楊家鳴，王慧艷，楊傳忠，黃穎穗，曹愛芬，熊小云*

·科研論著·

極低出生體重兒經(jīng)下肢置入PICC尖端移位與體重及身長增長的關(guān)系

楊家鳴1，王慧艷1，楊傳忠2，黃穎穗2，曹愛芬2，熊小云2*

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 030600；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院

探索極低出生體重兒體重及身長增長與經(jīng)下肢置入的經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）尖端位置改變的關(guān)系，以此確定導(dǎo)管尖端再次定位的時間。選取2018年1月1日—2019年12月31日南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的經(jīng)下肢置入PICC的極低出生體重兒為研究對象。記錄首次置管與置管期間最后1次X線導(dǎo)管尖端位置以及相對應(yīng)時間的體重及身長。使用Pearson相關(guān)分析法及多重線性回歸方法對極低出生體重兒體重及身長增長與經(jīng)下肢置入PICC導(dǎo)管尖端位置移動的相關(guān)性進(jìn)行分析。共納入418例患兒，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，體重與身長增長與導(dǎo)管尖端移位呈負(fù)相關(guān)（值為-0.432，-0.669）。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，極低出生體重兒體重及身長增長與導(dǎo)管尖端位置變化相關(guān)（<0.05）。極低出生體重兒體重及身長增長與PICC導(dǎo)管尖端位置移動相關(guān)。當(dāng)極低出生體重兒體重每增加100 g，經(jīng)下肢置入的PICC導(dǎo)管尖端位置遠(yuǎn)離心臟0.33個椎體；極低出生體重兒身長每增加1 cm，經(jīng)下肢置入的PICC導(dǎo)管尖端位置遠(yuǎn)離心臟0.55個椎體，若極低出生體重兒身長和體重增長速度過快，需要增加定位的頻率。

極低出生體重兒；經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；體重；身長；導(dǎo)管尖端位置；相關(guān)性

極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）是指出生時體重小于1 500 g的新生兒，極低出生體重兒出生后各器官功能發(fā)育不成熟，需要持續(xù)靜脈輸注機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)和藥物，以保證患兒的生長發(fā)育需求[1]。普通的外周靜脈留置針留置時間較短，多次穿刺不僅增加了患兒痛苦，還會破壞血管壁，增加感染風(fēng)險，對患兒的生命造成威脅。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種從外周靜脈穿刺置入導(dǎo)管尖端至上腔或下腔靜脈的深靜脈置管技術(shù)，一次成功穿刺可長時間使用，減少對患兒的穿刺操作，對救治極低出生體重兒有十分重要的作用[2]。美國靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(Infusion Nurses Society，INS)2016年發(fā)布的實(shí)踐指南指出，PICC導(dǎo)管尖端位置處于上腔靜脈或下腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)時安全性最佳，上腔靜脈位置為第4胸椎～第6胸椎，下腔靜脈為第8胸椎～第10胸椎[3]。PICC導(dǎo)管相關(guān)的機(jī)械性并發(fā)癥包括機(jī)械性靜脈炎、管路堵塞、輸液外滲、繼發(fā)性導(dǎo)管異位等，是拔出導(dǎo)管的常見原因。與成人相比，早產(chǎn)兒的生長速度快，PICC尖端位置會隨體重和身長的變化發(fā)生明顯改變，導(dǎo)致繼發(fā)性導(dǎo)管異位的發(fā)生[4]。Van Den Berg等[5]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈時并發(fā)癥發(fā)生率為32%，若不能早期識別移位，易出現(xiàn)靜脈炎及胸腔積液等并發(fā)癥[6]。因此，確保PICC尖端位于中心靜脈非常重要。臨床中，X線是確定患兒PICC導(dǎo)管尖端的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，但患兒頻繁地暴露在X射線下會增加輻射危害，不利于其生長發(fā)育[8]，如何持續(xù)、簡單、動態(tài)地判斷極低出生體重兒PICC尖端位置變化是一個亟待解決的問題，何時再次定位極低出生體重兒體內(nèi)的導(dǎo)管尖端位置尚未達(dá)成共識。既往有經(jīng)上肢置入PICC尖端位置改變與極低出生體重兒體重增長關(guān)系的報道[6]，但經(jīng)下肢置入PICC尖端位置改變與極低出生體重兒體重和身長增長的報道較少。本研究以經(jīng)下肢置入PICC的極低出生體重兒為研究對象，探索極低出生體重兒體重及身長增長與經(jīng)下肢置入PICC尖端位置改變的關(guān)系，以此確定導(dǎo)管尖端再次定位的時間，減少PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和極低出生體重兒暴露于X射線環(huán)境中的頻次。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2018年1月1日—2019年12月31日南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的經(jīng)下肢置入PICC的極低出生體重兒為研究對象?；純壕捎肏aolang?UNI1.9Fr規(guī)格的聚氨酯PICC導(dǎo)管。極低出生體重兒經(jīng)下肢置入PICC尖端首次X射線定位為第8胸椎～第10胸椎。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）在本院出生且24 h內(nèi)入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室；2）出生2周內(nèi)經(jīng)下肢留置PICC導(dǎo)管，出生體重<1 500 g；3）在胸腹部X片中PICC導(dǎo)管尖端可清晰分辨；4）胸片拍攝采取仰臥位，胸廓位置端正，頭部居中，四肢自然放置于體側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）胸廓或肢體畸形、水腫嚴(yán)重患兒、導(dǎo)管留置期間外露長度人為調(diào)整或改變；2）導(dǎo)管置入后出現(xiàn)嚴(yán)重心包積液、胸腔積液、腹腔積液，需要拔出導(dǎo)管者；3）胸片中導(dǎo)管尖端模糊不可見；4）置管期間出現(xiàn)死亡、帶管轉(zhuǎn)院等無法繼續(xù)觀察PICC置入情況的極低出生體重兒。

