吳含

黏膜下子宮肌瘤(submucosal uterine fibroids,SUF)是女性常見的良性腫瘤之一,由于SUF瘤體部分凸向?qū)m腔,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜面積增大以及宮腔形態(tài)的改變,常引起月經(jīng)量增多、流產(chǎn)以及不孕等問題[1]。根據(jù)肌瘤發(fā)生的部位不同,國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(international federation of gynecology and obstetrics,FIGO)將其分為三型:0型完全位于子宮腔內(nèi);Ⅰ型向子宮壁內(nèi)延伸少于50%;Ⅱ型向子宮肌壁內(nèi)延伸大于50%。0型及Ⅰ型SUF通過宮腔鏡手術(shù)切除常可獲得較滿意的治療效果。而針對(duì)Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤,尤其體積巨大者(大于4 cm),單純宮腔鏡或腹腔鏡肌瘤剔除手術(shù)均存在較高的病灶殘留、子宮穿孔、感染、切口愈合不良及術(shù)后妊娠子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn),不利于育齡期女性生育功能的恢復(fù)[2]。如何縮?、蛐蚐UF病灶體積或轉(zhuǎn)換肌瘤類型,為宮腔鏡手術(shù)完整切除病灶創(chuàng)造條件,并降低宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,成為了臨床關(guān)注的重點(diǎn)。近年來,隨著高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)技術(shù)的發(fā)展,其能在微創(chuàng)條件下有效縮小腫瘤體積特點(diǎn),漸漸被應(yīng)用于子宮肌瘤的治療。如何充分利用HIFU的優(yōu)點(diǎn)來降低Ⅱ型單發(fā)巨大SUF的治療難度,增加治療效果是目前探索的熱點(diǎn)?，F(xiàn)分析我院通過HIFU聯(lián)合宮腔鏡切除術(shù)診治的2例育齡期單發(fā)巨大Ⅱ型SUF病例,結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析德陽市人民醫(yī)院2019年1月—6月診治的2例育齡期單發(fā)巨大Ⅱ型SUF病例的臨床診療經(jīng)過及隨訪結(jié)果?；颊?,女,29歲,因月經(jīng)量過多3+年就診。MRI顯示單發(fā)巨大Ⅱ型SUF,位于子宮前壁至左前壁。MRI測(cè)量三維徑線數(shù)據(jù)為6.9 cm×6.0 cm×5.8 cm,V=125.66 cm3,血紅蛋白91 g/L,無治療禁忌證,見圖1A?；颊?,女,32歲,因月經(jīng)量過多1+年就診。MRI顯示單發(fā)巨大SUF,主要位于子宮左側(cè)壁,三維徑線7.8 cm×6.5 cm×5.4 cm,V=143.28 cm3,血紅蛋白88 g/L,無治療禁忌證,見圖2A。

1A HIFU治療前MRI 1B HIFU治療后MRI 1C HIFU后3月彩超圖 1D 宮腔鏡手術(shù)圖圖1 患者1 MRI、彩超及宮腔鏡手術(shù)圖像

2A HIFU治療前MRI 2B HIFU治療后MRI 2C HIFU后4月彩超圖 2D 宮腔鏡手術(shù)圖圖2 患者2 MRI、彩超及宮腔鏡手術(shù)圖像

1.2 方法

1.2.1 盆腔MRI對(duì)肌瘤進(jìn)行定位及測(cè)量。根據(jù)肌瘤三維徑線,即長(zhǎng)度(Length,L)、寬度(Width,W)、厚度(Thickness,T),計(jì)算肌瘤體積V(Volume,V),V=π/6×L×W×T,計(jì)算

方法參考文獻(xiàn)[3]。通過超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)行HIFU治療。選擇枸櫞酸芬太尼1 μg/kg 與咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg靜脈推注進(jìn)行麻醉。將下腹部完全浸泡入經(jīng)脫氣處理的純水域中,選擇治療功率為240～300 w,以θ軸為90°完全覆蓋肌瘤掃描定制計(jì)劃后開始治療。由深面至淺面,由足側(cè)至頭側(cè)開始治療,待肌瘤病灶內(nèi)被整體灰度變化覆蓋,彩色多普勒超聲提示病灶內(nèi)無血流信號(hào)且超聲造影顯示明顯無灌注區(qū)時(shí),治療終止(JC200系統(tǒng),中國(guó)重慶)。

