李 影 李 鳳 陳慧娟 陳 然

六安市人民醫(yī)院，安徽六安237000

急性顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者往往因出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥，整體臨床預(yù)后較差［1-2］。既往研究提示急性顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞無(wú)法通過(guò)單純靜脈溶栓達(dá)到再通目的，借助機(jī)械取栓等血管內(nèi)治療雖然效果更佳，但預(yù)后良好比例僅為25%～60%［3-4］。目前認(rèn)為機(jī)械取栓術(shù)前應(yīng)針對(duì)血管閉塞狀態(tài)和側(cè)支循環(huán)特別是Willis環(huán)情況進(jìn)行全面評(píng)估，從而為血管內(nèi)治療提供參考，而上述觀點(diǎn)已在相關(guān)指南中得到推薦［5-7］?？紤]到臨床對(duì)于急性顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞早期預(yù)后與哪些因素有關(guān)尚不明確，特別是缺少有關(guān)基于影像學(xué)評(píng)估顱內(nèi)血供相關(guān)指標(biāo)在預(yù)測(cè)患者臨床預(yù)后方面的報(bào)道?；谝陨献C據(jù)，本研究通過(guò)回顧性分析行機(jī)械取栓治療的108 例急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者的臨床資料，探討急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者早期預(yù)后的影響因素及與顱內(nèi)血供情況的關(guān)系，旨在為后續(xù)研究提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確定為頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞；（3）符合機(jī)械取栓指征并順利完成治療；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量較差無(wú)法完成診斷及評(píng)估。最終納入2018-01—2022-10 于六安市人民醫(yī)院就診并行機(jī)械取栓治療的108例急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組根據(jù)術(shù)后90 d 預(yù)后情況分為良好組（41例）和不良組（67 例），其中良好組判定標(biāo)準(zhǔn)為改良Rankin 量表評(píng)分0～2 分，不良組判定標(biāo)準(zhǔn)為改良Rankin量表評(píng)分3～6分［8］。

1.3 方法

1.3.1 機(jī)械取栓方法：全麻下完成機(jī)械取栓，術(shù)前接受主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，確定閉塞部位及側(cè)支循環(huán)代償狀態(tài)；發(fā)病4.5 h 內(nèi)患者給予阿替普酶靜脈溶栓治療，之后再橋接取栓治療；發(fā)病4.5～6.0 h患者直接行取栓治療；發(fā)病6～24 h 患者經(jīng)綜合評(píng)估后行血管內(nèi)取栓治療。

1.3.2 收集資料：查閱病歷收集患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、疾病史、發(fā)病時(shí)間、治療情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)資料、入院時(shí)病情評(píng)估指標(biāo)及隨訪預(yù)后情況。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)均由醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，檢測(cè)儀器采用貝克曼AU5821全自動(dòng)生化分析儀。采用CT血管造影評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞分型和Willis 環(huán)變異情況，原始圖像傳入工作站完成后處理，即最大密度投影和容積再現(xiàn)，掃描厚度1 mm。圖像均由兩名高年資放射科醫(yī)生行盲法評(píng)估，如有異議應(yīng)協(xié)商一致達(dá)成共識(shí)后發(fā)出報(bào)告。參考相關(guān)文獻(xiàn)將末端閉塞類(lèi)型分為Ia型、Ib型、L型及T型，其中Ia型指閉塞未達(dá)后交通動(dòng)脈開(kāi)口，Ib型指閉塞達(dá)后交通動(dòng)脈開(kāi)口，L型指閉塞達(dá)大腦中動(dòng)脈近端，T型指閉塞達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及A1/M1段［9］。Willis環(huán)變異評(píng)估涵蓋兩側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 段、前交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈P1 段及后交通動(dòng)脈，每個(gè)節(jié)段分為正常（直徑≥1 mm）、纖細(xì)（＜1 mm）及缺如3 級(jí)，Willis 環(huán)變異判定標(biāo)準(zhǔn)為≥2 段血管纖細(xì)或≥1段血管缺如［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件包，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 多因素回歸分析獨(dú)立影響因素，回歸模型的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)使用Hosmer-Lemeshowχ2，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械取栓術(shù)后早期預(yù)后的單因素分析單因素分析顯示，年齡、基線NIHSS 評(píng)分、機(jī)械取栓操作時(shí)間、合并房顫情況、末端閉塞類(lèi)型及Willis 環(huán)變異均與機(jī)械取栓術(shù)后早期預(yù)后不良有關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 機(jī)械取栓術(shù)后早期預(yù)后的單因素分析Table 1 Univariate analysis of factors influencing early prognosis after mechanical thrombectomy