1.3研究方法

1.3.1資料收集記錄患兒PICC的穿刺部位、首次及末次胸片導(dǎo)管尖端位置，同時在置管當(dāng)天對患兒體重及身長進(jìn)行測量，測量工作可由2名資深護(hù)理人員完成。

1.3.2記錄患兒PICC尖端移動首次胸片按照美國靜脈輸液護(hù)士協(xié)會定位要求定位，以置管當(dāng)日位置為起始位置，根據(jù)起始位置記錄置管后胸片定位的PICC尖端移動距離，PICC尖端向心臟方向移動1個錐體記為“+1”，PICC尖端遠(yuǎn)離心臟方向移動1個椎體記為“-1”，以導(dǎo)管尖端處于椎體下邊界為節(jié)點(diǎn)，在下邊界之上即為所對應(yīng)椎體。

1.3.3數(shù)據(jù)收集由2名獲得PICC?？瀑Y格證的護(hù)士分別對納入患兒的胸片進(jìn)行解讀，記錄結(jié)果并交叉比對，對有異議的結(jié)果尋求第3位PICC?？谱o(hù)士進(jìn)行討論，由2名護(hù)士將所有資料錄入電腦，第3人核對所有電子資料。

1.3.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±)表示。采用Pearson相關(guān)性分析PICC尖端位置改變與體重和身長增長的關(guān)系，相關(guān)系數(shù)（）<0時，說明兩者之間存在負(fù)相關(guān)，的絕對值越接近1表示2個變量之間關(guān)聯(lián)越強(qiáng)。采用多重線性回歸分析體重和身長增長與PICC尖端位置的移動情況。檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05，以<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1極低出生體重兒的一般資料本研究共納入418例極低出生體重兒，包括227例（54.31%）男嬰和191例（45.69%）女嬰，出生時體重為（1 143.11±225.87）g，入院體重為（1 141.54±225.50）g，1 min 新生兒Apgar評分為（8.39±1.90）分，5 min新生兒Apgar評分為（9.69±0.98）分，入院時身長為（36.30±15.43）cm，入院時頭圍為（25.92±3.44）cm，住院時間為（62.21±32.31）d，置管時間為出生后（5.58±12.16）d，PICC留置時間為（28.10±12.81）d，置管時體重為（1 157.96±252.68）g，置管時身長為（35.24±2.68）cm，拔管前體重為（1 608.07±327.59）g，拔管前身長為（40.73±2.56）cm，拔管前體重增長為（450.11±262.82）g，拔管前身長增長為（5.49±2.43）cm，出生時孕周為（29.29±2.64）周，其他一般資料詳見表1。

表1　極低出生體重兒一般情況（n=418）

2.2極低出生體重兒末次胸片PICC尖端位置變化 極低出生體重兒置管期間PICC尖端移動椎體數(shù)為遠(yuǎn)離心臟方向0～10個，拍攝末次胸片時，導(dǎo)管尖端位置移位以遠(yuǎn)離心臟方向3個椎體和4個椎體發(fā)生率最高，分別為16.03%和19.62%，有30例未發(fā)生椎體移動，詳見表2。

