宮腔黏連的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6~12月寶雞市婦幼保健院經(jīng)婦科診斷疑似宮腔黏連的80 例患者作為研究對象，所有患者均行二維、三維超聲檢查?；颊吣挲g26~51 歲，平均(36.65±4.94)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20~25 kg/m2，平均(22.53±0.99)kg/m2；刮宮次數(shù)≥1次，平均(2.68±1.04)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于生育期且為已婚婦女；(2)子宮及卵巢功能正常；(3)均伴有不同程度的月經(jīng)量少、閉經(jīng)及不孕等不良癥狀；(4)患者依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他嚴(yán)重的婦科疾病者；(2)語言表達(dá)或精神障礙者；(3)臨床資料不全者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(倫理審批號：LL20228683)，所有患者均已知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法 囑咐患者檢查前排空膀胱，取截膀胱石體位。先行陰道二維超聲檢查，使用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀和RIC5-9-D探頭，置于患者陰道區(qū)域，探頭頻率檢查前調(diào)至5.0~8.0 MHz，對其子宮情況進(jìn)行全面掃描，取得二維超聲圖后，則轉(zhuǎn)三維超聲檢查，并將探頭頻率調(diào)為5.0~6.5 MHz，掃査角度調(diào)為120o。掃查患者宮頸、陰道后穹窿等部位，將取樣框平行于內(nèi)膜且位于內(nèi)膜之上，啟動(dòng)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)采集子宮及其內(nèi)膜數(shù)據(jù)，調(diào)整其三軸，以便獲得患者子宮冠狀切面標(biāo)準(zhǔn)且清晰的圖像數(shù)據(jù)，隨后利用采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建。

1.3 宮腔黏連診斷 (1)二維超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合以下任意一項(xiàng)即可診斷宮腔黏連，①子宮內(nèi)膜厚度>5 mm，回聲欠均勻；②子宮內(nèi)膜厚度<5 mm；③子宮內(nèi)膜出現(xiàn)異常低回聲。(2)三維超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：符合以下任意一項(xiàng)即可診斷宮腔黏連，①子宮內(nèi)膜與周圍肌層分界不清，局部粗糙，回聲不均，宮腔內(nèi)伴不規(guī)則低回聲帶；②子宮內(nèi)膜局部回聲中斷；③宮腔積液，子宮腔內(nèi)呈串珠樣無回聲區(qū)。

1.4 宮腔黏連分型診斷 宮腔黏連按部位分為三型。中央型：前后宮壁存在黏連帶或?qū)m腔部分黏連；周圍型：宮側(cè)壁、宮底存在黏連或?qū)m腔周邊部分黏連；混合型：中央型和周圍型同時(shí)存在。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Kappa系數(shù)進(jìn)行一致性評價(jià)。以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮腔黏連診斷 80 例患者中，經(jīng)宮腔鏡檢查確診72 例宮腔黏連，經(jīng)陰道二維超聲診斷60 例，其中57 例正確診斷；經(jīng)陰道三維超聲診斷67 例，其中65 例正確診斷。經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔黏連的準(zhǔn)確率明顯高于經(jīng)陰道二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.592，P=0.032)。經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔黏連的一致性檢驗(yàn)Kappa值高于經(jīng)陰道二維超聲，見表1。

表1 經(jīng)陰道二維、三維超聲對宮腔黏連的診斷效能Table 1 Diagnostic efficacy of transvaginal two-dimensional and three-dimensional ultrasound in intrauterine adhesions

2.2 宮腔黏連分型診斷 宮腔鏡確診的72例患者中中央型39例、周圍型15例、混合型18例。經(jīng)陰道二維超聲診斷的60 例患者中中央型32 例，正確的有28例；周圍型12例，正確的有10例；混合型16例，正確的有12 例。經(jīng)陰道三維超聲診斷的68 例患者中中央型38 例，正確的有36 例；周圍型14 例，正確的有12例；混合型16例，正確的有15例。經(jīng)陰道二維和三維超聲對中央型宮腔黏連的診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.252，P=0.263)，經(jīng)陰道三維超聲對周圍型和混合型宮腔黏連的診斷準(zhǔn)確率明顯高于經(jīng)陰道二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.944、4.444，P=0.008、0.035)，見表2。