1.2.2 治療后4天復(fù)查MRI查看治療區(qū)域灰度變化,測(cè)量無灌注區(qū)域三維徑線,計(jì)算得出無灌注區(qū)體積V1(V1=π/6×L1×W1×T1),肌瘤消融率=(V1/V)×100%。治療后4月彩超復(fù)查肌瘤類型及大小變化情況,計(jì)算HIFU治療后肌瘤體積V2(V2=π/6×L2×W2×T2),肌瘤縮小率=(V2-V)/V×100%。

1.2.3 最后行宮腔鏡等離子電切術(shù)切除肌瘤病灶(德國(guó) STORZ 宮腔鏡系統(tǒng))。宮腔鏡電切術(shù)后予以頭孢克肟200 g/d抗感染治療5天,使用屈螺酮炔雌醇0.03 mg/3 mg/d治療及避孕3月,隨訪患者術(shù)后并發(fā)癥、月經(jīng)情況、是否妊娠等。

2 結(jié)果

2.1 HIFU治療后資料 患者1經(jīng)HIFU治療后4天,復(fù)查MRI提示無灌注區(qū)為大小6.5 cm×5.7 cm×5.8 cm,V1=112.4 6 cm3,消融率為89.5%,見圖1B。術(shù)后4月復(fù)查彩超提示轉(zhuǎn)換為Ⅰ型SUF,三維徑線為3.9 cm×2.3 cm×1.9 cm,V2=8.92 cm3,肌瘤縮小率為92.9%,見圖1C?；颊?經(jīng)HIFU治療后4天,復(fù)查MRI提示無注區(qū)大小為7.2 cm×6.3 cm×4.8 cm,V1=113.94 cm3,消融率為79.52%,見圖2B。術(shù)后4月復(fù)查彩超提示轉(zhuǎn)換為Ⅰ型SUF,三維徑線為3.4 cm×2.7 cm×2.1 cm,V2=10.1 cm3,肌瘤縮小率為93.0%,并見宮腔內(nèi)大小4.3 cm×4.5 cm×3.7 cm的游離弱回聲團(tuán),見圖2C。

2.2 宮腔鏡手術(shù)治療情況 復(fù)查彩超后第3天即行宮腔鏡電切術(shù)治療?；颊?宮腔鏡下呈Ⅰ型SUF形態(tài),治療時(shí)長(zhǎng)15 min,術(shù)中出血約30 mL,見圖1D?；颊?彩超后第2天陰道自行排出4.0 cm×3.8 cm×3.0 cm肌瘤組織,病理檢查證實(shí)為壞死的平滑肌瘤組織,后行宮腔鏡手術(shù)切除子宮內(nèi)殘余Ⅰ型SUF病灶,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約17 min,術(shù)中出血約25 mL,見圖2D。

2.3 隨訪情況 HIFU治療后2周內(nèi),2例患者均存在一定程度的腹部隱痛及陰道流液癥狀,未出現(xiàn)子宮穿孔、腸道損傷、膀胱損傷、水中毒及閉經(jīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng),予以抗生素治療5天后癥狀減輕。HIFU治療后4月,2組患者月經(jīng)量較術(shù)前明顯減少,患者1血紅蛋白升高至120 g/L,患者2血紅蛋白升高至128 g/L。 宮腔鏡術(shù)后避孕3月,停止使用屈螺酮炔雌醇后,2組患者月經(jīng)量恢復(fù)正常?；颊?術(shù)后8月自然受孕,患者2術(shù)后12月自然受孕,孕39周均因個(gè)人意愿行剖宮產(chǎn)終止妊娠,剖宮產(chǎn)術(shù)中均未見子宮肌瘤殘留,剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后未見并發(fā)癥。