表2　拔管前椎體移動數(shù)（n=418）

2.3PICC尖端移位與極低出生體重兒體重增長相關(guān)性Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，PICC尖端移位與極低出生體重兒體重增長呈負(fù)相關(guān)（=-0.432，<0.001），即隨著患兒體重增長，PICC尖端遠(yuǎn)離心臟，詳見圖1。

圖1　PICC尖端移動與極低出生體重兒體重增長的相關(guān)分析

2.4PICC尖端位置改變與極低出生體重兒身長增長相關(guān)性Pearson相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示，PICC尖端移位與極低出生體重兒身長增長呈負(fù)相關(guān)（=-0.669，<0.001），即隨著患兒身長增長，PICC尖端遠(yuǎn)離心臟，詳見圖2。

圖2　PICC尖端移動與極低出生體重兒身長增長的相關(guān)分析

2.5PICC尖端椎體移動與置管期間身長、體重增長的多重線性回歸分析以PICC尖端椎體移動數(shù)為因變量，以性別、孕周、分娩方式、羊水性質(zhì)、穿刺血管、入院時身長、入院時體重、身長增長、體重增長為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，極低出生體重兒體重增長、身長增長與導(dǎo)管尖端位置變化相關(guān)。當(dāng)極低出生體重兒體重每增加100 g，經(jīng)下肢置入的PICC導(dǎo)管尖端位置遠(yuǎn)離心臟0.33個椎體；極低出生體重兒身長每增加1 cm，經(jīng)下肢置入的PICC導(dǎo)管尖端位置遠(yuǎn)離心臟0.55個椎體，詳見表3、表4。

表3　變量賦值情況

表4　PICC尖端移位多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1下肢置入PICC的優(yōu)勢PICC作為臨床上常用的靜脈輸液治療方法，具有操作簡單、置管成功率高、并發(fā)癥少、較安全、便于固定等優(yōu)點(diǎn)，主要用于為極低出生體重兒和危重新生兒輸注靜脈營養(yǎng)和刺激性藥物[9]。研究表明，經(jīng)下肢靜脈置管PICC尖端異位發(fā)生率低于經(jīng)上肢靜脈置管[10]；《新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管操作及管理指南推薦》[11]表明，經(jīng)下肢靜脈置管可降低PICC總并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是導(dǎo)管異位率、非計劃拔管發(fā)生率等[12]。下肢靜脈PICC置管的綜合應(yīng)用效果優(yōu)于上肢置管的新生兒，表現(xiàn)為下肢置管新生兒一次操作成功率較高、出血量更少、操作時間更短、留置時間更長、不良情況發(fā)生率低及疼痛刺激程度小等方面[13]。上肢穿刺靜脈中鎖骨下與頸內(nèi)靜脈之間存在一定角度，加大了置管的難度，下肢靜脈相對粗直、充盈度更好，同時下肢的活動頻率明顯少于上肢。但下肢置管也有堵管風(fēng)險，通過下肢靜脈置入時，穿刺點(diǎn)到下腔靜脈長度相對較長，且下肢靜脈瓣較多，容易產(chǎn)生血液渦流，造成血液反流，導(dǎo)管漂浮在血管中會使血液流動速度減慢，增加堵管風(fēng)險[14]。

