李俊魁,莊國(guó)麗,秦喆,梅興明,王濱,曾健

子宮肌瘤是女性最常見(jiàn)的生殖器官良性腫瘤,多發(fā)生于30～50歲,發(fā)生率為20%～40%,占女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤的52%[1]。其中有少部分平滑肌瘤具有特殊的臨床生物學(xué)和顯微鏡下組織學(xué)的形態(tài)特征,故將其歸結(jié)為特殊類型的子宮平滑肌瘤,主要包括富于細(xì)胞性、奇異性、血管性、彌漫性、核分裂活躍的平滑肌瘤等[2-3]。本文報(bào)道奇異性子宮平滑肌瘤1例,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者,女,36歲,因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2年,月經(jīng)量增多1年半”入院。2年前單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤,自訴大小不清。1年半前因月經(jīng)量增多檢查彩超,提示子宮肌瘤4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm,與子宮內(nèi)膜關(guān)系密切,給予醋酸亮丙瑞林微球3.75毫克/28天皮下注射,共計(jì)注射5針,用藥期間月經(jīng)仍來(lái)潮,但月經(jīng)量與既往月經(jīng)量減少,停藥后月經(jīng)量正常。半年前出現(xiàn)月經(jīng)量增多,為以往月經(jīng)量3倍,伴有血塊,未及時(shí)檢查及治療。入院前10天月經(jīng)來(lái)潮,量多、有血塊,近2日伴有頭暈、乏力、心慌,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)血紅蛋白50 g/L,隨即轉(zhuǎn)入我院。檢查盆腔彩超,提示子宮后壁回聲不均團(tuán)約5.0 cm×4.9 cm×3.9 cm(部分凸向?qū)m腔),血流較豐富,RI:0.40,考慮黏膜下肌瘤可能,門(mén)診收入院。婚育史:已婚,孕1產(chǎn)1,育有一子。入院后完善相關(guān)檢查,盆腔MRI平掃(見(jiàn)圖1):子宮形態(tài)不規(guī)則,局限性膨隆,子宮后壁黏膜下可見(jiàn)約5.2 cm×4.2 cm×4.0 cm大小類圓形等短T1、等長(zhǎng)T2信號(hào)影,內(nèi)膜未見(jiàn)明顯異常信號(hào)、受壓前移,病灶周圍可見(jiàn)多發(fā)迂曲血管影,提示子宮肌瘤(黏膜下)、并退變。腫瘤標(biāo)志物全項(xiàng)均正常。予以止血、輸血糾正貧血,根據(jù)盆腔MRI檢查結(jié)果,肌瘤為肌壁間突向黏膜下肌瘤,肌瘤大于50%位于肌壁間,為2型子宮肌瘤,故于腹腔鏡下行子宮肌瘤切除術(shù),術(shù)中(見(jiàn)圖2)見(jiàn)子宮后壁肌瘤凸起,大小約5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm,切除肌瘤外觀為灰紅灰黃色、質(zhì)地中,界限清楚,剖視后肉眼未見(jiàn)壞死。術(shù)中送檢快速冰凍切片病理報(bào)告:子宮平滑肌來(lái)源腫瘤,細(xì)胞異形明顯,未見(jiàn)壞死,可見(jiàn)微囊樣結(jié)構(gòu),性質(zhì)無(wú)法明確,待石蠟及免疫組化。經(jīng)與患者家屬充分溝通后同意保留生育功能結(jié)束手術(shù)。術(shù)后大體病理結(jié)果報(bào)告(見(jiàn)圖3):(子宮)多形性平滑肌瘤,細(xì)胞異形明顯,未見(jiàn)壞死,核分裂相2～3個(gè)/10HPF;免疫組化結(jié)果:SMA(+),CD10(-),Desmin(+),Ki-67約5%,局部區(qū)域約10%,提示細(xì)胞增生較活躍,請(qǐng)隨查。省級(jí)腫瘤醫(yī)院病理切片會(huì)診:(子宮)平滑肌源性腫瘤,腫瘤細(xì)胞具有彌漫中-重度異型性,可見(jiàn)奇異型核細(xì)胞,核分裂象<10個(gè)/10HPF,未見(jiàn)明確腫瘤性壞死,符合惡性潛能未定平滑肌腫瘤(STUMP),建議密切隨診;免疫組化(原切片):Ki-67(5%+),CD10(-),Desmin(+),SMA(+)。術(shù)后予以醋酸亮丙瑞林微球皮下注射治療2個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)正常,目前術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā),仍在隨訪中。

1A子宮后壁變薄,后壁黏膜下見(jiàn)類圓形信號(hào)影; 1B子宮后壁肌瘤,邊界局部清,內(nèi)膜受壓前移圖1 盆腔MRI平掃圖

2A子宮肌瘤位于子宮后壁肌層內(nèi)及左側(cè)卵巢生理性囊腫;2B腹腔鏡橫切口剔除子宮肌瘤;2C子宮肌瘤裝入取物袋經(jīng)腹壁切口取出;2D腹腔鏡下縫合后的子宮切口圖2 術(shù)中子宮肌瘤圖

3A快速冰凍切片病理鏡下見(jiàn)細(xì)胞異型明顯,未見(jiàn)壞死,可見(jiàn)微囊樣結(jié)構(gòu)(200×);3B大體病理鏡下見(jiàn)細(xì)胞彌漫性異型性,未見(jiàn)壞死(200×)圖3 術(shù)后大體病理切片圖

