耿娟，周曉娟，周丹丹

西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710061

分娩是一種正常的生理過程，但分娩疼痛會使得產(chǎn)婦產(chǎn)生痛苦、煩躁、焦慮等不良情緒，對產(chǎn)婦本人及新生兒均有不良影響。近年來，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，無痛分娩被越來越多的產(chǎn)婦所接受，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)被普遍地運用到臨床醫(yī)學(xué)中，而硬膜外鎮(zhèn)痛是臨床中較為常見的一種鎮(zhèn)痛方式[1-2]。但有研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常會引起發(fā)熱癥狀的發(fā)生，對產(chǎn)婦及胎兒有不利影響[3-4]。地塞米松是由人工合成的一種糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抗過敏和鎮(zhèn)痛作用，能抑制組胺及其他毒性物質(zhì)的形成和釋放。分娩鎮(zhèn)痛是導(dǎo)致孕婦產(chǎn)時非感染性發(fā)熱的重要因素，椎管內(nèi)推注小劑量地塞米松可有效減少分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦發(fā)熱的發(fā)生。本研究主要探討地塞米松在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)產(chǎn)時發(fā)熱中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年8 月西北婦女兒童醫(yī)院接診的200 例產(chǎn)婦作為研究對象。納入標(biāo)準：(l)足月初產(chǎn)婦；(2)單胎初產(chǎn)婦；(3)麻醉級別在ASAⅠ~Ⅱ級。排除標(biāo)準：(1)有麻醉相關(guān)禁忌癥者；(2)無法進行陰道分娩者；(3)有其他產(chǎn)科并發(fā)癥者；(4)不愿謹遵醫(yī)囑，不密切配合者。對照組產(chǎn)婦年齡20~35 歲，平均(26.3±4.3)歲；孕周37~41 周，平均(39.5±2.1)周；平均體質(zhì)量(62.5±6.7)kg。研究組產(chǎn)婦年齡21~36 歲，平均(25.9±4.2)歲；孕周36~41 周，平均(38.7±2.8)周；平均體質(zhì)量(61.9±6.8)kg。按隨機數(shù)表法將產(chǎn)婦分為研究組和對照組各100 例，兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、體質(zhì)量方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，產(chǎn)婦本人及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均進行硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛術(shù)。具體方法：在產(chǎn)婦宮口開至2~3 cm 時，于產(chǎn)婦腰椎L2~3或L3~4間隙進行穿刺處理，后將硬膜外導(dǎo)管安置在穿刺部位并做固定。研究組產(chǎn)婦給予硬膜外首劑和地塞米松，通過導(dǎo)管在硬膜外腔導(dǎo)入0.1%的羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173193)和0.5 μg/mL的舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054171)10 mL(硬膜外首劑)，地塞米松(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20033553)(用5 mL生理鹽水稀釋)5 mg。對照組產(chǎn)婦給予硬膜外首劑和同劑量生理鹽水，硬膜外首劑同對照組，同時給予5 mL 生理鹽水。接入PCA 機械鎮(zhèn)痛泵，基礎(chǔ)注藥速率為8 mL/h，每組劑量為6 mL，時間設(shè)置為15 min。按照宮口擴張情況，實時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥量，直至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 (1)體溫：兩組產(chǎn)婦分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1 h、3 h、5 h、胎兒娩出時、分娩2 h后應(yīng)用電子體溫計(愛奧樂醫(yī)療器械(深圳)有限公司)進行測量體溫。(2)炎癥因子：兩組產(chǎn)婦分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后3 h、分娩后5 h空腹抽取靜脈血3 mL，應(yīng)用離心機以轉(zhuǎn)速為3 000 r/min 離心，提取上層清夜血清保存待測，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，試劑盒由上海科澄維生物科技有限公司提供。(3)疼痛程度：記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程視覺模擬(VAS)評分[5]。采用VAS 評分法評估產(chǎn)婦在不同時間點的疼痛程度，總分為10分，分數(shù)越高，則表明疼痛程度越重。(4)新生兒健康情況：采用Apgar 評分法[6]評估兩組新生兒的健康情況，總分為10分，分數(shù)越高，則表明新生兒越健康。(5)不良反應(yīng)：記錄兩組產(chǎn)婦分娩期間不良反應(yīng)發(fā)生情況和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況，不良反應(yīng)包括發(fā)熱、惡心、寒戰(zhàn)和腰痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的體溫變化比較 鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1 h，兩組產(chǎn)婦的體溫比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而鎮(zhèn)痛后3 h、鎮(zhèn)痛后5 h、胎兒娩出時、分娩2 h后，研究組產(chǎn)婦的體溫明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的體溫變化比較(±s，℃)Table 1 Comparison of temperature changes between the two groups of delivery women(±s,℃)

