傅琳清 葉梅萍 王正閣 張 鑫, 張 冰,4,5

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (江蘇 南京 210008)

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)影像與人工智能研究所 (江蘇 南京 210008)

3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 (江蘇 南京 210008)

4.江蘇省醫(yī)學(xué)分子技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 (江蘇 南京 210008)

5.南京大學(xué)腦科學(xué)研究院 (江蘇 南京 210008)

病例：患者女性，16歲，口服敵草快混合液 (敵草快20%濃度，患者將農(nóng)藥與約等量清水混合后口服)約120mL，后有少量嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃治療，服藥后5小時(shí)轉(zhuǎn)至我院急診。急診檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.9×109/L↑,中性粒細(xì)胞百分率89.2%↑,活化部分凝血活酶時(shí)間22.5秒。查體發(fā)現(xiàn)患者稍煩躁，部分查體不合作，口角震顫。入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，較前出現(xiàn)明顯肝腎及凝血功能不全。同時(shí)行血液毒物定性及定量分析，血液中檢出敵草快，濃度為63.7ng/mL。

入院第3日，患者出現(xiàn)呼吸功能衰竭、淺昏迷，血?dú)馓崾镜脱跹Y，予氣管插管機(jī)械通氣輔助呼吸。查頭顱CT提示：腦干彌漫性密度減低(圖1)。入院第9日，患者神志清，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。入院第17日，拔除氣管插管。入院一個(gè)月，完善頭顱MRI提示：腦干及小腦萎縮，腦橋呈稍長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，DWI、FLAIR呈低信號(hào)(圖2～圖5)；SWI幅值圖顯示腦干上述異常信號(hào)區(qū)呈低信號(hào)，考慮為大量含鐵血黃素沉積表現(xiàn)(圖6)。

1 討論

敵草快是一種非選擇性速效滅生性除草劑，與百草枯同屬聯(lián)吡啶類(lèi)化合物。據(jù)報(bào)道，美國(guó)敵草快中毒以職業(yè)相關(guān)因素為主(8%～44%)，且病死率低(＜1%～3%)[1-2]。我國(guó)是于近年來(lái)禁止百草枯后，敵草快才在市場(chǎng)中普及，因此對(duì)敵草快中毒的認(rèn)識(shí)不足，病死率顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家。根據(jù)我國(guó)一項(xiàng)43例的多中心數(shù)據(jù)[3]：院內(nèi)病死率為18.6%，隨訪校正后28天病死率為60.0%。另有單中心數(shù)據(jù)分別顯示死亡率為16.7%[4]和28.6%[5]。敵草快有著吸收率低、分布迅速、分布廣泛的特點(diǎn)[6]，與其他季銨化合物相比對(duì)肺泡上皮細(xì)胞損傷不嚴(yán)重[7]。敵草快主要通過(guò)氧化應(yīng)激造成靶器官損害，主要靶器官為肝和腎，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有累及[8]。本例患者誤服敵草快致肝、腎、肺損害，伴嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

本例患者早期出現(xiàn)了明顯的意識(shí)障礙、煩躁等腦損傷表現(xiàn)，說(shuō)明其存在中毒性腦病。既往報(bào)道的敵草快腦損傷較為少見(jiàn)，曾有少量報(bào)道稱(chēng)患者出現(xiàn)了腦出血、腦梗塞[9]，也有案例報(bào)道了患者出現(xiàn)了腦干出血和梗塞[10]。本案例在顱腦的影像學(xué)表現(xiàn)上，發(fā)現(xiàn)腦干為主要的損傷部位，早期顱腦CT平掃發(fā)現(xiàn)腦干密度彌漫性減低，提示腦干損傷、腫脹，而中毒一月后的顱腦MRI上發(fā)現(xiàn)腦干出現(xiàn)片狀稍長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，DWI、FLAIR呈低信號(hào)。中毒40天后的SWI幅值圖顯示腦干上述異常信號(hào)區(qū)呈低信號(hào)，考慮為大量含鐵血黃素沉積表現(xiàn)。這說(shuō)明患者可能出現(xiàn)了腦干水腫、血腦屏障破壞及微循環(huán)出血可能，大腦未顯示異常改變，這也與之前的報(bào)道相一致?；颊卟〕讨谐霈F(xiàn)了呼吸衰竭和意識(shí)障礙，考慮是腦干水腫引起的呼吸中樞抑制及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損。這可能由于敵草快在體內(nèi)的再分布到達(dá)腦干部位引起的神經(jīng)毒性。有趣的是，這同樣是季銨類(lèi)化合物的百草枯并不相同，根據(jù)既往的報(bào)道，百草枯引起的神經(jīng)中毒現(xiàn)象影像學(xué)表現(xiàn)主要為大腦微循環(huán)的出血，或者額葉、頂葉、顳葉的腦實(shí)質(zhì)水腫，而很少有報(bào)道出現(xiàn)腦干病變。

多個(gè)案例報(bào)道了敵草快會(huì)造成橋腦髓鞘溶解現(xiàn)象[11]，本例的病變位置酷似腦橋中央髓鞘溶解癥。敵草快引起神經(jīng)損傷的具體機(jī)制尚不明確，推測(cè)主要為激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，敵草快有著較高的氧化還原電位，進(jìn)入機(jī)體經(jīng)NADPHII和CYP450代謝后產(chǎn)生大量的超氧離子自由基，進(jìn)一步引起大量ROS釋放，而GSH等保護(hù)性物質(zhì)則難以承受大量ROS的氧化，失去保護(hù)作用，從而引起細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷[8]，導(dǎo)致細(xì)胞的凋亡、死亡、自噬等反應(yīng)的產(chǎn)生，尤其是自噬反應(yīng)。據(jù)報(bào)道敵草快可以通過(guò)MAPK,ERK,JNK,mTOR通路來(lái)調(diào)節(jié)自噬[12]。細(xì)胞自噬被報(bào)道在神經(jīng)脫髓鞘性病變中存在著重要作用[13]，這可能解釋本例的病變位置酷似腦橋中央髓鞘溶解癥。本例另一影像學(xué)特征—出血，也與先前報(bào)道中腦橋中央髓鞘溶解癥可存在出血病變相符合[14]。另一方面，敵草快會(huì)顯著降低多巴胺能神經(jīng)元的活性[15]，而腦多巴胺神經(jīng)元分布主要在中腦，這也可能解釋為什么損傷發(fā)生在腦干。

作為和百草枯同類(lèi)的季銨類(lèi)化合物，敵草快中毒在我國(guó)的認(rèn)識(shí)尚不深入，敵草快中毒后各器官的損傷與百草枯等有明顯的區(qū)別，這也提示我們需要關(guān)注其神經(jīng)毒性和全身多臟器的狀況。本病例的分析為診療提供了新的思路，具有一定的指導(dǎo)性意義。

患者，女，16歲，敵草快中毒性腦損傷。圖1 為頭顱CT，提示腦干彌漫性密度減低。圖2～圖5 分別為T(mén)1WI、T2WI、DWI及FLAIR，提示腦干及小腦萎縮，腦橋呈稍長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，DWI、FLAIR呈低信號(hào)。圖6 為SWI，提示腦干上述異常信號(hào)區(qū)呈低信號(hào)。