施慧玲，劉穎，周潔

?？谑袐D幼保健院兒?？疲Ｄ??？?571100

孤獨(dú)癥譜系障礙是一組以社會(huì)交往障礙、重復(fù)刻板行為及狹隘興趣為主要表現(xiàn)的先天性神經(jīng)障礙疾病[1]，發(fā)病機(jī)制不明，致殘率高?，F(xiàn)階段缺乏針對(duì)孤獨(dú)癥兒童治療的藥物，目前康復(fù)訓(xùn)練仍是最主要的干預(yù)措施。據(jù)研究結(jié)果顯示，早期過(guò)多的屏幕暴露會(huì)減少兒童的溝通機(jī)會(huì)，阻礙社交技能的鍛煉，從而降低兒童的交流能力，增加自閉癥行為的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

屏幕暴露指過(guò)多接觸手機(jī)、電腦、電視、ipad 等電子產(chǎn)品。隨著社會(huì)發(fā)展，電子產(chǎn)品融入到人們的生活，并逐漸呈低齡化，電子屏幕在兒童的生活中變得越來(lái)越重要。不恰當(dāng)?shù)厥褂秒娮悠聊粫?huì)對(duì)兒童的身心健康造成影響，早期屏幕暴露會(huì)引起兒童語(yǔ)言遲緩、注意力短暫、活動(dòng)過(guò)度[3]等情緒行為問(wèn)題，此外還會(huì)引起近視、頭痛、睡眠障礙、肥胖等多種健康問(wèn)題[4-5]。干預(yù)屏幕暴露時(shí)間能有效提高兒童的認(rèn)知及情緒調(diào)控能力，減輕孤獨(dú)癥兒童社交障礙[6]。本研究擬調(diào)查孤獨(dú)癥兒童的屏幕暴露情況，研究屏幕暴露對(duì)訓(xùn)練療效及情緒行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取?？谑袐D幼保健院兒童發(fā)育行為門診2020—2022 年期間連續(xù)接受6 個(gè)月結(jié)構(gòu)化治療的120例3~6歲孤獨(dú)癥兒童為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-5)中所制定的孤獨(dú)癥譜系障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)具備完整的病歷資料；(3)患兒監(jiān)護(hù)人知曉本次研究目的和內(nèi)容，并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他神經(jīng)障礙發(fā)育性疾病者；(2)有腦器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重的軀體疾病史者。根據(jù)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南及我國(guó)《學(xué)齡前兒童3~6 歲運(yùn)動(dòng)指南》，將屏幕時(shí)間>1 h 界定為屏幕暴露[7-8]。采用回顧式研究方法，根據(jù)兒童近6 個(gè)月訓(xùn)練期間的屏幕暴露水平進(jìn)行分組，屏幕暴露時(shí)間>1 h/d 為屏幕暴露組(n=68)，屏幕暴露時(shí)間≤1 h/d 為非屏幕暴露組(n=52)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 康復(fù)治療方法 采用結(jié)構(gòu)化教學(xué)及應(yīng)用行為分析療法對(duì)確診孤獨(dú)癥的患兒制定個(gè)別化訓(xùn)練計(jì)劃，安排康復(fù)治療，每日訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)為3 h，每周持續(xù)治療5 d。每日訓(xùn)練內(nèi)容包括：一對(duì)一語(yǔ)言認(rèn)識(shí)訓(xùn)練30 min，社交游戲小組訓(xùn)練1.5 h，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練1 h。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料調(diào)查表 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自主設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，其內(nèi)容包括學(xué)齡前兒童年齡、性別、家庭狀況、父母電子產(chǎn)品使用情況、兒童平均每天使用電子屏幕的時(shí)間(包括手機(jī)、電視、電腦、ipad、游戲機(jī)等，排除因?qū)W習(xí)而花費(fèi)在屏幕上的時(shí)間)及習(xí)慣。

