沈冬明，嚴(yán)春霞

上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201908

慢性腎臟病(CKD)是由多種病因所致的腎臟結(jié)構(gòu)異常，患病率呈逐年遞增趨勢(shì)，已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因其病情隱匿，早期癥狀無(wú)明顯特異性易漏診，因此受到臨床醫(yī)師高度重視[1]。研究發(fā)現(xiàn)，伴隨CKD 患者腎功能減退，心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅[2]。早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)心力衰竭不僅可抑制腎功能的減退，同時(shí)也可降低心腦血管疾病的發(fā)生，對(duì)改善CKD患者預(yù)后有積極作用。同時(shí)，鈣磷代謝紊亂是CKD患者最常見并發(fā)癥之一，具體表現(xiàn)為低鈣血癥、高磷血癥或甲狀旁腺功能亢進(jìn)等[3]。現(xiàn)階段，對(duì)于心力衰竭的診斷主要依賴于N 端前腦鈉肽(NT-proBNP)，但其無(wú)法預(yù)估CKD 合并心力衰竭患者的遠(yuǎn)期腎功能情況。血清胱抑素C(Cys-C)為胱氨酸蛋白酶抑制劑中的一種，主要由機(jī)體組織細(xì)胞核所產(chǎn)生，其水平升高會(huì)增加心血管事件發(fā)生概率，患者的死亡率亦隨之增加，因此可以通過(guò)密切監(jiān)測(cè)CKD患者Cys-C水平來(lái)掌握患者具體病情[4]。本研究主要探討CKD患者鈣磷代謝、NT-proBNP、Cys-C水平與心力衰竭的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2020 年6 月至2021 年10 月上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院收治的130 例CKD 患者的臨床資料，將其中68 例出現(xiàn)心力衰竭的患者作為觀察組1，62 例未出現(xiàn)心力衰竭的患者作為觀察組2，選取同期在本院體檢的70 例健康者作為對(duì)照組。觀察組1 患者中男性37 例，女性31 例；年齡50~68 歲，平均(58.27±2.95)歲；其中糖尿病腎病16 例，慢性腎小球腎炎18 例，腎小管間質(zhì)病變19 例，高血壓腎損害15 例。觀察組2 患者中男性33 例，女性29 例；年齡49~67 歲，平均(58.19±3.01)歲；其中高血壓腎損害14 例，慢性腎小球腎炎17 例，腎小管間質(zhì)病變13 例，糖尿病腎病18 例；對(duì)照組男性38 例，女性32 例；年齡50~69 歲，平均(57.99±2.89)歲。三組受試者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察組1和觀察組2患者均符合CKD合并心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近4周內(nèi)有接受免疫抑制劑治療；(2)嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞、不穩(wěn)定心絞痛患者；(3)患有全身系統(tǒng)性疾病；(4)需要長(zhǎng)期透析治療或嚴(yán)重外傷患者；(5)已確診惡性腫瘤或結(jié)締組織疾病患者；(6)合并重度感染或多臟器功能衰竭者；(7)排除其他因素導(dǎo)致的慢性心力衰竭。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)生化指標(biāo)檢測(cè)：比較三組受試者的鈣磷代謝、NT-proBNP、Cys-C 水平。觀察組1 和觀察組2患者均于治療前采集空腹靜脈血5 mL，健康體檢者體檢日清晨抽取靜脈血5 mL，低溫環(huán)境下以3 000 r/min 的速度離心10 min (r=4 cm)，用全自動(dòng)生化分析儀(品牌：日立；型號(hào)：760)檢測(cè)血磷(P)、血鈣(Ca)、甲狀旁腺激素(PTH)水平，用ELISA 法檢測(cè)NT-proBNP水平，免疫比濁法檢測(cè)Cys-C濃度，檢測(cè)儀器均由美國(guó)貝克曼公司提供，步驟按說(shuō)明書進(jìn)行，當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭后則重復(fù)測(cè)量上述指標(biāo)。(2)心功能指標(biāo)：比較三組受試者的心功能相關(guān)指標(biāo)，包括靜息心率(HR)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心搏出量(SV)、每分排血量(CO)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Person 相關(guān)性分析CKD 患者鈣磷代謝、NT-proBNP、Cys-C 水平與心力衰竭發(fā)生的關(guān)系。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受試者的鈣磷代謝、NT-proBNP、Cys-C水平比較 觀察組1患者的P、Ca、PTH)、NT-proBNP、Cys-C 水平明顯明顯高于觀察組2 和對(duì)照組，而觀察組2 患者的上述指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組受試者的鈣磷代謝、NT-proBNP、Cys-C水平比較(±s)Table 1 Comparison of calcium and phosphorus metabolism,NT-proBNP,and Cys-C levels among the three groups(±s)