3 討論

巨大Ⅱ型SUF是影響育齡期女性生育的常見疾病之一[4]。針對(duì)育齡期婦女大于4 cm的單發(fā)Ⅱ型SUF,既往常推薦宮腔鏡手術(shù)分兩階段治療或者宮腹腔鏡聯(lián)合肌瘤挖除術(shù),術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥,尤其對(duì)子宮肌壁完整性的損傷,增加術(shù)后妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[5]。 對(duì)于Ⅱ型SUF亦有采取子宮動(dòng)脈栓塞治療的方法,由于栓塞也造成了內(nèi)膜血液供應(yīng)的減少,導(dǎo)致術(shù)后閉經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。因此。以上方法均不是育齡期有生育要求婦女最優(yōu)治療選擇。

HIFU是20世紀(jì)50年代被應(yīng)用于臨床治療的技術(shù),最初被用于治療神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,逐漸拓展應(yīng)用至各類實(shí)體性腫瘤的治療[7]。其原理是將體外超聲波聚焦到體內(nèi)腫瘤區(qū)域,使局部產(chǎn)生65℃～85°C高溫,并維持一定時(shí)間,產(chǎn)生熱效應(yīng)和空化效應(yīng)使腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)失活、細(xì)胞凋亡并發(fā)生凝固性壞死,精準(zhǔn)消融腫瘤組織的同時(shí)可以避免損傷治療區(qū)域以外的正常組織,從而達(dá)到縮小腫瘤的治療目的。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)切除而言,HIFU技術(shù)具有病人耐受性強(qiáng)、花費(fèi)更低、操作時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn),在治療育齡期子宮肌瘤方面有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。研究[8]顯示HIFU可用于多種類型的子宮肌瘤治療,可在不同程度上縮小子宮肌瘤體積,消融率在25%～99%之間,平均消融率可達(dá)(71.15±19.66)%,與傳統(tǒng)的子宮肌瘤切除術(shù)具有相似的癥狀緩解率。然而,不同文獻(xiàn)報(bào)道的肌瘤縮小率則差異較大[9]。且即使消融率達(dá)99%的肌瘤,在術(shù)后隨訪過程中亦常見肌瘤殘存,肌瘤消融率與實(shí)際肌瘤縮小率尚存在較大差異。因此,對(duì)于巨大子宮肌瘤單純的HIFU治療往往不能達(dá)到完全消除肌瘤的目的。

宮腔鏡手術(shù)是一門相對(duì)成熟的微創(chuàng)手術(shù),廣泛應(yīng)用于治療小于4 cm的各類黏膜下子宮肌瘤,手術(shù)安全性及有效性得到臨床的肯定。而對(duì)于巨大Ⅱ型SUF,直接進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)治療,操作難度大,并發(fā)癥較多[10]。若巨大Ⅱ型SUF經(jīng)HIFU治療后,出現(xiàn)體積縮小或發(fā)生類型轉(zhuǎn)化,則可以為宮腔鏡手術(shù)完整切除病灶創(chuàng)造有利條件[11]。有報(bào)道[5]顯示部分肌瘤經(jīng)HIFU治療后,可由Ⅱ型轉(zhuǎn)化為Ⅰ型或0型;對(duì)于部分未能發(fā)生類型轉(zhuǎn)化的肌瘤,若能明顯縮小腫瘤體積,也可在一定程度上改善癥狀,增加女性受孕概率。