3.2PICC尖端移位與體重和身長的相關(guān)性PICC位置移位可能引起靜脈炎、胸腔積液、心包積液等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]，導(dǎo)管移位是并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的獨(dú)立危險因素[16]。長時間留置PICC導(dǎo)管發(fā)生移位的可能性較高，體重和身長增長可預(yù)測導(dǎo)管尖端位置，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，極低出生體重兒首次置管至導(dǎo)管拔出時體重增長（450.11±262.82）g，身長增長（5.49±2.43）cm。極低出生體重兒體重與身長增長與導(dǎo)管尖端位置移位呈負(fù)相關(guān)，即隨著體重和身長增加，經(jīng)下肢置入的PICC導(dǎo)管尖端離心臟位置越遠(yuǎn)。體重每增加100 g，導(dǎo)管尖端離心移動0.33個椎體，身長每增加1 cm，導(dǎo)管尖端離心臟移動0.55個椎體，超過40%的患兒有大于3個椎體的移動，超過60%的患兒有大于4個椎體的移動。由此可見，PICC導(dǎo)管尖端隨著體重和身長的增長逐漸偏移原有位置，偏移的幅度各不相同，與體重和身長增長相關(guān)。新生兒生長發(fā)育迅速，體重1個月可增加700～1 000 g，身長可增長3～4 cm，極易因身體的自然生長使導(dǎo)管逐漸移至上腔靜脈的遠(yuǎn)端位置，發(fā)生繼發(fā)性異位[17]。張紅梅等[18]研究表明，PICC尖端會隨著體重的增長而發(fā)生移位，在患兒置管期間體重增長率達(dá)到了43.8%，PICC的尖端由第9胸椎移動到了第12胸椎，發(fā)生了3個椎體的移動。羅飛翔等[19]回顧性分析了57例極低出生體重兒體重增長與PICC導(dǎo)管尖端位置改變的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)極低出生體重兒的PICC尖端位置受體重增長影響，結(jié)合PICC首次定位，體重增長40%、70%是導(dǎo)管位置追蹤的關(guān)鍵時機(jī)，體重增長>100%應(yīng)拔除或更換導(dǎo)管。Zhang等[20]在其研究局限性中指出，每個孩子的生長特點(diǎn)不同，有的孩子體重增長快于身長增長，有的孩子則相反，由于醫(yī)院沒有定期測量孩子的身長，因此還未得出身長與導(dǎo)管尖端移動的相關(guān)性。本研究同時分析了體重和身長增長對于經(jīng)下肢置入PICC尖端移動的影響，發(fā)現(xiàn)體重和身長增長與PICC尖端移動存在相關(guān)性，導(dǎo)管尖端會隨著體重和身長的增長向遠(yuǎn)離心臟的位置移動。在臨床中，可以根據(jù)體重和身長情況來評估導(dǎo)管尖端的位置，減少不必要的并發(fā)癥發(fā)生和輻射次數(shù)。

4 小結(jié)

極低出生體重兒住院時間長、PICC導(dǎo)管留置時間長，患兒因體重和身長的增長而出現(xiàn)不同程度的導(dǎo)管相關(guān)移位，建議在PICC日常維護(hù)中記錄患兒身長及體重，結(jié)合PICC首次胸部Ｘ線攝片定位。臨床上可以通過測量體重和身長的增長來預(yù)測導(dǎo)管尖端位置，以減少不必要的輻射損傷和并發(fā)癥的發(fā)生。

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Relationship between PICC tip displacement via the lower extremities and weight and length gain in very low birth weight infants

YANGJiaming, WANGHuiyan, YANGChuanzhong, HUANGYingsui, CAOAifen, XIONGXiaoyun

Shanxi University of Chinese Medicine, Shanxi 030600 China

To explore the relationship between weight and length gain of very low birth weight infants and the change of peripherally inserted central catheter（PICC） tip via the lower extremities as a way to determine the time of catheter tip repositioning.Very low birth weight infants admitted to the neonatal intensive care unit of Shenzhen Maternal and Child Healthcare Hospital Affiliated to Southern Medical University with PICCs via the lower extremities from January 1，2018 to December 31，2019 were selected for the study.The location of PICC tip on the first placement and the last X?ray during placement，as well as the weight and length at the corresponding time were recorded.Pearson's correlation coefficient and multiple linear regression were used to analyze the correlation between weight and length gain and the tips position migration of the PICC via the lower extremity in very low birth weight infants.A total of 418 infants were included in this study，and Pearson correlation coefficient analysis results showed that weight and length gain were negatively correlated with PICC tip migration（=-0.432，-0.669）.Multiple linear regression analysis results showed that weight and length gain were correlated with the change in PICC tip position in very low birth weight infants（<0.05）.Weight and length gain of very low birth weight infants were associated with the movement of the PICC tip position.The weight increased for every 100 g，the PICC tip position moved away from the heart 0.33 vertebrae，for every 1 cm increase in length，the PICC tip position moved away from the heart 0.55 vertebrae via the lower extremity in very low birth weight infants.If the length and weight of very low birth weight infants increase too rapidly，the frequency of positioning needs to be increased.

very low birth weight infant； peripherally inserted central catheter， PICC； weight； length； catheter tip position； correlation

XIONG Xiaoyun, E?mail:x.xyun@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.012

（2022-07-11；

2023-05-23）

廣東省高水平臨床重點(diǎn)?？疲ㄉ钲谑信涮捉ㄔO(shè)經(jīng)費(fèi)），編號：SZGSP009

楊家鳴，護(hù)士，碩士研究生在讀

熊小云，E?mail：x.xyun@163.com

楊家鳴,王慧艷,楊傳忠,等.極低出生體重兒經(jīng)下肢置入PICC尖端移位與體重及身長增長的關(guān)系[J].護(hù)理研究,2023,37(12):2151?2156.

（本文編輯 曹妍）