1.3.2 療效評(píng)估 使用自閉癥兒童心理教育評(píng)核(第三版) (PEP-3)評(píng)估孤獨(dú)癥兒童發(fā)育技能水平，協(xié)助判斷癥狀嚴(yán)重程度。PEP-3 是根據(jù)美國(guó)北卡羅來(lái)納州大學(xué)Division TEACCH 出版的PEP-3 量表翻譯的評(píng)估量表，Cronbach'α系數(shù)為0.84[9-10]，是用于孤獨(dú)癥兒童干預(yù)療效的評(píng)估工具。PEP-3 發(fā)展能力副測(cè)驗(yàn)包括認(rèn)知、語(yǔ)言表達(dá)、語(yǔ)言理解、小肌肉、大肌肉、模仿6 個(gè)維度；兒童照顧者報(bào)告副測(cè)驗(yàn)包括個(gè)人自理、適應(yīng)行為等維度，使用8 個(gè)維度的發(fā)育百分等級(jí)反映兒童的能力及病情嚴(yán)重程度以評(píng)價(jià)干預(yù)療效，百分等級(jí)越高，說(shuō)明孤獨(dú)癥兒童能力越好，病情越輕，療效越好。

1.3.3 情緒行為評(píng)估 長(zhǎng)處和困難問(wèn)卷(SDQ)(父母版)廣泛用于評(píng)估兒童情緒行為表現(xiàn)[11]，問(wèn)卷共包含25個(gè)條目及5項(xiàng)附加條目，采用3級(jí)評(píng)分法(0分=不符合，1 分=有點(diǎn)符合，2 分=完全符合)，由家長(zhǎng)根據(jù)孩子過(guò)去6 個(gè)月的行為來(lái)回答。行為維度包括情緒癥狀、品行問(wèn)題、多動(dòng)、同伴交往問(wèn)題及親社會(huì)行為，前4 個(gè)分量表的總分記作困難總分，影響因子由5 項(xiàng)附加項(xiàng)目的總和產(chǎn)生。困難總分或某行為因子異常，則判斷該名兒童可能存在情緒和行為問(wèn)題。各因子異常判斷界限值為：困難總分≥17 分，情緒癥狀≥5 分，品行問(wèn)題≥4 分，多動(dòng)≥7 分，同伴交往問(wèn)題≥4 分，親社會(huì)行為≤4 分，影響因子≥2 分。問(wèn)卷Cronbach'α系數(shù)為0.737[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布和方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，差異顯著性水平為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孤獨(dú)癥兒童基本信息 120 例孤獨(dú)癥兒童中男性100 例(83.33%)，女性20 例(16.67%)；平均年齡(4.43±0.99)歲，其中3 歲23 例(19.17%)、4 歲44 例(36.67%)、5歲32例(26.67%)、6歲21例(17.50%)。

2.2 孤獨(dú)癥兒童屏幕暴露情況 68 例屏幕暴露兒童中3歲13例(56.52%)、4歲24例(54.55%)、5歲21例(65.63%)、6 歲10 例(47.62%)，年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.83，P=0.61>0.05)；男童組58 例(58%)，女童組10例(50%)，性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.51，P=0.51>0.05)。

2.3 孤獨(dú)癥兒童屏幕使用習(xí)慣 62 例(51.67%)孤獨(dú)癥兒童最先接觸的電子產(chǎn)品是電視。使用最多的電子產(chǎn)品前三位分別是手機(jī)50例(41.67%)、電視37例(30.83%)、平板電腦28例(23.33%)；電子產(chǎn)品主要功能分別為：看動(dòng)畫(huà)片61 例(50.83%)、看短視頻22 例(18.33%)、玩 游 戲20 例(16.67%)、聽(tīng) 音 樂(lè)17 例(14.17%)；使用電子產(chǎn)品的主要原因分別為：家長(zhǎng)忙家務(wù)48 例(40%)、家長(zhǎng)忙工作36 例(30%)、哄孩子吃飯32例(26.27%)、孩子哭鬧19例(15.83%)；46例(38.33%)家長(zhǎng)表示有時(shí)或經(jīng)常會(huì)邊使用電子設(shè)備邊陪伴孩子，35例(29.17%)兒童有時(shí)或經(jīng)常睡前使用電子產(chǎn)品。

