曹兵生 張更臣 傅莉媛 王金山

髖關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中僅次于脊柱結(jié)核,由于我國屬于結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家,髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者數(shù)量較多。髖關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié),延遲診斷和延誤治療會造成關(guān)節(jié)功能障礙,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于細(xì)菌學(xué)診斷陽性率不高且組織學(xué)診斷標(biāo)本不易獲得,目前髖關(guān)節(jié)結(jié)核的術(shù)前診斷仍主要依據(jù)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)[1]。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢已廣泛應(yīng)用于人體器官及組織病變的活檢診斷,具有簡單、微創(chuàng)、診斷效率高等優(yōu)勢[2-3]。目前,對超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)結(jié)核活檢診斷的研究較少,筆者對2012年12月至2022年12月在解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心收治的45例確診的髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的超聲檢查資料及超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)結(jié)核穿刺活檢結(jié)果進(jìn)行總結(jié),旨在探討超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)結(jié)核穿刺活檢的價(jià)值。

對象和方法

一、研究對象

收集2012年12月至2022年12月因髖關(guān)節(jié)病變住院,在我院超聲科進(jìn)行超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)穿刺活檢診斷的45例患者。其中,男25例,女20例;年齡范圍6～84歲,中位年齡48.0(26.5,60.5)歲。均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變,右側(cè)24例,左側(cè)21例。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲圖像及穿刺記錄完整;(2)病歷可查閱;(3)確診為髖關(guān)節(jié)結(jié)核。符合下列條件之一可確診為髖關(guān)節(jié)結(jié)核:①活檢標(biāo)本(穿刺或關(guān)節(jié)鏡)或手術(shù)標(biāo)本抗酸桿菌染色陽性或HE染色光鏡下顯示肉芽腫病變及干酪樣壞死;②活檢標(biāo)本(穿刺或關(guān)節(jié)鏡)顯示滑膜慢性炎癥,但臨床癥狀、結(jié)核相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查支持結(jié)核診斷,并且抗結(jié)核治療有效。

二、儀器與方法

1. 超聲檢查:儀器使用日本阿洛卡公司Aloka α10及荷蘭Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀。Aloka α10使用UST-9133微凸探頭,探頭頻率3～5 MHz;Philips IE33使用C5-1探頭,探頭頻率3～5 MHz。造影劑采用SonoVue(意大利Bracco公司)。患者取仰臥位,患側(cè)髖關(guān)節(jié)盡量置于伸展外旋位。探頭置于股骨頸前處,通過縱橫斷面掃查,觀察股骨頭形態(tài)及表面是否光滑,髖臼關(guān)節(jié)間隙是否清晰,關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍組織及周圍組織血流情況。

2. 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢:穿刺針為18G日本TSK切割式活檢針。取材長度15～22 mm。根據(jù)超聲表現(xiàn),選擇取材部位。對于超聲顯示股骨頭及髖臼關(guān)節(jié)面完整,僅關(guān)節(jié)間隙模糊或滑膜增厚者,一般沿關(guān)節(jié)間隙與股骨頭呈切線方位進(jìn)針取材。對關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞,超聲顯示關(guān)節(jié)面不光滑及滑膜增厚者,進(jìn)針方向?yàn)楫惓；芈晠^(qū)相交切,切割針槽面與病變區(qū)相對。對股骨頭已失去正常形態(tài)或關(guān)節(jié)囊明顯增厚或關(guān)節(jié)周圍形成軟組織腫塊者,選取實(shí)性組織及彩色多普勒超聲診斷儀顯示有血流信號的區(qū)域穿刺,后期部分患者選擇超聲造影,在血供豐富的區(qū)域取材。一般取材3針,取材不滿意時(shí)可加至4～7針。取材標(biāo)本以10%福爾馬林固定后送病理檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料呈偏態(tài)分布時(shí)以“M(Q1,Q3)”描述;計(jì)數(shù)資料以“例數(shù)”和“百分率(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、髖關(guān)節(jié)結(jié)核的超聲表現(xiàn)

正常髖關(guān)節(jié)超聲顯示股骨頭關(guān)節(jié)面光滑,關(guān)節(jié)間隙清晰,關(guān)節(jié)周圍組織紋理自然,回聲正常(圖1)。根據(jù)髖關(guān)節(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)的異常程度,本研究嘗試將髖關(guān)節(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)分為3種類型。Ⅰ型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊,關(guān)節(jié)間隙不清晰,滑膜增厚或關(guān)節(jié)腔積液(圖2),共10例;Ⅱ型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)表面不光滑,出現(xiàn)顆粒狀強(qiáng)回聲,股骨頭關(guān)節(jié)面可成“蟲蝕樣”改變(圖3),共22例;Ⅲ型表現(xiàn)為股骨頭形態(tài)失常,呈混雜回聲團(tuán)塊,關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)間隙消失,滑膜及關(guān)節(jié)囊與周圍組織界限不清晰(圖4),共13例。

