楊鑫，李九群，秦美容

·科研綜述·

前交叉韌帶重建術病人股四頭肌萎縮影響因素及護理進展

楊鑫1，李九群2*，秦美容1

1.長江大學醫(yī)學部，湖北 434023；2.北京大學深圳醫(yī)院

對前交叉韌帶重建術病人股四頭肌萎縮的現(xiàn)狀、影響因素及護理干預進行綜述，旨在為我國進一步開展前交叉韌帶重建術病人股四頭肌萎縮的相關研究提供參考，為醫(yī)護人員幫助前交叉韌帶重建術病人改善股四頭肌萎縮提供借鑒。

前交叉韌帶；前交叉韌帶重建術；股四頭肌萎縮；影響因素；護理；干預措施；綜述

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是膝關節(jié)最常見的運動性損傷之一，在所有膝關節(jié)運動損傷中占比例可達50%[1]。前交叉韌帶重建術（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）是臨床治療前交叉韌帶損傷的有效手段[2]。前交叉韌帶重建術的目的在于恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性以及預防骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）[3]，使病人盡可能恢復至損傷前的運動水平。然而，病人術后康復效果不僅取決于手術是否成功，還與術后護理密切相關[4]。其中，膝關節(jié)股四頭肌肌肉力量的恢復是前交叉韌帶重建術后護理的主要環(huán)節(jié)之一。前交叉韌帶重建術后，病人股四頭肌通常由于激活障礙及各種原因導致失用性萎縮，而股四頭肌萎縮直接導致術后股四頭肌肌力下降[5]，進而出現(xiàn)股四頭肌功能持續(xù)減退，甚至持續(xù)到術后數(shù)年，嚴重影響病人膝關節(jié)功能的恢復[6]。本研究對前交叉韌帶重建術病人股四頭肌萎縮的現(xiàn)狀、影響因素及護理干預措施進行綜述，以期為后續(xù)相關研究的開展提供理論依據(jù)。

1 前交叉韌帶重建術病人股四頭肌萎縮現(xiàn)狀

前交叉韌帶重建術通常會導致較長時間的肌肉萎縮和無力。研究表明，術后病人腘繩肌肌力下降9%～27%，股四頭肌肌力下降約40%，腘繩肌和股四頭肌肌肉體積也會縮小，增加了再次損傷的風險[7]。關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術手術技術水平雖接近國際一流水平，但術后移植物需要經(jīng)歷一系列的生理、病理改變，最終才能轉換成新的韌帶組織。因此，科學的護理干預對病人股四頭肌恢復有積極的作用[8]。目前，國內(nèi)研究主要集中在前交叉韌帶重建術后病人回歸運動水平的時機、評價指標、膝關節(jié)功能狀態(tài)及影響因素，基于多學科共識的康復實踐指南和再次損傷的風險研究及其相關干預措施等方面[9]。對前交叉韌帶重建術病人股四頭肌萎縮影響因素的研究相對較少，尤其缺乏多中心、大樣本的調(diào)查研究。因此，本研究探索前交叉韌帶重建術病人股四頭肌萎縮的影響因素及護理，以期提升醫(yī)護人員的認知和處置水平，從而促進前交叉韌帶重建術病人早日重返運動。

2 前交叉韌帶重建術病人股四頭肌萎縮的影響因素

2.1　病人自身因素

2.1.1社會人口學因素研究指出，前交叉韌帶重建術病人股四頭肌的力量及功能在年齡上存在統(tǒng)計學差異[10]。前交叉韌帶重建術后前2年，小于18歲的病人有更高的再次損傷的風險，股四頭肌力量對稱性較弱[11?12]。此外，在性別上也存在差異，前交叉韌帶重建術后前2年，女性病人的膝關節(jié)功能較男性更差，術后難以恢復至傷前運動水平，更有可能出現(xiàn)再次損傷[13]。Kuenze等[14]研究表明，女性、青少年是前交叉韌帶再次損傷和對側前交叉韌帶損傷的重要危險因素。由此可見，年齡、性別是影響股四頭肌功能的相關因素，女性和青少年更應該加強術后功能鍛煉，增加股四頭肌力量，避免股四頭肌萎縮以及再次損傷的發(fā)生。

2.1.2膝關節(jié)疼痛、腫脹前交叉韌帶重建術術后病人均存在膝關節(jié)疼痛、腫脹，會出現(xiàn)關節(jié)源性肌肉抑制（arthrogenic muscle Inhibition，AMI）的過程，導致手術后膝關節(jié)股四頭肌肌力減弱[15]及股四頭肌萎縮。其次，疼痛和腫脹會使患肢活動量減少，導致股四頭肌失用性萎縮。