2.4 屏幕暴露對(duì)孤獨(dú)癥患兒訓(xùn)練療效的影響 屏幕暴露組及非屏幕暴露組兒童干預(yù)前PEP-3 量表中的各項(xiàng)維度發(fā)育百分比級(jí)數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。干預(yù)6 個(gè)月后，屏幕暴露組兒童PEP-3量表中的8個(gè)維度發(fā)育百分比級(jí)數(shù)明顯低于非暴露組兒童，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組孤獨(dú)癥兒童干預(yù)前的PEP-3 量表各項(xiàng)維度發(fā)育百分比級(jí)數(shù)比較(±s)Table 1 Comparison on the developmental percentages of 8 dimensions of PEP-3 Scale between the two groups before intervention(±s)

表1 兩組孤獨(dú)癥兒童干預(yù)前的PEP-3 量表各項(xiàng)維度發(fā)育百分比級(jí)數(shù)比較(±s)Table 1 Comparison on the developmental percentages of 8 dimensions of PEP-3 Scale between the two groups before intervention(±s)

訓(xùn)練前各因子百分等級(jí)(%)t值P值認(rèn)知語(yǔ)言表達(dá)語(yǔ)言理解小肌肉大肌肉模仿個(gè)人自理適應(yīng)行為31.52±7.94 27.74±7.83 31.53±8.47 41.51±11.83 57.45±13.65 40.87±10.64 44.17±10.62 41.17±13.23 31.63±9.91 27.90±7.64 30.68±9.35 40.33±9.78 55.43±10.03 40.53±11.08 43.18±9.32 40.68±10.69 0.49 0.30 0.85 0.52 2.83 0.02 0.51 1.03 0.485 0.587 0.358 0.474 0.095 0.886 0.475 0.312非屏幕暴露組(n=52)屏幕暴露組(n=68)

表2 兩組孤獨(dú)癥兒童干預(yù)后的PEP-3 量表各項(xiàng)維度發(fā)育百分比級(jí)數(shù)比較(±s)Table 2 Comparison on the developmental percentages of 8 dimensions of PEP-3 Scale between the two groups after intervention(±s)

表2 兩組孤獨(dú)癥兒童干預(yù)后的PEP-3 量表各項(xiàng)維度發(fā)育百分比級(jí)數(shù)比較(±s)Table 2 Comparison on the developmental percentages of 8 dimensions of PEP-3 Scale between the two groups after intervention(±s)

訓(xùn)練后各因子百分等級(jí)(%)t值P值認(rèn)知語(yǔ)言表達(dá)語(yǔ)言理解小肌肉大肌肉模仿個(gè)人自理適應(yīng)行為非屏幕暴露組(n=52)63.60±15.59 60.60±16.79 64.58±16.24 73.12±16.76 76.38±18.55 69.31±18.94 67.19±16.81 62.04±16.84屏幕暴露組(n=68)40.97±9.16 42.81±8.98 45.64±10.82 53.39±10.53 59.56±9.53 51.86±13.72 55.72±7.61 54.06±8.56 84.70 57.90 51.74 50.36 37.43 36.89 21.22 12.26 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.5 屏幕暴露對(duì)孤獨(dú)癥兒童情緒行為的影響 屏幕暴露組兒童干預(yù)后的情緒癥狀、品行問(wèn)題、多動(dòng)、同伴交往問(wèn)題、親社會(huì)行為、困難總分、影響因子等7 個(gè)維度的異常檢出率明顯高于非暴露組兒童，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組孤獨(dú)癥兒童干預(yù)后的SDQ 各維度因子異常檢出率比較[例(%)]Table 3 Comparison on the abnormal detection rates of 7 dimensions of the SDQ Scale between the two groups after intervention[n(%)]