圖1 患者,男性,44歲。正常髖關(guān)節(jié)股骨頭縱切圖?！竟晒穷^關(guān)節(jié)面,示髖臼前緣,*示滑膜及關(guān)節(jié)腔,Ⅰ示髂腰肌 圖2 患者,女性,32歲。Ⅰ型髖關(guān)節(jié)結(jié)核超聲圖?！竟晒穷^關(guān)節(jié)面;+示滑膜增厚,×示少量積液 圖3 患者,男性,55歲。Ⅱ型髖關(guān)節(jié)結(jié)核超聲圖?！竟晒穷^關(guān)節(jié)面凸凹不平;*示滑膜及關(guān)節(jié)囊顯著增厚 圖4 患者,男性,61歲。Ⅲ型髖關(guān)節(jié)結(jié)核超聲圖?！竟晒穷^破壞,股骨頭正常圓弧形反射消失,局部形成混雜回聲腫塊

二、髖關(guān)節(jié)結(jié)核穿刺活檢情況

45例患者中,44例首次穿刺獲得病變組織,取材成功率為97.8%。1例取材為骨骼肌及纖維組織,第二次穿刺病理報(bào)告為滑膜慢性炎癥。30例穿刺病理提示干酪樣壞死及肉芽腫病變,確診為髖關(guān)節(jié)結(jié)核,占66.7%(30/45),其中4例抗酸桿菌染色陽性。15例未確診患者中,行關(guān)節(jié)鏡活檢確診5例,手術(shù)病理確診2例,其余8例依據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像表現(xiàn)隨訪獲得診斷。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)不同,其穿刺病理確診率不同。各型超聲表現(xiàn)中,Ⅰ型10例,穿刺確診率為30.0%(3/10);Ⅱ型22例,穿刺確診率為72.7%(16/22);Ⅲ型13例,穿刺確診率為84.6%(11/13)。其中,Ⅰ型髖關(guān)節(jié)結(jié)核穿刺確診率低于Ⅱ型和Ⅲ型,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.203,P=0.049;χ2=7.078,P=0.013);Ⅱ型與Ⅲ型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.655,P=0.680)。另外,4例Ⅱ～Ⅲ型髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者穿刺前先進(jìn)行超聲造影幫助確定取材部位(圖5～8),穿刺病理均獲得確診。

圖5～8 患者,男性,56歲,右側(cè)Ⅱ型髖關(guān)節(jié)結(jié)核。圖5為灰階超聲顯像圖,顯示股骨頭關(guān)節(jié)面凸凹不平(▲),滑膜及關(guān)節(jié)囊顯著增厚(+),淺層關(guān)節(jié)囊周圍無回聲液化區(qū)(*)。圖6為超聲造影圖,顯示增厚的滑膜及關(guān)節(jié)囊呈均勻高增強(qiáng)(▲),關(guān)節(jié)周圍無回聲區(qū)無增強(qiáng)(*)。圖7顯示超聲引導(dǎo)下穿刺取材造影增強(qiáng)的病變組織(示穿刺針)。圖8為病理光鏡圖,顯示典型的肉芽腫病變(;HE染色, ×200)

討 論

髖關(guān)節(jié)結(jié)核約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的10%～15%,僅次于脊柱結(jié)核。髖關(guān)節(jié)結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核及腹腔臟器結(jié)核。結(jié)核分枝桿菌通過血液到達(dá)關(guān)節(jié)滑膜或骨骺。病變早期引起滑膜炎或骨骺局部炎癥,病變進(jìn)一步發(fā)展,滑膜和骨骺均受累,發(fā)生肉芽腫性炎癥?；た沙霈F(xiàn)水腫增厚,關(guān)節(jié)腔可出現(xiàn)積液。骨結(jié)核可引起關(guān)節(jié)面、軟骨及松質(zhì)骨破壞,進(jìn)一步可發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核,造成髖臼和股骨頭嚴(yán)重破壞,并向關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍侵犯,形成關(guān)節(jié)周圍腫脹甚至膿腫形成[4]。

