單丹丹 李思思 張艷艷 張亞琴

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院，河南鄭州450000

共病是指共存于同一患者體內的兩種或兩種以上的慢性疾病［1-2］，缺血性腦卒中患者共病糖尿病患者不斷增加至27%［3］。缺血性腦卒中共病糖尿病患者具有病情嚴重、預后差等特點［4］，且常發(fā)生睡眠障礙，失眠嚴重影響預后［5］，一定程度上增加了家庭和社會的負擔，使患者容易產(chǎn)生拖累家人、朋友的心理，導致自我感受負擔加重［6-7］。研究顯示，認知行為干預可改善患者的心理狀態(tài)和睡眠質量［8］，但對缺血性腦卒中共病糖尿病失眠患者的效果尚未見報道。本次研究旨在觀察基于加速康復理念的認知行為干預對缺血性腦卒中共病糖尿病失眠患者自我感受負擔和睡眠質量的影響，為臨床促進患者快速康復提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料選取2022-11—12鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院治療的缺血性腦卒中共病糖尿病的失眠患者80 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組。對照組40例，其中男24例，女16例；年齡36～90（66.83±13.78）歲；病程0.2～4（1.48±0.97）a。試驗組40 例，其中男20 例，女20 例；年齡45～86（66.05±13.08）歲；病程0.4～4.8（1.53±0.95）a。為避免沾染和偏倚問題的發(fā)生，將對照組設在神經(jīng)內科三病區(qū)，試驗組設在神經(jīng)內科四病區(qū)（與神經(jīng)內科三病區(qū)不一個樓層）。2組一般資料比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入和排除標準（1）符合缺血性腦卒中的相關診斷標準［9］，符合糖尿病診斷［10］，符合失眠的診斷標準［11］；（2）經(jīng)頭部CT或MRI確診為缺血性腦卒中；（3）全身狀況穩(wěn)定，神志清楚，無智能和聽力障礙。排除標準：（1）合并精神障礙者；（2）合并心、腎等臟器疾病者。所有患者自愿參加本次研究，并在知情同意書上簽字。

1.3 方法對照組采取常規(guī)護理干預，責任護士提供用藥指導、睡眠管理、心理健康咨詢、血糖管理等護理措施，并發(fā)放科室編制的健康教育手冊。

試驗組在對照組基礎上實施認知行為干預。（1）成立干預團隊：由診療組長負責診療方案的制定和實施；負責干預方案的制定和團隊管理；心理治療師指導?？谱o士進行方案的制定，并動態(tài)評估患者的心理狀態(tài)；內分泌醫(yī)師負責患者血糖的動態(tài)監(jiān)測和管理。每兩周召開一次推進會，并邀請患者或家屬參與討論病情，及時調整措施。（2）建立信任：采用床旁一對一交流的方式評估其關于睡眠的認知，解答其問題，建立信任關系。在患者入院時、住院期間及出院時均通過開放式提問了解患者睡眠狀態(tài)和自我感受，對其出現(xiàn)的消極認知積極予以糾正；（3）睡眠認知重建：采用健康講座和健康教育手冊等方式，使患者重新建立睡眠地點、時間與睡眠之間的聯(lián)系，并指導其困倦時再上床休息，養(yǎng)成入睡習慣；告知患者縮短臥床時間的重要性，糾正其對睡眠的不合理態(tài)度及信念，提高睡眠效率；（4）睡眠健康教育：了解患者生活習慣以及噪聲、光、溫度等環(huán)境因素對睡眠質量的影響，對患者進行睡眠知識宣教；（5）規(guī)范糖尿病藥物管理：將患者用藥時間依據(jù)其種類分為餐前、餐中、餐后及睡覺前等，診療組長簡化患者用藥方案，減少患者每日用藥負擔；（6）延續(xù)性服務：腦卒中合并糖尿病患者多為老年人［12］，根據(jù)患者特征制定個性化隨訪方案，?？谱o士在出院48 h 內對其進行隨訪，確保為患者提供全程護理管理。