2 討論

奇異性子宮平滑肌瘤為少見(jiàn)的特殊類型子宮平滑肌瘤,發(fā)病率占子宮平滑肌瘤的0.2%～0.6%[4]。該平滑肌瘤的亞型以前也被稱為合體細(xì)胞性、多形性或非典型平滑肌瘤。國(guó)外學(xué)者[5]報(bào)道該類平滑肌瘤是伴巨細(xì)胞和奇異性細(xì)胞、核分裂象<5個(gè)/10HPF的平滑肌腫瘤,并第一次使用“奇異性平滑肌瘤”這一名稱,隨訪5年以上無(wú)1例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,提示這些腫瘤均為良性。世界衛(wèi)生組織(WHO)2014年女性生殖器官腫瘤分類將其定義為:一種在典型平滑肌瘤的背景上出現(xiàn)孤立性或成群的奇異性細(xì)胞的腫瘤,奇異性細(xì)胞可局灶分布或彌漫分布。[6]

該疾病病理組織學(xué)形態(tài)特征的肉眼觀腫瘤直徑平均5 cm,多數(shù)邊界清楚,切面灰白色、漩渦狀,質(zhì)地略韌,無(wú)囊性變或壞死,肌瘤位置可見(jiàn)肌壁間、漿膜下、黏膜下[7]。鏡檢奇異性平滑肌瘤,失去普通型子宮平滑肌瘤細(xì)胞呈梭形的特征,瘤細(xì)胞呈多邊形或圓形等多形性,呈中重度異型性,核大、不規(guī)則,有深染細(xì)胞核的細(xì)胞,并可見(jiàn)多核巨細(xì)胞或多葉狀,細(xì)胞分化好,核分裂像極少,<3個(gè)/10HPF[8-9]。國(guó)內(nèi)何芳等[10]報(bào)道的奇異性平滑肌腫瘤與前文獻(xiàn)一致,有明顯核異型的細(xì)胞,核分裂像2～4個(gè)/10HPF。腫瘤細(xì)胞彌漫異型性需與子宮平滑肌肉瘤鑒別,奇異性子宮平滑肌瘤肉眼及鏡下沒(méi)有凝固性腫瘤細(xì)胞壞死,且核分裂像較少,瘤組織大體界清,不浸潤(rùn)周邊肌層,可區(qū)別于平滑肌肉瘤,為良性生物學(xué)行為腫瘤。筆者報(bào)告的病例中本院病理鏡檢細(xì)胞異型明顯,未見(jiàn)壞死,核分裂像2～3個(gè)/HPF,細(xì)胞增生活躍。經(jīng)省級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院病理會(huì)診,腫瘤細(xì)胞彌漫中-重度異型性,可見(jiàn)奇異性細(xì)胞,核分裂像<10個(gè)/HPF,未見(jiàn)明確腫瘤性壞死。病理切片經(jīng)過(guò)兩個(gè)醫(yī)院病理鏡檢符合奇異性子宮平滑肌瘤。奇異性子宮平滑肌瘤沒(méi)有絕對(duì)的特異性免疫組化標(biāo)志物,Ki-67、p16、p53等在奇異性子宮平滑肌瘤中的表達(dá)較低,在子宮平滑肌肉瘤中表達(dá)過(guò)度,所以免疫組化可用于子宮平滑肌腫瘤的鑒別診斷[11-13]。

奇異性平滑肌瘤臨床特點(diǎn)多以異常子宮出血(月經(jīng)量增多、淋漓不盡)、盆腔包塊、貧血為主要臨床表現(xiàn),臨床癥狀特點(diǎn)與普通的子宮平滑肌瘤極為相似。但生長(zhǎng)速度快,陰道出血時(shí)間長(zhǎng),易誤診為子宮肉瘤,故臨床較難鑒別良惡性,兩者鑒別主要依據(jù)病理組織學(xué)[14-16]。該腫瘤為一種良性生物學(xué)行為的腫瘤,其治療原則可按良性子宮肌瘤處理,Ly等[17]關(guān)于治療的建議是因?yàn)槠娈愋云交×鲇泻币?jiàn)情況下會(huì)復(fù)發(fā),對(duì)于無(wú)生育要求者建議行子宮切除,如有生育要求或者期望保留生育功能,首選子宮肌瘤切除術(shù),術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。張和平等[7]報(bào)告27例奇異性子宮平滑肌瘤臨床病理特征,隨訪22例,最長(zhǎng)隨訪118個(gè)月,最短隨訪6個(gè)月,平均隨訪26個(gè)月。其中1例患者術(shù)后62個(gè)月復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)后行全子宮切除術(shù),隨訪7個(gè)月,無(wú)瘤生存,復(fù)發(fā)后的腫瘤形態(tài)與第一次腫瘤類似。Croce等[18]在一項(xiàng)大型綜合系列的研究中隨訪59例奇異性子宮平滑肌瘤,最長(zhǎng)隨訪13年,最短隨訪1年,平均隨訪6年,所有病例均無(wú)復(fù)發(fā)。因此,奇異性子宮平滑肌瘤生物學(xué)行為是一種良性病變,有罕見(jiàn)復(fù)發(fā)。

總之,奇異性子宮平滑肌瘤是罕見(jiàn)類型的子宮平滑肌瘤,其形態(tài)學(xué)特征是具有瘤細(xì)胞奇異性、多重性和深染的細(xì)胞核,腫瘤無(wú)壞死,核分裂象較低。生物學(xué)特征屬于良性病變,細(xì)胞增生活躍,需密切隨訪,在罕見(jiàn)情況下會(huì)復(fù)發(fā),但不影響患者生存。