2.2 機(jī)械取栓術(shù)后早期預(yù)后的多因素分析將患者的預(yù)后情況作為因變量，其中0=良好，1=不良，對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素分析，分類(lèi)變量的賦值如下：末端閉塞類(lèi)型（0，0，0=Ia；1，0，0=Ib；0，1，0=L；0，0，1=T），Willis 環(huán)變異（0=否；1=是），房顫（0=否；1=是），變量納入方法為“進(jìn)入”，結(jié)果顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞類(lèi)型和Willis 環(huán)變異情況均是機(jī)械取栓術(shù)后患者早期預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 機(jī)械取栓術(shù)后早期預(yù)后的多因素分析Table 2 Multi-factor analysis of factors influencing early prognosis after mechanical thrombectomy

2.3 機(jī)械取栓術(shù)后早期預(yù)后預(yù)測(cè)的臨床效能Logistic 多因素回歸模型有良好擬合優(yōu)度（Hosmer-Lemeshowχ2=1.069，P＞0.05），見(jiàn)表3。利用Logistic預(yù)測(cè)概率、頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞類(lèi)型、Willis 環(huán)變異情況對(duì)于機(jī)械取栓術(shù)后患者的早期預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，約登指數(shù)分別為33.56%、25.09%、29.23%，見(jiàn)表4、圖1。

圖1 末端閉塞類(lèi)型、Willis環(huán)變異、Logistic預(yù)測(cè)概率對(duì)機(jī)械取栓術(shù)后早期預(yù)后推斷的ROC曲線Figure 1 ROC curve of terminal occlusion type，Willis circle variation and Logistic prediction probability on early prognosis after mechanical thrombolectomy

表3 Logistic多因素回歸模型具有良好的擬合優(yōu)度Table 3 Logistic multi-factor regression model has good goodness of fit

表4 末端閉塞類(lèi)型、Willis環(huán)變異、Logistic預(yù)測(cè)概率對(duì)于機(jī)械取栓術(shù)后早期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 4 Value of terminal occlusion type，Willis circle variation and Logistic prediction probability in predicting early prognosis after mechanical thrombolectomy

3 討論

急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞是急性缺血性腦卒中常見(jiàn)亞型之一，具有較高致死、致殘率，且整體發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)［11-13］。如何有效提高急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者臨床療效及改善預(yù)后已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。機(jī)械取栓術(shù)用于急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞治療，能夠?qū)崿F(xiàn)閉塞部位開(kāi)通和缺血區(qū)域血流灌注快速恢復(fù)，且安全性良好，已被國(guó)內(nèi)外指南推薦用于具有臨床指征的急性缺血性腦卒中患者的治療［12-16］。