1.4 觀察指標（1）睡眠質量：干預前和干預1個月后使用匹茲堡睡眠質量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［13］評估睡眠質量。該量表包括入睡時間、睡眠質量、效率等7 個維度共19 個條目，各條目賦值0～3分，總分0～21分，分數(shù)越高睡眠質量越差［8］。（2）自我感受負擔水平：干預前和干預1個月后使用自我感受負擔量表（self-perceiced burden scale，SPBS）［14］評估自我感受負擔的水平。該量表包括身體、經(jīng)濟和情感負擔3個維度共10個條目，自我感受負擔按總得分分為4個程度：①無明顯自我感受負擔：總得分＜20 分；②輕度自我感受負擔：總得分20～29分；③中度自我感受負擔：總得分30～39分；④重度自我感受負擔：總得分40分及以上，嚴重影響患者正常的生活功能。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，PSQI評分、SPBS 評分等計量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2 組PSQI 評分比較干預后2 組PSQI 評分較干預前低，且試驗組低于對照組，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 2組干預前后PSQI評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of PSQI scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表2 2組干預前后PSQI評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of PSQI scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

組別對照組試驗組t值P值n 40 40 PSQI評分干預前14.63±1.55 14.45±2.04 0.433 0.666干預后14.00±1.49 11.45±1.93 6.614＜0.001 t值1.843 6.754 P值0.069＜0.001

2.2 2 組SPBS 評分比較干預后2 組SPBS 評分均較干預前低，且試驗組低于對照組，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 2組干預前后SPBS評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of SPBS scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表3 2組干預前后SPBS評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of SPBS scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

組別對照組試驗組t值P值n 40 40 SPBS評分干預前34.45±5.35 34.18±3.37 0.275 0.784干預后33.53±5.02 29.90±4.51 3.396 0.001 t值0.797 4.800 P值0.428＜0.001

3 討論

3.1 有利于提高缺血性腦卒中共病糖尿病失眠患者的睡眠質量失眠是睡眠障礙中常見類型之一，主要以入睡困難或睡眠難以維持，導致睡眠滿意度不足為主要特征［11，15-24］。HEPBURN 等［25］研究指出，發(fā)生在丘腦或腦干的卒中失眠發(fā)生率較高，可能與丘腦系統(tǒng)受累而無法產(chǎn)生睡眠紡錘波有關。缺血性腦卒中后失眠不僅會影響康復訓練效果、降低患者生活質量，還會加重二次腦卒中等風險。認知行為干預是一種通過改變患者對事物的認知，建立合理的認知，從而消除或緩解其消極狀態(tài)的干預措施［26-30］。加速康復理念最早是由丹麥外科醫(yī)生KEHLET提出的，強調臨床多學科團隊合作，是以降低并發(fā)癥及促進機體康復為主要目的之一［31］。本研究顯示，對照組患者睡眠評分較干預前較低，但睡眠質量并未改善，而經(jīng)基于加速康復理念的認知行為干預后，試驗組患者的睡眠質量明顯優(yōu)于干預前，且試驗組明顯優(yōu)于對照組。分析其原因，本次研究中試驗組患者基于快速恢復理念，通過組建MDT團隊，心理治療師評估、診療組長協(xié)助、?？谱o士實施、患者及家屬參與等多方協(xié)作，針對性地進行刺激控制療法、睡眠限制治療、認知療法和健康教育，有效改善了患者的睡眠質量。

3.2 有利于降低缺血性腦卒中共病糖尿病失眠患者的自我感受負擔自我感受負擔是指患者由于自身疾病原因而產(chǎn)生的自責、抑郁等心理情緒，嚴重影響其治療信心和康復［32-34］。本研究顯示，對照組患者自我感受負擔評分較干預前較低，但無統(tǒng)計學差異，其自我感受負擔水平并未提高，而經(jīng)基于加速康復理念的認知行為干預后，試驗組患者的自我感受負擔水平由中等降低至低等水平，2組患者干預后的自我感受負擔水平也有統(tǒng)計學差異。分析其原因，在院期間強調多學科團隊共同改善患者的自我感受負擔，同時鼓勵患者家屬參與治療和康復的過程，出院后利用醫(yī)院“護理到家”平臺為其提供個性化隨訪和全程管理，有效降低了患者的自我感受負擔水平。

因此，對于缺血性腦卒中共病糖尿病的失眠患者，實施基于快速康復理念制定的認知行為干預可有效降低其自我感受負擔水平，提高睡眠質量，值得推廣實施。