表1 兩組產(chǎn)婦的體溫變化比較(±s，℃)Table 1 Comparison of temperature changes between the two groups of delivery women(±s,℃)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)100 100鎮(zhèn)痛前36.3±0.4 36.4±0.5 1.561 0.119鎮(zhèn)痛后1 h 36.5±0.4 36.7±0.7 2.480 0.013鎮(zhèn)痛后3 h 36.9±0.6 37.5±0.7 6.507 0.001鎮(zhèn)痛后5 h 37.0±0.5 37.7±0.8 8.137 0.001胎兒娩出時37.1±0.6 37.8±0.9 6.471 0.001分娩2 h后36.5±0.5 37.4±0.7 10.462 0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后的炎癥因子水平比較 鎮(zhèn)痛前，兩組產(chǎn)婦的IL-6、IL-10、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而鎮(zhèn)痛后3 h，兩組產(chǎn)婦的IL-6、IL-10、TNF-α水平均明顯下降，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但分娩5 h后，兩組產(chǎn)婦的IL-6、IL-10、TNF-α水平均恢復(fù)正常，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后的炎癥因子水平比較(±s，pg/mL)Table 2 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of delivery women before and after analgesia(±s,pg/mL)

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后的炎癥因子水平比較(±s，pg/mL)Table 2 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of delivery women before and after analgesia(±s,pg/mL)

注：與本組鎮(zhèn)痛前比較，aP<0.05。Note:Compared with that before analgesia,aP<0.05.

組別例數(shù)鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后3 h 分娩5 h后研究組對照組t值P值100 100 IL-6 39.2±5.9 38.9±5.7 0.365 0.715 IL-10 32.6±5.3 33.1±5.4 0.661 0.509 TNF-α 1.21±0.47 1.18±0.52 0.428 0.669 IL-6 16.2±3.2a 21.7±3.6a 11.418 0.001 IL-10 14.4±3.1a 17.7±3.3a 7.288 0.001 TNF-α 0.51±0.21a 0.81±0.30a 8.192 0.001 IL-6 14.3±2.1a 14.5±2.3a 0.642 0.521 IL-10 13.6±2.3a 13.7±2.5a 0.294 0.768 TNF-α 0.36±0.12a 0.39±0.16a 1.500 0.135

2.3 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程的VAS 評分比較 研究組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程的VAS評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of delivery women in different stages of labor(±s,points)

表3 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程的VAS評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of delivery women in different stages of labor(±s,points)

例數(shù)100 100組別研究組對照組第一產(chǎn)程1.87±0.75 4.12±1.43第二產(chǎn)程3.77±0.83 5.98±1.62 t值P值13.934 0.001 12.141 0.001

2.4 兩組新生兒的Apgar 評分比較 兩組新生兒分娩1 min、5 min 時的Apgar 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒的Apgar評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of Apgar scores between the two groups of newborns(±s,points)

表4 兩組新生兒的Apgar評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of Apgar scores between the two groups of newborns(±s,points)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)100 100分娩1 min 8.63±1.54 8.68±1.59 0.226 0.821分娩5 min 9.83±1.74 9.85±1.76 0.080 0.935

2.5 兩組產(chǎn)婦分娩后不良反應(yīng)及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況比較 研究組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率為1.00%(1/100)，明顯低于對照組的8.00%(8/100)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.701，P<0.05)。研究組產(chǎn)婦分娩后的不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.00%，明顯低于對照組的15.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.793，P=0.001<0.05)，見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩后的不良反應(yīng)比較(例)Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups of postpartum women(n)

