田西文

慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD),簡(jiǎn)稱慢阻肺,是一種以持續(xù)性氣流受限為主要特征,且氣流受限程度呈進(jìn)行性進(jìn)展的疾病[1]。COPD每年均會(huì)出現(xiàn)一定的急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD),是導(dǎo)致COPD患者死亡的重要危險(xiǎn)因素。AECOPD患者經(jīng)治療后臨床癥狀雖會(huì)有所緩解,但肺部功能仍在不斷惡化,且由于自身免疫力低、合并疾病及其他危險(xiǎn)因素影響,常導(dǎo)致患者病情反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,現(xiàn)已成為重要的公共衛(wèi)生問題之一[2]。如何有效改善AECOPD患者的預(yù)后,幫助患者更好地康復(fù),已成為臨床醫(yī)護(hù)理人員面臨的重要挑戰(zhàn)。近年來,舒適護(hù)理被應(yīng)用于各類疾病的臨床護(hù)理中,對(duì)于降低患者疾病痛苦程度和提高院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量有著重要作用,但用于AECOPD患者的護(hù)理則較少[3-4]。另有研究[5]表明,肺康復(fù)訓(xùn)練有助于提高AECOPD患者預(yù)后,但肺康復(fù)在我國COPD患者中的利用率仍較低。鑒于此,本研究將舒適護(hù)理聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于AECOPD的康復(fù)護(hù)理中,以期為改善此類患者的康復(fù)效果提供新思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2020年3月—2022年6月我院收治的AECOPD患者120例為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合AECOPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)GOLD分級(jí)為II～I(xiàn)V級(jí);(3)對(duì)本研究知情同意且可配合完成各種檢查或評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病或腫瘤者;(2)有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者;(3)資料不全、治療依從性差者;(4)其他肺部疾病、心律失常引起的急性呼吸困難。2組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 (n=60)

1.2 方法 對(duì)照組給予慢阻肺急性加重的常規(guī)藥物治療,如抗炎、糾正電解質(zhì)、吸氧、止咳、化痰等,并密切觀察記錄患者用藥后的各項(xiàng)生命體征,待患者病情穩(wěn)定后對(duì)患者及家屬進(jìn)行藥物禁忌及注意事項(xiàng)宣教,干預(yù)至患者出院。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予舒適護(hù)理聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練,舒適護(hù)理貫穿患者入院至出院,早期肺康復(fù)訓(xùn)練則在患者治療后病情穩(wěn)定的第2天開始。(1)舒適護(hù)理。 ①心理舒適護(hù)理 ?；颊呷朐汉?根據(jù)患者病情、文化程度及年齡等進(jìn)行交談,向其說明慢阻肺急性加重的康復(fù)方法并給予其康復(fù)的正向暗示,初步建立良好的護(hù)患關(guān)系,鼓勵(lì)患者正視疾病、積極面對(duì)生活,不要過于焦慮、擔(dān)心等。②治療中的舒適護(hù)理。發(fā)作期患者呼吸道分泌物增多,痰液黏稠,咳痰困難,嚴(yán)重時(shí)可因痰堵引起窒息,可指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽,胸部叩擊、體位引流等幫助患者清除積痰和控制感染,并詢問患者感受,指導(dǎo)其放松身心。③環(huán)境舒適護(hù)理 。調(diào)節(jié)病房?jī)?nèi)溫、濕度,并在病房?jī)?nèi)擺放無花粉綠植;根據(jù)患者喜好選擇播放舒緩的輕音樂,音量控制在25～30分貝。④飲食舒適護(hù)理。主動(dòng)問詢患者的飲食習(xí)慣,結(jié)合居民平衡膳食寶塔與個(gè)人靜息基礎(chǔ)能量消耗,指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食搭配和填寫飲食記錄表單,并囑患者若有食物不良反應(yīng)則立即上報(bào)。(2)早期肺康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者病情差異制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案并指導(dǎo)訓(xùn)練,強(qiáng)度可由從床上運(yùn)動(dòng)、床旁站立、踏步到踏板運(yùn)動(dòng)等逐漸增加,呼吸肌訓(xùn)練則以縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練為主,每日訓(xùn)練2次,每次15～20 min,并囑肺康復(fù)訓(xùn)練的重要性。若患者訴心慌、胸悶、頭暈、胸痛、呼吸費(fèi)力則立即停止并開展相關(guān)治療或急救。干預(yù)至患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肺功能。采用阻塞性肺病功能量表(CAT)[7]評(píng)估2組干預(yù)前后肺功能,該量表包括咳嗽咳痰、胸悶、在家做事、爬坡后氣喘、外出活動(dòng)、信心、睡眠和精力八個(gè)方面的自主感覺,每項(xiàng)5分,共40分。0～10分為輕微影響,11～20分為中等影響,20～30分為嚴(yán)重影響,≥31分為非常嚴(yán)重影響,分值越高則肺功能越差。(2)呼吸功能。比較2組干預(yù)前后改良版呼吸困難量表(mMRC)[8]評(píng)分和第1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FVC1%)。mMRC量表分為0～4分,共計(jì)5級(jí),其中,只有在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難為0級(jí)(計(jì)0分);在平地快步行走或在爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣促為1級(jí)(計(jì)1分);在平地行走時(shí)速度較同齡人慢或由于氣促需要停下來休息為2級(jí)(計(jì)2分);在平地行走100 m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣為3級(jí)(計(jì)3分);由于出現(xiàn)明顯呼吸困難而不能離開房間或在換衣服時(shí)出現(xiàn)氣促為4級(jí)(計(jì)4分);評(píng)分越高則呼吸困難程度越重。(3)比較2組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間和住院時(shí)間。(4)生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[9]以評(píng)估2組患者出院時(shí)的生活質(zhì)量,該量表包括生理職能、生理機(jī)能、總的健康狀況、軀體疼痛、活力、精神健康、社會(huì)功能和心理情感共8個(gè)維度,每個(gè)維度總分為100分,評(píng)分越高則表明受試者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組肺功能及呼吸功能比較 干預(yù)前,2組CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分及FVC1%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組CAT和mMRC評(píng)分均低于干預(yù)前,且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組,FVC1%均高于干預(yù)前,且試驗(yàn)組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺功能及呼吸功能比較

