程耀 陳洪德 吳桂輝 賴敏 羅海霞 崔坤平 李玉科

肺結核患者中有40.3%～66.7%的患者會出現(xiàn)廣泛的肺損傷[1-2],其中,約1.30%發(fā)展成結核性毀損肺(tuberculosis-destroyed lung,TDL)[3]。這類患者表現(xiàn)為肺實質的廣泛破壞,不可逆的通氣功能障礙及通氣/血流比失調,常伴有不同程度低氧、繼發(fā)感染、反復咯血和氣胸,致使其擁有較高的死亡風險,是肺結核患者主要死亡原因之一[4]。約16.81%的TDL患者需要入住重癥監(jiān)護室,其中,約30%需要有創(chuàng)機械通氣(invasive mechanical ventilation,IMV)治療[5-6]。此前僅有少量研究報道TDL-IMV患者死亡情況,并且側重報道不同IMV模式對患者預后的影響[7]。筆者對2017年1月至2021年12月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心重癥監(jiān)護室收治的107例TDL-IMV患者進行回顧性分析,探討TDL-IMV患者臨床特征及死亡相關因素。

資料和方法

一、研究對象

采用回顧性研究方法,選取2017年1月至2021年12月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心重癥監(jiān)護室收治的107例TDL-IMV患者作為研究對象,收集其臨床資料進行分析。研究對象中男性64例(59.8%),女性43例(40.2%);平均年齡(42.41±9.83)歲,平均體質量指數(shù)(body mass index,BMI)為17.38±1.06。本研究經成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心倫理會員會批準(批件號:YJ-K2022-16-01)。

二、遴選標準

1.TDL診斷標準:參照《WS 288—2017 肺結核診斷》[8],胸部影像學檢查表現(xiàn)為肺組織體積縮小,繼發(fā)性支氣管擴張或多發(fā)纖維厚壁空洞及鈣化,胸廓塌陷,鄰近肺門和縱隔結構牽拉移位,胸膜增厚粘連等。

2.IMV治療指征[9]:(1)經積極治療后病情仍持續(xù)惡化;(2)意識障礙;(3)呼吸形式嚴重異常:呼吸頻率>35～40次/min或<6～8次/min,節(jié)律異常,自主呼吸微弱或消失;(4)嚴重通氣和氧合障礙:充分氧療或無創(chuàng)機械通氣后氧分壓(PaO2)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或二氧化碳分壓(PaCO2)進行性升高,pH動態(tài)下降。

3.納入標準:同時符合TDL診斷標準、IMV治療指征及進行過IMV治療的患者。

4.排除標準:(1)年齡<14歲;(2)臨床資料缺失。

三、研究方法

通過電子病歷系統(tǒng)收集研究對象流行病學資料(年齡、BMI、性別、居住地、文化程度、婚姻情況、吸煙、飲酒、卡介苗接種史、結核病患者接觸史等)、并發(fā)癥(咯血、氣胸、肺部感染、慢性肺源性心臟病等)、合并癥(AIDS、糖尿病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、慢性腎病等)、急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHE-Ⅱ評分)、序貫器官衰竭評分(SOFA評分)、IMV原因(急慢性呼吸衰竭、感染性休克、心力衰竭等)、實驗室檢查(白細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計數(shù)、白蛋白水平、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、N末端B型鈉尿肽前體、C反應蛋白、降鈣素原、血氣分析、痰液結核分枝桿菌檢查等)、臨床結局(死亡、存活)等,對比分析不同臨床結局患者上述各項指標情況。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、基本情況