根據(jù)髖關(guān)節(jié)的進(jìn)展,Tuli[5]將髖關(guān)節(jié)結(jié)核分為4個階段,即滑膜炎期、早期關(guān)節(jié)炎期、進(jìn)展期關(guān)節(jié)炎期和晚期關(guān)節(jié)炎期。超聲對于髖關(guān)節(jié)炎的診斷,早在20世紀(jì)90年代就有報(bào)道[6]。盡管超聲對髖關(guān)節(jié)的顯像與X線或MRI相比有諸多局限性,但超聲對于積液、滑膜增厚、垂直于聲束的關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊增厚、關(guān)節(jié)周圍軟組織病變的顯示有一定的優(yōu)勢。更重要的是,超聲可以反復(fù)多角度觀察,與健側(cè)關(guān)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)對比,發(fā)現(xiàn)病變還可在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,獲取病理診斷。目前,髖關(guān)節(jié)結(jié)核的超聲顯像鮮有報(bào)道。筆者報(bào)道的45例髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者,根據(jù)超聲表現(xiàn),結(jié)合髖關(guān)節(jié)結(jié)核的病理分期,初步將髖關(guān)節(jié)結(jié)核的超聲影像分為三型。Ⅰ型,超聲顯示關(guān)節(jié)間隙模糊,滑膜可增厚,關(guān)節(jié)腔可有積液,關(guān)節(jié)面輪廓清晰,光滑無缺損,相當(dāng)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的滑膜炎期和早期關(guān)節(jié)炎期;Ⅱ型,典型的超聲表現(xiàn)是關(guān)節(jié)面破壞,不光滑,相當(dāng)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的進(jìn)展期;Ⅲ型,特點(diǎn)是骨質(zhì)破壞明顯,超聲顯示股骨頭完整性破壞,相當(dāng)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的晚期。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核既往主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合X線、CT及MRI影像進(jìn)行診斷。X線可根據(jù)關(guān)節(jié)間隙模糊和關(guān)節(jié)面不光滑等提示髖關(guān)節(jié)結(jié)核;CT能清晰地顯示病灶內(nèi)部微小骨質(zhì)破壞、鈣化、死骨的形成;MRI可在炎癥的早期階段顯示異常信號,對早期診斷有幫助,但以上檢查均缺乏特異性[7],導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)結(jié)核誤診和漏診時(shí)有發(fā)生,進(jìn)而引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)失能[8]。髖關(guān)節(jié)結(jié)核的確切診斷有賴于病理發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變或抗酸桿菌染色陽性。獲取病理組織的方法一般包括手術(shù)活檢、關(guān)節(jié)鏡檢查和經(jīng)皮穿刺活檢。手術(shù)活檢創(chuàng)傷大,患者一般不易接受。關(guān)節(jié)鏡滑膜活檢臨床較為常用,Singhal等[9]報(bào)道,對30例關(guān)節(jié)炎患者(包括13例關(guān)節(jié)結(jié)核)通過關(guān)節(jié)鏡滑膜活檢進(jìn)行病理檢查,其診斷的敏感度為85%,特異度為100%。因此,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮髖關(guān)節(jié)穿刺活檢簡便、易行、安全、創(chuàng)傷小。

本研究結(jié)果顯示,超聲檢查能夠較好地顯示髖關(guān)節(jié)結(jié)核的病損部位,并選擇安全的進(jìn)針入路和取材目標(biāo)區(qū),其取材成功率可達(dá)97.8%,確診率為66.7%。確診率低于Singhal等[9]報(bào)道的結(jié)果,可能與關(guān)節(jié)鏡取材優(yōu)于經(jīng)皮穿刺取材有關(guān)。另外,本組資料初步提示,不同超聲表現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)結(jié)核,穿刺活檢的確診率不同。對于超聲表現(xiàn)為Ⅰ型的髖關(guān)節(jié)結(jié)核,穿刺活檢的確診率較低,只有30.0%,7例假陰性患者病理報(bào)告多為急慢性炎癥,未發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變。這可能與病變早期肉芽腫形成不明顯及病變目標(biāo)組織小,取材量少有關(guān)。因此,對于Ⅰ型髖關(guān)節(jié)結(jié)核,穿刺病理陰性時(shí)排除髖關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)要慎重,必要時(shí)可行關(guān)節(jié)鏡活檢檢查。Ⅱ型和Ⅲ型確診率較高,分別為72.7%和84.6%。實(shí)際上,無論是髖關(guān)節(jié)結(jié)核病程的早期還是晚期,獲得病理診斷都是非常有必要的。黃迅悟和吳霄[10]也認(rèn)為,對于可疑髖關(guān)節(jié)結(jié)核,關(guān)節(jié)鏡檢查前應(yīng)行髖關(guān)節(jié)穿刺診斷;姚黎明等[11]也認(rèn)為,髖關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)前行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是必要的。此外,還有研究表明,穿刺前進(jìn)行超聲造影檢查,可有效避開壞死組織,提高穿刺活檢的診斷效率[12]。本研究中4例患者常規(guī)超聲表現(xiàn)為Ⅱ～Ⅲ型,經(jīng)穿刺病理獲得確診的患者,穿刺前進(jìn)行超聲造影檢查,有效避開了壞死組織,均獲得了確診,提示超聲造影在指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)結(jié)核的穿刺中有一定價(jià)值,特別是對于常規(guī)超聲表現(xiàn)為Ⅱ～Ⅲ型的患者,可提高穿刺活檢確診率。

綜上所述,超聲可以較好地顯示髖關(guān)節(jié)結(jié)核的病變形態(tài)特征,并在實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢,雖然該方法對早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核的確診率有待提高,但由于超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)結(jié)核穿刺活檢具有安全、微創(chuàng)、方便、快捷的特點(diǎn),在髖關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷中具有獨(dú)特的價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)曹兵生:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析;張更臣和傅莉媛:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、統(tǒng)計(jì)分析;王金山:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析