納入本次研究的2位患者均為育齡期單發(fā)的巨大Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤,經(jīng)HIFU治療后,肌瘤體積明顯縮小,術(shù)后隨訪轉(zhuǎn)化為Ⅰ型,經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療后完全切除了肌瘤病灶,術(shù)后癥狀緩解,均于術(shù)后2年內(nèi)順利完成生育,取得了滿意的治療效果,提示HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療巨大Ⅱ型SUF是可行的。廖萍等[12]學(xué)者在一項(xiàng)12例HIFU聯(lián)合宮腔鏡治療巨大Ⅱ型SUF的研究中發(fā)現(xiàn),1例患者自發(fā)完整排出肌瘤,3例轉(zhuǎn)為0型,6例轉(zhuǎn)為Ⅰ型,2例仍為Ⅱ型,未能自行完整排出肌瘤的患者均經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療后完整切除了病灶,且不良反應(yīng)輕微,僅1例患者出現(xiàn)了輕微下肢麻木,無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,提示聯(lián)合治療效果顯著且安全性高。與本研究相比,均出現(xiàn)了肌瘤類型轉(zhuǎn)化的情況,且向Ⅰ型SUF轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象多見,有利于后續(xù)宮腔鏡手術(shù)完整切除病灶。另一項(xiàng)關(guān)于所有類型子宮肌瘤患者經(jīng)HIFU治療后妊娠情況的回顧性分析顯示,術(shù)后83.6%患者受孕,其中48.4%的患者完成分娩,妊娠并發(fā)癥主要為前置胎盤、第三產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血伴退行性肌瘤排出等,且未見子宮破裂發(fā)生[13]。而針對(duì)巨大Ⅱ型SUF患者治療后的妊娠情況報(bào)道則較少見。本研究中,2例患者均因個(gè)人意愿選擇剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩,術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,提示HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療育齡期單發(fā)的巨大黏膜下子宮肌瘤具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值,可能對(duì)減少術(shù)后妊娠并發(fā)癥的發(fā)生有積極意義。本研究中2位患者均取得了較好的治療效果,取決于患者肌瘤均為單發(fā),HIFU操作有針對(duì)性,且經(jīng)HIFU治療后肌瘤體積明顯縮小,并轉(zhuǎn)化成為Ⅰ型SUF,為宮腔鏡手術(shù)切除創(chuàng)造了有利條件。因此,術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估肌瘤數(shù)量、類型、位置、血供、距離漿膜面的距離、避免內(nèi)膜損傷等均是治療成功的前提,嚴(yán)格參照HIFU治療的適應(yīng)癥選擇患者是減少并發(fā)癥的重要保證[14]。

然而HIFU操作中,如何有效地讓Ⅱ型SUF發(fā)生類型轉(zhuǎn)換,以及如何增加肌瘤的消融率和術(shù)后縮小率,進(jìn)一步增加治療效力仍是限制其發(fā)展的重要問題。研究[15]顯示,MRI聯(lián)合HIFU治療前后的超聲造影技術(shù),能更準(zhǔn)確評(píng)估肌瘤營(yíng)養(yǎng)血管情況,有利于評(píng)估HIFU治療效果。在HIFU治療前列腺癌的研究[16]中發(fā)現(xiàn),使用MRI監(jiān)測(cè)下實(shí)時(shí)HIFU治療,可以更好地監(jiān)測(cè)病灶內(nèi)的溫度變化,增加病灶熱損傷的精準(zhǔn)度,同時(shí)也能更好地避免周圍組織的破壞,有利于病灶的消融,展現(xiàn)出優(yōu)于超聲引導(dǎo)治療的效果。近期研究將二氧化硅包覆納米顆粒技術(shù)應(yīng)用于HIFU治療當(dāng)中,當(dāng)納米顆粒進(jìn)入腫瘤部位后,在局部釋放氧氣及過氧化氫,增強(qiáng)超聲成像信號(hào),可進(jìn)一步提高HIFU的效能[17-18]。

綜上所述,HIFU聯(lián)合宮腔鏡治療育齡期單發(fā)的Ⅱ型巨大SUF可在一定程度上保留子宮完整性,促進(jìn)肌瘤類型發(fā)生轉(zhuǎn)化,減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。HIFU及宮腔鏡兩種微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)疊加治療方案,既解決了既往單一治療手段的局限性,又充分體現(xiàn)了新時(shí)期的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷,為育齡期有生育要求的SUF患者提供新的治療選擇。但目前相關(guān)研究病例數(shù)量仍較少,尚需更多的病例積累來充分評(píng)估其有效性及安全性。