2.1.3術前股四頭肌肌力術前股四頭肌肌力通過患肢的扭矩值除以健肢的扭矩值來確定的。Ueda等[16]研究表明，運動員腘繩肌自體移植前交叉韌帶重建術后,術前股四頭肌肌力會影響術后6個月、1年時股四頭肌肌力，若術前股四頭肌肌力達不到70%，建議先行術前康復護理。因此，術前應充分評估病人的股四頭肌肌力，必要時先行術前康復護理，以減少術后股四頭肌萎縮以及再次損傷等的發(fā)生。

2.2　其他相關因素

2.2.1移植物的來源根據(jù)移植物的來源，主要分為腘繩肌腱（hamstring tendon，HST）、骨?髕腱?骨（bone?patellar tendon?bone，BPTB）和股四頭肌腱（quadriceps tendon，QT)。Fischer等[17]將腘繩肌腱組與股四頭肌腱組進行比較發(fā)現(xiàn)，在前交叉韌帶重建術后的前幾個月，股四頭肌腱組有較高的腘繩肌與股四頭肌等速肌力比（hamstring?to?quadriceps isokinetic strength ratio,H/Q），可能會增加再次損傷的風險。Cristiani等[18]將腘繩肌腱組與骨?髕腱?骨組進行比較，在前交叉韌帶重建術術后第4個月、第6個月、第8個月、第12個月時，骨?髕腱?骨組股四頭肌肌力較差。Hunnicutt等[19]將股四頭肌腱組與骨?髕腱?骨組進行比較，結果顯示，2種移植物對于股四頭肌的影響差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。綜上所述，選擇腘繩肌腱移植物對于股四頭肌肌力的影響相對較少，但在臨床應用推廣時還應考慮對病人其他方面的影響以及進一步多中心、大規(guī)模的研究論證。

2.2.2圍術期采用神經(jīng)阻滯止痛圍術期股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block，F(xiàn)NB）是前交叉韌帶重建術常見的止痛方法，能有效地控制疼痛，但其對股四頭肌肌力和功能會產(chǎn)生一定影響。Min[20]研究將采用股神經(jīng)阻滯止痛的病人與采用收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）止痛的病人進行比較，結果顯示，接受收肌管阻滯止痛的病人術后24 h股四頭肌肌力更高，與Faiaz等[21?22]的研究結果一致。然而，也有研究表明，兩組術后24 h股四頭肌肌力差異無統(tǒng)計學意義[23?25]。研究結果存在差異的原因可能與評價指標不同有關。Magnussen等[26]比較股神經(jīng)阻滯和局部浸潤麻醉得出結論，接受股神經(jīng)阻滯止痛的病人運動/感覺并發(fā)癥發(fā)生率為13%，但這些并發(fā)癥并非持續(xù)存在，經(jīng)過9個月的隨訪，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。因此，在相同鎮(zhèn)痛效果的前提下，收肌管阻滯止痛的優(yōu)勢還有待進一步驗證，股神經(jīng)阻滯止痛在術后早期會存在并發(fā)癥，但隨著時間的推移，這種差異性會逐漸消失。

2.2.3術中使用止血帶前交叉韌帶重建術中使用止血帶可以減少出血，提高手術視野的清晰度，但在前交叉韌帶重建術中使用止血帶還可能引起股四頭肌無力、萎縮等[27]。Choudhary等[28]研究中將病人分為止血帶組和非止血帶組，止血帶組股四頭肌萎縮更明顯。一項Meta分析研究顯示，止血帶在關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術術中無明顯應用價值。因此，考慮術中使用止血帶對術后早期康復進程的影響[29]。譚登輝等[30]研究表明，應取消前交叉韌帶重建術中止血帶的使用。綜上所述,關于術中止血帶的使用還存在分歧，需進行多中心、大樣本的研究來驗證止血帶在前交叉韌帶重建術中的應用價值，為臨床醫(yī)生提供參考。

2.2.4術后營養(yǎng)補充術后營養(yǎng)補充對股四頭肌影響的研究相對較少。歐銀燕等[31]研究表明，術后進行個體化營養(yǎng)支持，有利于維持肌肉力量，促進韌帶修復和膝關節(jié)功能恢復。Shaw等[32]研究表明，術后營養(yǎng)補充可減少對肌肉和結締組織的損害，有助于病人早日重返運動。由此可見，術后營養(yǎng)補充對股四頭肌的恢復有積極作用，但營養(yǎng)補充的方案尚無統(tǒng)一標準，同時缺乏多中心的隨機對照試驗，在后續(xù)研究中應進一步規(guī)范營養(yǎng)補充方案并進行驗證。