3 討論

臨床研究表明，產(chǎn)婦在分娩時會產(chǎn)生一種生理性疼痛，通常被稱為分娩疼痛，持續(xù)性疼痛會使產(chǎn)婦產(chǎn)生煩躁、焦慮、痛苦的不良情緒，對產(chǎn)婦和胎兒均具有不良影響。因此，在醫(yī)學(xué)上，分娩鎮(zhèn)痛越來越受到廣泛關(guān)注[7]。臨床上常會采取非藥物性或藥物性鎮(zhèn)痛方式減輕產(chǎn)婦的疼痛感。其中，非藥物性鎮(zhèn)痛主要有熱敷、按摩、調(diào)整呼吸、自由體位分娩等，藥物性鎮(zhèn)痛主要有藥物吸入止痛法、阿片類鎮(zhèn)痛藥、會陰神經(jīng)阻滯、硬膜外神經(jīng)阻滯等，而藥物性鎮(zhèn)痛方式在臨床中更為常見[8]。

目前，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是臨床上應(yīng)用最為廣泛有效的鎮(zhèn)痛方式，具有麻醉效果強、并發(fā)癥發(fā)生率低、對產(chǎn)程影響小等優(yōu)點。羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼是其常用的鎮(zhèn)痛藥物，羅哌卡因是一種新型局部麻醉藥，具有藥效長、毒性低等特點，舒芬太尼屬于μ阿片受體阻滯劑，可與血漿蛋白高效結(jié)合，從而達到鎮(zhèn)痛效果[9-10]。但有研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常會使產(chǎn)婦體溫升高，在醫(yī)學(xué)中被稱為硬膜外相關(guān)產(chǎn)婦發(fā)熱癥，其發(fā)生率有20%左右，對產(chǎn)婦本人及新生兒有不良影響，增加了新生兒患腦癱、癲癇等疾病的風(fēng)險。目前，其發(fā)病機制尚不明確，可能與產(chǎn)婦體溫調(diào)節(jié)功能異常、局麻藥物作用、炎癥反應(yīng)等有關(guān)，但對于產(chǎn)婦產(chǎn)時的體溫控制目前暫無有效的治療手段，因此找到一種有效的防治策略具有重要意義[11-12]。資料顯示，地塞米松是一種由人工合成的糖皮質(zhì)激素類藥物，具有鎮(zhèn)痛、消炎、抗過敏等作用，并能抑制組胺及其他毒性物質(zhì)的形成和釋放。本次研究結(jié)果表明，給予地塞米松聯(lián)合羅哌卡因及舒芬太尼的產(chǎn)婦，其鎮(zhèn)痛后3 h、鎮(zhèn)痛后5 h、胎兒娩出時、分娩2 h后的體溫均明顯低于給予生理鹽水聯(lián)合羅哌卡因及舒芬太尼的產(chǎn)婦，鎮(zhèn)痛后3 h 的IL-6、IL-10、TNF-α炎癥因子水平明顯低于給予生理鹽水聯(lián)合羅哌卡因及舒芬太尼的產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程VAS評分也明顯低于給予生理鹽水聯(lián)合羅哌卡因及舒芬太尼的產(chǎn)婦，且兩組新生兒分娩1 min、5 min時Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。給予地塞米松聯(lián)合羅哌卡因及舒芬太尼產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.00%，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為1.00%，均明顯低于給予生理鹽水聯(lián)合羅哌卡因及舒芬太尼產(chǎn)婦的15.00%和8.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)分析，地塞米松可有效延長和強化外周神經(jīng)阻滯功能，有利于維持人體細胞膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，使得末梢神經(jīng)疼痛閾值明顯增強，從而更好地起到鎮(zhèn)痛降溫作用。在羅哌卡因的基礎(chǔ)上加用地塞米松，可使誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的通道被抑制，炎癥因子分泌減少，從而減輕鎮(zhèn)痛后發(fā)熱癥狀的發(fā)生。軸漿運動有利于改善患者切口滲出水腫，析出致痛生化物質(zhì)，抑制止痛物質(zhì)釋放，從而阻斷疼痛刺激傳入大腦神經(jīng)，減弱傳導(dǎo)過程[13-15]。本次研究的不足之處在于所選取的樣本含量較少，今后將通過擴大樣本含量以進一步探究其應(yīng)用效果。

綜上所述，地塞米松在產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果顯著，其可有效降低產(chǎn)婦發(fā)熱率和炎癥反應(yīng)，減輕分娩過程的疼痛感，有利于降低產(chǎn)婦分娩中不良反應(yīng)發(fā)生率和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，且不會增加新生兒風(fēng)險，安全性高，具有臨床應(yīng)用價值。