3 討論

3.1 孤獨(dú)癥兒童屏幕暴露情況 本研究中孤獨(dú)癥兒童屏幕暴露占比56.67%，高于王安運(yùn)等[13]對(duì)于孤獨(dú)癥兒童的研究，也高于馬穎等[14]、汪小燕等[15]對(duì)正常3~6 歲兒童的研究。在屏幕使用習(xí)慣方面，孤獨(dú)癥兒童使用最多的電子產(chǎn)品是手機(jī)、電視機(jī)和平板電腦，主要用于看動(dòng)畫(huà)片、看視頻及玩游戲，原因主要為家長(zhǎng)忙家務(wù)、忙工作、孩子飲食行為不良等，接近一半的家長(zhǎng)會(huì)邊使用電子設(shè)備邊陪伴孩子，兒童睡前使用電子產(chǎn)品的現(xiàn)象較多。以上現(xiàn)象與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、科技水平提高有關(guān)。隨著生活節(jié)奏加快，家長(zhǎng)陪伴兒童的時(shí)間不足，相當(dāng)部分家長(zhǎng)對(duì)屏幕暴露的危害認(rèn)識(shí)不足，加之孤獨(dú)癥兒童存在較多的情緒行為問(wèn)題，家長(zhǎng)面臨的養(yǎng)育困難較大，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)厥褂秒娮赢a(chǎn)品作為安撫物和正強(qiáng)化物，引起屏幕暴露時(shí)間增多。

3.2 屏幕暴露對(duì)孤獨(dú)癥兒童訓(xùn)練療效的影響 采用相同方法干預(yù)6個(gè)月后，屏幕暴露組兒童的認(rèn)知、語(yǔ)言表達(dá)、語(yǔ)言理解、小肌肉、大肌肉、模仿、生活自理、適應(yīng)行為8個(gè)維度的發(fā)育百分比級(jí)數(shù)均低于非屏幕暴露組兒童。據(jù)研究，過(guò)量的屏幕暴露會(huì)導(dǎo)致兒童出現(xiàn)多種不良行為習(xí)慣和健康問(wèn)題，為兒童后期、青少年甚至成年期的身心健康埋下隱患[16]。孤獨(dú)癥兒童本身存在交流困難，導(dǎo)致比正常兒童的屏幕暴露風(fēng)險(xiǎn)更高[17]，過(guò)多的視屏?xí)r間使親子交流時(shí)間不足，從而使社交互動(dòng)進(jìn)一步減少，導(dǎo)致兒童的自閉癥狀加重，對(duì)康復(fù)療效會(huì)產(chǎn)生一定影響。孤獨(dú)癥兒童與正常兒童相比更有必要遠(yuǎn)離電子產(chǎn)品，增加室外活動(dòng)及社交互動(dòng)時(shí)間。

3.3 孤獨(dú)癥兒童屏幕暴露對(duì)情緒行為表現(xiàn)的影響 本次調(diào)查顯示屏幕暴露組孤獨(dú)癥兒童長(zhǎng)處與困難問(wèn)卷的困難總分、親社會(huì)行為、同伴交往問(wèn)題、影響因子等各個(gè)情緒行為維度的異常率均高于非暴露組。情緒行為調(diào)節(jié)困難可以預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期心理健康問(wèn)題[18]，3~6歲時(shí)兒童情緒、品行、同伴交往等受到遺傳、環(huán)境等諸多因素的影響，發(fā)育尚未穩(wěn)定，處于發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，這個(gè)時(shí)期屏幕暴露過(guò)多會(huì)進(jìn)一步減少親社會(huì)行為，使孤獨(dú)癥兒童的同伴交往動(dòng)機(jī)減低，導(dǎo)致難以向同齡兒童觀察學(xué)習(xí)情緒管理，使情緒調(diào)節(jié)能力發(fā)育延遲[19]。

綜上所述，孤獨(dú)癥兒童屏幕暴露現(xiàn)象較突出。過(guò)度的屏幕暴露不僅會(huì)降低患兒訓(xùn)練療效，還會(huì)對(duì)情緒行為發(fā)展造成一定影響。家長(zhǎng)需要對(duì)孤獨(dú)癥兒童積極關(guān)注，增加親子互動(dòng)，養(yǎng)成合理的屏幕使用習(xí)慣，才能提供良好的教育環(huán)境，促進(jìn)情緒與行為健康發(fā)展，提高訓(xùn)練效果[20]。