2.2 2組呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間及出院時(shí)SF-36評(píng)分比較 試驗(yàn)組呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,出院時(shí)SF-36評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間及出院時(shí)SF-36評(píng)分比較

3 討論

COPD現(xiàn)已成為世界第三大死因,截至2020年,全世界COPD病患已超過3億,預(yù)計(jì)至2030年全球每年由COPD致死的人數(shù)將高達(dá)450萬,至2060年死亡人數(shù)將會(huì)升至540萬以上[10-11]。COPD通常由多種因素共同作用引起,使患者氣道杯狀細(xì)胞增生,氣道中黏液持續(xù)分泌,造成不同程度的支氣管內(nèi)皮損傷,急性期病情控制后可進(jìn)入穩(wěn)定期[12]。目前,針對(duì)穩(wěn)定期COPD的治療多以藥物緩解癥狀、居家康復(fù)為主,而AECOPD則需住院治療,但常規(guī)護(hù)理僅對(duì)住院患者給予康復(fù)教育,以維持通氣正常為主,缺少系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練,也忽視了患者的住院體驗(yàn)[13-14]。舒適護(hù)理有助于提高患者住院體驗(yàn),早期肺康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者治療效果,故對(duì)AECOPD患者實(shí)施舒適護(hù)理聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練有著重要的臨床價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn),出院時(shí)試驗(yàn)組CAT評(píng)分和mMRC評(píng)分均低于對(duì)照組,而FVC1%、出院時(shí)SF-36評(píng)分高于對(duì)照組,與鄧霞等[15]研究結(jié)果接近,提示舒適護(hù)理聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練有助減輕AECOPD患者的呼吸困難癥狀,改善肺功能,提升生活質(zhì)量。究其原因,患者呼吸困難狀況不僅與呼吸生理學(xué)異常相關(guān),也與焦慮、抑郁等負(fù)面心理情緒相關(guān)。舒適護(hù)理旨在使患者在住院期間的身心盡可能地達(dá)到最佳的愉悅狀態(tài)以縮短或減少因病所致的系列不愉快體驗(yàn)。在舒服護(hù)理過程中,密切關(guān)注患者因病所致的不良心理與外部環(huán)境,及時(shí)熱情地對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo),并結(jié)合患者特點(diǎn)對(duì)住院環(huán)境進(jìn)行布置,為提高患者藥物治療、醫(yī)療器械治療及早期肺康復(fù)訓(xùn)練的配合度提供了保障。呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力下降是COPD的特征性表現(xiàn),而循序漸進(jìn)的肺康復(fù)訓(xùn)練則可逐步使患者運(yùn)動(dòng)耐量上升,有助于改善COPD患者的預(yù)后[16-17]。該過程可能機(jī)理為肺康復(fù)訓(xùn)練可向各個(gè)器官高效供氧,促進(jìn)患者全身血液循環(huán)和新陳代謝,尤其是呼吸肌訓(xùn)練有助于患者重塑呼吸模式,增加膈肌活動(dòng)度,提升潮氣量,減少肺泡無效腔,提高肺泡通氣量,從根本上逐步改善患者肺功能,增加患者耐力與呼吸肌肌力,減輕患者呼吸困難癥狀,提升生活質(zhì)量[18]。

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,表明舒適護(hù)理聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練有助于快速改善AECOPD患者的疾病癥狀,節(jié)省住院成本。有研究[19]發(fā)現(xiàn),超過50%的AECOPD患者治療后易發(fā)生營養(yǎng)不良,從而導(dǎo)致預(yù)后不佳。舒適護(hù)理中以舒適飲食的形式對(duì)患者的飲食營養(yǎng)狀況予以干預(yù),為促進(jìn)患者機(jī)能恢復(fù)、增強(qiáng)免疫力提供了能量保障,進(jìn)而縮短了患者呼吸機(jī)使用時(shí)間,在此基礎(chǔ)上對(duì)患者開展早期肺康復(fù)訓(xùn)練則有助于快速達(dá)到治療效果,縮短了患者住院時(shí)間。值得注意的是,對(duì)AECOPD患者實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間及形式目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有學(xué)者[20]建議AECOPD病情穩(wěn)定即開展,但是需嚴(yán)格掌握早期肺康復(fù)適應(yīng)證。從本研究來看,舒適護(hù)理聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練可有助于AECOPD患者快速獲益,但由于選取的樣本量所限,且本研究?jī)H為單中心隨機(jī)對(duì)照研究,故客觀評(píng)價(jià)結(jié)果可能存在一定偏差,尚待后續(xù)增大樣本、開展多中心、遠(yuǎn)期隨訪等研究以驗(yàn)證。

綜上所述,舒適護(hù)理聯(lián)合早期肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善AECOPD患者的肺部功能,緩解疾病癥狀,提升生活質(zhì)量,縮短住院時(shí)間,值得借鑒。