2.2.5康復訓練方式Baron等[33]的系統(tǒng)綜述表明，前交叉韌帶重建術術后的血流限制訓練（blood flow restriction training，BFRT）可促進股四頭肌橫截面積（cross sectional area，CSA）的增加，避免股四頭肌萎縮的發(fā)生。同時，術后早期訓練要注意訓練的方式，不應使移植物產(chǎn)生過大的張力。有證據(jù)表明，當膝關節(jié)屈曲角度為0°～50°時，股四頭肌收縮對前交叉韌帶產(chǎn)生的張力逐漸增大，術后早期應避免膝關節(jié)在該范圍內(nèi)進行抗阻訓練[34]。在術后早期還應避免高強度的抗阻訓練，以免影響腱骨愈合。

3 前交叉韌帶重建術病人股四頭肌萎縮的護理干預

3.1冷凍療法（cryotherapy）冷凍療法可減輕膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，同時，提高股四頭肌運動神經(jīng)元池的興奮性，使抑制的肌肉再激活，減緩股四頭肌萎縮。冷凍療法的方法多種多樣，效果不一。靳美娜等[35]對冷凍療法進行了詳細介紹；Hart等[36]研究表明，在應用冷凍療法后立即進行康復鍛煉比單純進行功能鍛煉更能增強股四頭肌的功能；Loro等[37]將22例前交叉韌帶重建術后10 d內(nèi)的病人隨機分為冷凍療法組和常規(guī)組，分別測量干預前后股四頭肌功能，干預后冷凍療法組股內(nèi)側肌功能提升了38%，伸膝最大等長收縮力(maximum voluntary isometric contraction，MVIC)提升了30%，且優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)。由此可見，冷凍療法有助于減緩股四頭肌萎縮，增強股四頭肌肌力與功能。但目前部分研究借助相關模型進行，仍需要大規(guī)模的高質量隨機對照試驗來確定冷凍療法的整體有效性。

3.2早期康復訓練

3.2.1神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）神經(jīng)肌肉電刺激的作用機制是以受抑制的運動神經(jīng)元池為目標，采用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉，使肌肉收縮進而達到治療股四頭肌萎縮的目的。Hauger等[38]報道，與單獨的標準物理治療相比，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合標準物理治療能夠在術后4～12周改善病人股四頭肌力量，且在機體耐受的情況下，神經(jīng)肌肉電刺激的作用效果與其強度呈正相關。Baumgart等[39]研究表明，膝關節(jié)在屈膝20°～30°時對股四頭肌的抑制作用最小，在操作過程中應注意膝關節(jié)的放置角度。由此可見，神經(jīng)肌肉電刺激有利于股四頭肌肌力與功能的恢復，是一種安全、有效的護理措施，且儀器便攜、操作簡單，但也存在樣本量少、干預時間過短等問題，在后續(xù)的研究中可進一步探索，為病人制定更標準化的方案。

3.2.2力量訓練

3.2.2.1開鏈運動（open kinetic chain，OKC）與閉鏈運動(closed kinetie chain，CKC)開鏈運動是指四肢近端固定而遠端關節(jié)活動的運動，如直腿抬高訓練、坐位伸膝訓練等。閉鏈運動是指四肢遠端固定而近端關節(jié)活動的運動，如靠墻靜蹲、騎自行車等。Jewiss等[40]一項系統(tǒng)評價表明，前交叉韌帶重建術術后，開鏈運動更有利于增強股四頭肌的力量，但閉鏈運動比開鏈運動更安全。王雨凡等[41]研究指出，建議前交叉韌帶重建術術后早期康復時采用無負載的開鏈運動，若進行有負荷的開鏈運動，應注意伸膝角度，避免前交叉韌帶移植物松弛。在閉鏈運動鍛煉中，如深蹲、股四頭肌的張力和髕骨關節(jié)的應力在膝關節(jié)完全屈曲時最高[42]。因此，在訓練時要注意髕股關節(jié)的應力，避免引起髕股關節(jié)疼痛綜合征(patellofemoral pain syndrome，PFPS)。綜上所述，閉鏈運動有更高的安全性，而開鏈運動對改善股四頭肌無力、萎縮更有效。因此，在運動方式的選擇中應充分考慮個體差異，制定個體化的護理方案。