表1 三組受試者的鈣磷代謝、NT-proBNP、Cys-C水平比較(±s)Table 1 Comparison of calcium and phosphorus metabolism,NT-proBNP,and Cys-C levels among the three groups(±s)

注：與觀察組2比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。Note:Compared with that in the observation group 2,aP<0.05;compared with that in the control group,bP<0.05.

組別觀察組1觀察組2對(duì)照組F值P值例數(shù)68 62 70 P(mmol/L)5.24±1.12ab 3.01±0.53b 1.27±0.25 509.474 0.001 Ca(mmol/L)7.02±1.42ab 4.01±0.91b 2.01±0.37 441.941 0.001 PTH(pg/mL)189.34±41.45ab 74.34±18.32b 32.98±7.26 635.182 0.001 NT-proBNP(pmol/L)387.98±52.26ab 193.14±26.47b 103.82±16.03 1171.363 0.001 Cys-C(mg/L)12.07±3.13ab 7.34±1.82b 3.27±0.61 297.934 0.001

2.2 三組受試者的心功能相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組1患者的HR水平明顯高于觀察組2和對(duì)照組，而觀察組2 又明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組1患者的LVEF、SV、CO水平明顯低于觀察組2和對(duì)照組，而觀察組2 又明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組受試者的心功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of cardiac function-related indicators among the three groups(±s)

表2 三組受試者的心功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of cardiac function-related indicators among the three groups(±s)

注：與觀察組2比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。Note: Compared with that in the observation group 2,aP<0.05; compared with that in the control group,bP<0.05.

例數(shù)68 62 70組別觀察組1觀察組2對(duì)照組F值P值HR(次/min)84.92±9.14ab 76.21±5.28b 58.38±8.27 207.071 0.001 LVEF(%)46.23±5.21ab 57.43±5.09b 63.18±4.27 215.724 0.001 SV(mL)41.28±5.27ab 54.11±3.95b 67.28±5.38 477.637 0.001 CO(L/min)3.12±0.52ab 4.92±0.95b 7.12±1.18 322.503 0.001

2.3 慢性腎臟病患者鈣磷代謝、NT-proBNP、Cys-C 水平與心力衰竭的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HR 與P、Ca、PTH、NT-proBNP、Cys-C均呈正相關(guān)(P<0.05)；LVEF、SV、CO 與P、Ca、PTH、NT-proBNP、Cys-C均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 慢性腎臟病患者鈣磷代謝、NT-proBNP、Cys-C 水平與心力衰竭的相關(guān)性Table 3 Correlation of calcium and phosphorus metabolism,NT-proBNP, Cys-C levels and heart failure in patients with chronic kidney disease

3 討論

腎臟組織是機(jī)體中最重要的礦物質(zhì)調(diào)節(jié)器官，隨著人口老齡化進(jìn)程加快，CKD 患者也越來(lái)越多，具有較高的病死率[6]。腎臟、心臟為人體共同保障體內(nèi)血液、氧氣供應(yīng)的組織器官，二者間協(xié)同共進(jìn)，相互影響，若一方受影響則會(huì)累及另一方受累[7]。