目前臨床對(duì)于行機(jī)械取栓術(shù)治療的急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者預(yù)后受哪些因素影響尚無(wú)明確定論，有報(bào)道認(rèn)為頸動(dòng)脈閉塞和側(cè)支血流灌注情況可能與上述患者臨床預(yù)后有關(guān)，但因多需依據(jù)DSA 檢查評(píng)估，而這一檢查往往非初始檢查手段，故所得結(jié)論存在爭(zhēng)議［17-21］。針對(duì)這一問(wèn)題，本團(tuán)隊(duì)通過(guò)CT 血管成像進(jìn)行顱內(nèi)血供評(píng)估，具有簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)、標(biāo)準(zhǔn)化、覆蓋率高及費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，可早期了解血管閉塞情況，同時(shí)觀察患側(cè)和健側(cè)血供。CT 血管成像能準(zhǔn)確觀察Willis環(huán)變異和側(cè)支循環(huán)整體情況，初步驗(yàn)證并回答頸動(dòng)脈閉塞和側(cè)支血流灌注與機(jī)械取栓術(shù)后早期預(yù)后間的關(guān)系。

本研究提示頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞類(lèi)型與機(jī)械取栓術(shù)后患者早期預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，其中T 型患者預(yù)后最差，這可能與T型閉塞患者血栓可延伸累及閉塞達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及A1/M1 段，直接影響大腦前/中動(dòng)脈血供有關(guān)，累及供血區(qū)范圍相對(duì)較廣，故病程進(jìn)展更快，神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷更為嚴(yán)重［16-17，22-26］。有文獻(xiàn)報(bào)道急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者機(jī)械取栓術(shù)后病死率為20%～68%，其中以頸動(dòng)脈末端T型閉塞亞組病死率高［18］，進(jìn)一步支持本研究觀點(diǎn)，對(duì)于頸動(dòng)脈末端T型閉塞患者機(jī)械取栓術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益。

本研究提示W(wǎng)illis 環(huán)變異情況是機(jī)械取栓術(shù)后患者早期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，即存在變異者早期預(yù)后更差。Willis環(huán)是顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)重要組成部分，具有調(diào)節(jié)顱內(nèi)血流和灌注壓雙重作用［27-30］。目前認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者如Willis 環(huán)正?？山?jīng)前后交通從對(duì)側(cè)半球代償血液，而在前后交通動(dòng)脈變異情況下，初級(jí)側(cè)支血管難以完全滿足閉塞頸動(dòng)脈供血區(qū)血供，從而加重腦組織損傷［31-32］。本研究中無(wú)論是影響因素的分析結(jié)果還是回歸模型的預(yù)測(cè)結(jié)果都印證以上觀點(diǎn)，但單個(gè)指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能還是低于兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，因此推薦在實(shí)際工作中綜合多個(gè)指標(biāo)完成計(jì)算推斷。在對(duì)單個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合使用中，并未簡(jiǎn)單地使用并聯(lián)或串聯(lián)的方法，而是充分使用Logistic 回歸模型的計(jì)算方法，這也是借助了統(tǒng)計(jì)學(xué)工具的策略。當(dāng)然，從所獲取的結(jié)果可見(jiàn)回歸模型的預(yù)測(cè)也存在一定的誤差，這也可能是所納入模型的變量較少所致。在現(xiàn)實(shí)工作中可能還有其他的因素對(duì)急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者早期預(yù)后構(gòu)成影響，但受限于本研究數(shù)據(jù)的局限性，并未納入計(jì)算，希望今后可以進(jìn)行補(bǔ)充完善。

另有報(bào)道認(rèn)為合并房顫是患者早期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與心源性腦卒中患者血栓相關(guān)負(fù)荷更重及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)更差有關(guān)，故單純通過(guò)機(jī)械取栓無(wú)法達(dá)到滿意療效［22］。本研究結(jié)果并未支持這一觀點(diǎn)，可能與合并房顫患者占比較小有關(guān)。

急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞患者早期預(yù)后與顱內(nèi)血供情況關(guān)系密切，其中急性頸內(nèi)動(dòng)脈末端T型閉塞和無(wú)Willis環(huán)變異者預(yù)后更差，上述兩種因素聯(lián)合可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者早期預(yù)后的不良風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足：?jiǎn)沃行幕仡櫺詧?bào)道，整體樣本較少，所得結(jié)論仍有待后續(xù)前瞻性多中心大樣本研究論證。