3.2.2.2離心訓練（centripetal training）與向心訓練（eccentric strengthening）離心訓練是指肌肉在阻力下被逐漸拉長，使運動向肌肉拉力相反方向收縮的運動方式。離心訓練與向心訓練相比能產(chǎn)生更大力量，在提高肌力和增加肌肉體積方面有較大優(yōu)勢，在防止肌萎縮方面也有良好效果[43]。有研究表明，離心訓練可能是恢復股四頭肌力量和肌肉體積最有效的方法[44]。Lindsey等[45]研究表明，離心訓練可以使病人恢復至與健康成年人相似的股四頭肌肌力和激活水平，離心訓練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激比單純使用神經(jīng)肌肉電刺激的效果更佳。然而，Milandri等[46]研究表明，在訓練頻率、時間、進度和強度上與感知用力的目標等級相匹配的情況下，向心訓練與離心訓練能達到相同的效果。Francys等[47]研究表明，等速離心訓練比常規(guī)離心訓練對前交叉韌帶重建術術后股四頭肌康復更有效。綜上所述，絕大多數(shù)學者認為離心訓練更有助于提高前交叉韌帶重建術術后病人的股四頭肌肌力，增加肌肉體積，改善股四頭肌萎縮的情況，等速離心訓練效果更佳。同時，也有研究表明，應關注訓練的頻率、時間、進度、強度與感知用力的目標等級等問題，在后續(xù)研究中可加強相關探索。

3.2.3血流限制訓練（blood flow restriction training，BFRT）血流限制訓練又稱加壓訓練，是指運動時在四肢近心端綁加壓袖帶，以此阻塞部分動脈血流。通過此訓練可減緩前交叉韌帶重建術術后早期股四頭肌萎縮。2019年，英國國家衛(wèi)生服務部展開的隨機對照試驗結果表明，在改善前交叉韌帶重建術術后股四頭肌萎縮、增強股四頭肌肌力方面，低強度血流限制訓練可達到傳統(tǒng)高強度訓練的效果[48]。Kacin等[49]的研究結果顯示，低強度抗阻血流限制訓練可促進前交叉韌帶重建術病人膝伸肌肌力和耐力的增加，進一步說明其對前交叉韌帶重建術術后病人股四頭肌恢復的有效性。Kilgas等[50]研究表明，血流限制訓練在前交叉韌帶重建術術后長達3～7年的居家訓練中也表現(xiàn)出良好的效果，仍可增加肌肉力量和體積。由此可見，低強度血流限制訓練具有良好的有效性和優(yōu)越性。在后續(xù)的研究中，可進一步規(guī)范血流限制訓練的壓力設置、阻力負荷、訓練方案等，為病人提供個性化的康復處方，進一步驗證血流限制訓練對前交叉韌帶重建術后股四頭肌萎縮的效果。

3.3其他鐘希偉[51]研究表明，針刺療法聯(lián)合康復訓練在治療前交叉韌帶重建術術后股四頭肌萎縮方面優(yōu)于單純康復訓練治療。此外，益氣補腎中藥聯(lián)合電針、穴位埋線、中醫(yī)推拿等中醫(yī)治療均可減少前交叉韌帶重建術術后股四頭肌萎縮的發(fā)生。

4 小結與展望

前交叉韌帶損傷是膝關節(jié)最常見的運動性損傷，前交叉韌帶重建術是臨床治療前交叉韌帶損傷的最有效手段。前交叉韌帶重建術術后通常存在股四頭肌萎縮，病人術后恢復效果不僅取決于手術是否成功，還與術后護理密切相關。前交叉韌帶重建術術后病人股四頭肌萎縮受年齡、性別、膝關節(jié)疼痛、腫脹、術前股四頭肌力量、移植物的來源、圍術期采用神經(jīng)阻滯止痛、術中使用止血帶、術后營養(yǎng)補充、康復訓練方式等多種因素的影響。改善股四頭肌萎縮的護理措施包括冷凍療法、神經(jīng)肌肉電刺激、開鏈運動與閉鏈運動、離心訓練與向心訓練、血流限制訓練、中醫(yī)治療等。目前，相關研究主要聚焦在開始運動的時機、評價指標等方面，對前交叉韌帶重建術病人股四頭肌萎縮影響因素的探索相對較少，尤其缺乏多中心、大樣本的隨機對照研究。未來應開展更多的調(diào)查性研究以及高質量的康復護理干預對照研究，從而制定科學、有效的方案，早期識別與護理，幫助病人早日重返運動。

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Influencing factors and nursing progress of quadriceps femoris muscle atrophy in patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction surgery

YANGXin, LIJiuqun, QINMeirong

Yangzte University Health Science Center, Hubei 434023 China

anterior cruciate ligament， ACL； anterior cruciate ligament reconstruction surgery； quadriceps femoris muscle atrophy；influencing factors； nursing； intervention measures； review

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.021

（2022-07-13；

2023-05-24）

楊鑫，護師，碩士研究生在讀

李九群，E?mail：lijiuqun@sina.com

楊鑫,李九群,秦美容.前交叉韌帶重建術病人股四頭肌萎縮影響因素及護理進展[J].護理研究,2023,37(12):2203?2207.

LI Jiuqun, E?mail: lijiuqun@sina.com

（本文編輯 曹妍）