資料表明，CKD 患者普遍存在腎功能異常現(xiàn)象，而腎功能異常直接影響人體心血管系統(tǒng)，其中心力衰竭是誘導(dǎo)CKD患者死亡的主要因素[8]。據(jù)悉，當(dāng)腎功能出現(xiàn)異常后會(huì)導(dǎo)致患者的腎小管重吸收功能出現(xiàn)障礙，最終出現(xiàn)高磷、高甲狀旁腺素血癥，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生，危及患者的生命安全[9]。鈣磷代謝異常是鈣磷代謝紊亂的基礎(chǔ)，與心血管疾病關(guān)系密切，被認(rèn)為是誘導(dǎo)CKD 患者心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PTH為慢性腎功能衰竭的毒素介質(zhì)，當(dāng)PTH水平表達(dá)出現(xiàn)異常時(shí)會(huì)誘導(dǎo)體內(nèi)的纖維細(xì)胞被激活，若其水平持續(xù)升高則可能誘導(dǎo)鈣磷在心肌沉積，導(dǎo)致心肌、心臟瓣膜出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象，進(jìn)而誘導(dǎo)CKD 患者心血管系統(tǒng)發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化[10-11]。本研究顯示，觀察組1 患者的鈣磷代謝指標(biāo)(P、Ca、PTH)均高于觀察組2 和對(duì)照組，提示CKD 合并心力衰竭患者的鈣磷代謝指標(biāo)異常最為明顯。

研究發(fā)現(xiàn)，輕度心力衰竭的臨床癥狀并不明顯，因此在臨床診斷中易被漏診，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)期，因此CKD 患者因心力衰竭死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。NT-proBNP被認(rèn)為是診斷腎臟疾病、心臟疾病的重要標(biāo)志物，NT-proBNP 為鈉尿肽家族的成員之一，由心肌細(xì)胞合成并釋放，將其用于診斷心衰具有較高的敏感性，對(duì)心血管事件的發(fā)生也具有預(yù)測(cè)性[13]。此外，NT-proBNP的代謝主要經(jīng)腎臟，若腎小球過(guò)濾功能降低，NT-proBNP 的清除率也隨之降低[14]。血清Cys-C是判斷腎小球過(guò)濾功能的指標(biāo)之一，尤其是在CKD患者中其水平普遍升高，近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，Cys-C、同型半胱氨酸參與了動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死等心血管疾病的病理改變過(guò)程，其水平變化直接影響病情嚴(yán)重程度[15-16]。本結(jié)果顯示，觀察組1 患者的鈣磷代謝、NT-proBNP、Cys-C 水平明顯高于觀察組2 和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示鈣磷代謝、NT-proBNP、Cys-C 水平在CKD 合并心力衰竭患者中均異常升高，密切監(jiān)測(cè)其水平變化有助于準(zhǔn)確掌握患者病情進(jìn)展情況。此外，本次研究還分析了三組受試者心功能相關(guān)指標(biāo)變化，以準(zhǔn)確評(píng)估患者心功能衰竭情況。結(jié)果顯示觀察組1 患者的HR 明顯高于觀察組2 和對(duì)照組，而觀察組1 的LVEF、SV、CO 水平低于觀察組2 和對(duì)照組。通過(guò)分析鈣磷代謝、NT-proBNP、Cys-C與心力衰竭的關(guān)系可以看出，HR與P、Ca、PTH、NT-proBNP、Cys-C 均呈正相關(guān)(P<0.05)；LVEF、SV、CO 與P、Ca、PTH、NT-proBNP、Cys-C 均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示CKD患者鈣磷代謝、NT-proBNP、Cys-C水平異常與患者心力衰竭密切相關(guān)。

綜上所述，CKD 患者鈣磷代謝異常及NT-proBNP、Cys-C 水平均明顯升高，且與患者心力衰竭明顯相關(guān)。監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)變化能全面預(yù)測(cè)CKD 患者心力衰竭發(fā)生情況，達(dá)到早期干預(yù)的目的，對(duì)提高CKD 患者的生存質(zhì)量和生命周期具有積極作用。