研究對象中農村居民占53.3%(57例),初中及以下學歷者占39.3%(42例),已婚者占65.4%(70例),吸煙和飲酒者分別占64.5%(69例)和33.6%(36例);有卡介苗接種史者94例(87.9%),有結核病患者接觸史者20例(18.7%)。并發(fā)咯血15例(14.0%)、氣胸20例(18.7%)、肺部感染94例(87.9%)、慢性肺源性心臟病54例(50.5%);合并AIDS 11例(10.3%)、糖尿病27例(25.2%)、支氣管哮喘17例(15.9%)、慢性阻塞性肺疾病35例(32.7%)、慢性肝病21例(19.6%)、慢性腎病18例(16.8%)。IMV主要原因分別為急性呼吸衰竭37例(34.6%)、慢性呼吸衰竭37例(34.6%)、感染性休克14例(13.1%)、急性左心功能不全31例(29.0%)。入住重癥監(jiān)護室后所有研究對象48 h內最高APACHE-Ⅱ評分為15.31(11.00,20.00)分、平均SOFA評分為(6.85±2.34)分。107例研究對象中,有42例(39.3%)死亡,65例(60.7%)存活。

二、TDL-IMV患者死亡的影響因素分析

1.單因素分析:死亡組與存活組在是否吸煙,是否并發(fā)慢性肺源性心臟病,是否合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病,是否因急性呼吸衰竭、急性左心功能不全行IMV,以及入住重癥監(jiān)護室24 h內白蛋白、CD4+T淋巴細胞、N末端B型鈉尿肽前體、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、PaCO2水平等方面,差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 行有創(chuàng)機械通氣的結核性毀損肺患者發(fā)生死亡影響因素的單因素分析

2.多因素分析:以臨床結局(存活和死亡)為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量,納入非條件多因素logstic回歸分析,變量賦值見表2。結果顯示,合并慢性阻塞性肺疾病、因急性呼吸衰竭行IMV、低蛋白血癥、高水平N末端B型鈉尿肽前體是TDL-IMV患者發(fā)生死亡的獨立危險因素(表3)。

表2 多因素logisitic回歸分析變量賦值表

表3 行有創(chuàng)機械通氣的結核性毀損肺患者發(fā)生死亡影響因素的多因素logisitic回歸分析

討 論

TDL系晚期繼發(fā)性肺結核,屬于重癥活動性結核病[10],需要IMV治療的TDL患者為重癥監(jiān)護室收治范圍,由于缺乏相關診療指南及管理專家共識,因此,重癥監(jiān)護室對此類患者的診治及管理有極高的難度。

本次回顧性分析納入的107例研究對象,雖然經積極治療,但死亡比例仍高達39.3%,明顯高于Wang等[11]報道的重癥監(jiān)護室中需要IMV治療的結核病患者的死亡率(25.61%),與Thomas等[12]報道的結果相似(42.00%)。本研究中,吸煙雖然不是TDL-IMV患者死亡相關的獨立危險因素,但研究對象中死亡組吸煙所占比例明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計學意義,這與Sailaja和Rao[13]報道的一致。同時,Hsu等[14]研究發(fā)現(xiàn),吸煙是TDL患者并發(fā)肺部感染的獨立危險因素,因此,吸煙可能僅是TDL患者需要IMV治療的危險因素,對此類患者預后沒有影響。本研究中,死亡組并發(fā)慢性肺源性心臟病比例明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計學意義,但多因素分析后并未顯示并發(fā)慢性肺源性心臟病與患者預后相關。Gayathri[15]的研究也認為并發(fā)慢性肺源性心臟病提示TDL患者病情更重,但對比未合并慢性肺源性心臟病TDL患者并未增加其死亡風險。Kumar等[16]在對印度和巴西合并糖尿病的肺結核患者研究中發(fā)現(xiàn),合并糖尿病的肺結核患者持續(xù)存在高水平炎癥因子,而持續(xù)存在高水平的炎癥因子可能更易造成永久性肺損傷。本研究中,死亡組合并糖尿病的比例明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計學意義,但進一步多因素分析后,合并糖尿病并不是TDL-IMV患者死亡的獨立危險因素,推測合并糖尿病可能會增加發(fā)生TDL的風險,與TDL-IMV患者預后無關。慢性阻塞性肺疾病是發(fā)生TDL的獨立危險因素,TDL合并慢性阻塞性肺疾病的患者肺功能更差、全因死亡率更高[17],在TDL-IMV患者死亡相關多因素分析中,筆者觀察到合并慢性阻塞性肺疾病的TDL-IMV患者死亡風險是未合并者的4.999倍。