表2 經(jīng)陰道二維、三維超聲對不同分型宮腔黏連的診斷效能(%)Table 2 Diagnostic efficacy of transvaginal two-dimensional and three-dimensional ultrasound in different types of intrauterine adhesions(%)

3 討論

宮腔黏連的病理機(jī)制為子宮內(nèi)膜基底層損傷導(dǎo)致子宮腔、宮頸管的部分或完全閉塞，使得子宮壁發(fā)生相互黏連[8]。近年來，國家計(jì)劃生育政策的改變，大力鼓勵(lì)生育二胎、三胎，使得高齡孕婦人群增加，這類人群是妊娠高危人群，流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠糖尿病、剖宮產(chǎn)、胎兒先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，致使孕產(chǎn)婦宮腔手術(shù)增多，宮腔黏連的發(fā)生人數(shù)也相應(yīng)增多[9]。宮腔鏡檢查可以了解患者是否存在宮腔黏連，明確黏連部位、程度及范圍，但其將對患者帶來一定的創(chuàng)傷，若將所有疑似患者均進(jìn)行宮腔鏡檢查，將會(huì)導(dǎo)致高額費(fèi)用且導(dǎo)致部分患者二次手術(shù)，增加患者身體痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。經(jīng)陰道超聲三維宮腔成像檢查安全無創(chuàng)，且操作簡便、價(jià)格低廉、重復(fù)性好，能客觀有效地評價(jià)宮腔形態(tài)，適用于治療前評估和治療后對比及周期監(jiān)測，從而減少宮腔鏡檢查次數(shù)并減輕患者痛苦和損傷[11]。

本研究結(jié)果顯示，在宮腔黏連診斷中，經(jīng)陰道三維超聲的準(zhǔn)確率、Kappa值分別為88.75%、0.545，高于經(jīng)陰道二維超聲的77.50%、0.250，經(jīng)陰道三維超聲對宮腔黏連的診斷效能更好。原因在于經(jīng)陰道三維超聲可從多個(gè)方位觀察患者的內(nèi)膜病變情況，且可快速、準(zhǔn)確地將每個(gè)切面的子宮內(nèi)膜完整圖像呈現(xiàn)。此外，還可通過自由旋轉(zhuǎn)功能，進(jìn)一步觀察冠狀面圖像，明確黏連部位及病變大小，避免因切面信息不全發(fā)生的漏診。超聲醫(yī)生可通過陰道三維超聲的透明和表面成像模式，更加直觀地觀察患者子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、連續(xù)性及宮腔形態(tài)，做出更為精準(zhǔn)、全面的檢查結(jié)論[12-13]。此外，本研究中經(jīng)陰道二維和三維超聲對中央型宮腔黏連的診斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而經(jīng)陰道三維超聲對周圍型和混合型宮腔黏連的診斷準(zhǔn)確率明顯高于經(jīng)陰道二維超聲。提示經(jīng)陰道二維超聲對中央型宮腔黏連的準(zhǔn)確率較高，但診斷周圍型和混合型宮腔黏連存在一定局限性，這是由于經(jīng)陰道二維超聲須結(jié)合橫、縱兩個(gè)切面診斷，且子宮為曲面結(jié)構(gòu)，當(dāng)患者前屈或后傾過度時(shí)，二維超聲不易顯示子宮形態(tài)，檢查醫(yī)生多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，診斷結(jié)果受主觀因素影響程度較大，而經(jīng)陰道三維超聲可獲得三個(gè)相互垂直的切面圖像，可進(jìn)行冠狀面、矢狀面、水平面三維立體的重建成像，使醫(yī)生能夠?qū)Σ∽儾课?、范圍作出客觀、準(zhǔn)確的判斷[14-15]。

綜上所述，與經(jīng)陰道二維超聲相比，經(jīng)陰道三維超聲對周圍型和混合型的宮腔黏連診斷準(zhǔn)確率更高，可為宮腔黏連及分型的診斷提供參考。