Tiberi等[18]報道,急性呼吸衰竭行IMV治療是TDL患者主要的死亡原因。因急性呼吸衰竭行IMV治療也是本研究發(fā)現(xiàn)的患者死亡相關的變量,納入的患者中有37例(34.6%)因急性呼吸衰竭行IMV治療,其中22例死亡。多因素分析顯示,因急性呼吸衰竭行IMV治療者的死亡風險增加7.548倍,與其他研究結果基本一致[19-20]。

對患者入住重癥監(jiān)護室24 h內的首次抽血檢查結果分析觀察,死亡組和存活組的CD4+T淋巴細胞計數(shù)有明顯差異,且大多低于正常值,但在納入多因素分析后,CD4+T淋巴細胞計數(shù)<400 個/μl并非TDL-IMV患者死亡的危險因素。在對研究對象IMV治療前最近1次的動脈血氣分析中發(fā)現(xiàn),死亡組比存活組的氧合指數(shù)更低、PaCO2更高,但多因素分析中均未顯示其影響患者的預后。但Park等[21]對38例TDL-IMV患者研究發(fā)現(xiàn),較高的PaCO2水平與患者存活率增加相關。究其原因,可能與其研究是納入所有TDL患者后再做亞組分析有關。白蛋白作為體內重要的蛋白組分,既參與免疫調節(jié)、抗氧化、與多種化合物結合,還是維持有效血容量及組織修復的重要成分,其半衰期長,在嚴重疾病狀態(tài)下也會迅速下降。因此,白蛋白水平既可以反映患者的基礎情況,也可以反映患者疾病嚴重程度[22]。本研究發(fā)現(xiàn),TDL-IMV死亡患者白蛋白水平明顯低于存活患者,多因素分析顯示,低蛋白血癥患者的死亡風險是非低蛋白血癥患者的13.069倍,可能與死亡患者基礎情況更差,再并發(fā)嚴重疾病有關。筆者還觀察到,雖然因急性左心功能不全行IMV治療并不是TDL-IMV患者死亡的獨立危險因素,但N末端B型鈉尿肽高水平者死亡風險增加。因此,糾正TDL-IMV患者心功能不全不僅能降低其死亡風險,還可能會降低TDL患者需要IMV治療的風險。

本研究存在一定的局限性。首先,由于TDL-IMV患者治療時間較短,抗結核治療在其中的有效性無法評估。第二,本研究為回顧性研究,在資料收集準確性方面存在一定的欠缺,如部分患者于早期即積極行IMV治療,而部分患者可能待已呼吸微弱或者消失方才插管上機,因此導致死亡風險相應升高。這些因素的混雜,會導致研究結果存在一定的偏倚。第三,由于本研究納入研究對象的數(shù)量不多,因此,未能進一步做亞組分析。

綜上所述,TDL-IMV患者死亡風險大,尤其是合并慢性阻塞性肺疾病、因急性呼吸衰竭需要IMV治療、低蛋白血癥和高水平N末端B型鈉尿肽的患者。筆者建議,對TDL患者早期的管理和干預(控制基礎疾病、預防肺部感染、加強營養(yǎng)支持等)可能將此類患者阻擋在IMV治療前,從而降低其死亡風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻程耀:醞釀和設計實驗、實施研究、采集數(shù)據、分析/解釋數(shù)據、起草文章、統(tǒng)計分析、獲取研究經費;陳洪德:實施研究、分析/解釋數(shù)據、起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱、統(tǒng)計分析、行政/技術/材料支持;吳桂輝:醞釀和設計實驗、實施研究、對文章的知識性內容作批評性審閱、行政/技術/材料支持;賴敏和李玉科:實施研究、采集數(shù)據、統(tǒng)計分析;羅海霞:實施研究、采集數(shù)據、分析/解釋數(shù)據;崔坤平:實施研究、采集數(shù)據、分析/解釋數(shù)據、對文章的知識性內容作批評性審閱、統(tǒng)計分析