周婷婷

圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血(又稱絕經(jīng)過渡期異常子宮出血)是絕經(jīng)期女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)無(wú)排卵功能失調(diào)性子宮出血,其發(fā)病率約占婦科門診量的10%,并呈逐年上升趨勢(shì),臨床癥狀為月經(jīng)周期不規(guī)律、不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)量增加,隨著病情發(fā)展可引起繼發(fā)性貧血、感染等,嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量[1]。目前臨床常采用刮宮術(shù)、口服性激素等方法進(jìn)行治療,其中去氧孕烯炔雌醇為常用藥物,可抑制卵巢排卵和子宮內(nèi)膜發(fā)育,增加垂體性激素分泌,但長(zhǎng)時(shí)間單獨(dú)使用易增加患者依賴性,降低治療效果[2]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)可持續(xù)釋放左炔諾孕酮,抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),提高宮腔內(nèi)孕酮水平,調(diào)節(jié)性激素水平[3-4]。目前,LNG-IUS、去氧孕烯炔雌醇在絕經(jīng)過渡期異常子宮出血患者刮宮術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值尚未明確,本研究預(yù)探討對(duì)此類患者二者聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效,并分析其對(duì)子宮內(nèi)膜厚度、性激素水平、神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)的影響,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2022年3月我院行刮宮術(shù)的絕經(jīng)過渡期異常子宮出血患者80例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單一組和聯(lián)合組,各40例。其中單一組年齡46～56(51.10±1.63)歲;病程6～20(11.54±2.71)個(gè)月;體質(zhì)量指數(shù)20～26(23.24±0.75)kg/m2;陰道出血天數(shù)9～21(15.12±1.85)d。聯(lián)合組年齡45～57(50.85±1.71)歲;病程6～23(12.03±3.54)個(gè)月;體質(zhì)量指數(shù)21～25(23.06±0.52)kg/m2;陰道出血天數(shù)8～22(15.20±1.94)d。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及其家屬知情且簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合絕經(jīng)過渡期異常子宮出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];接受刮宮術(shù)治療者;年齡>40歲、內(nèi)膜厚度>12 mm、異常子宮出血病程超過半年;已婚女性;近3個(gè)月內(nèi)未接受激素、免疫抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并宮頸惡性病變者;凝血功能障礙者;合并惡性腫瘤者;子宮、卵巢器質(zhì)性病變者。

1.3 方法 2組均行刮宮術(shù)治療,于刮宮術(shù)后第5 天,單一組予以去氧孕烯炔雌醇(華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10983129,規(guī)格:去氧孕烯0.15 mg∶炔雌醇20 μg)治療,每次口服30 μg,2次/天,連續(xù)治療12周。聯(lián)合組在單一組基礎(chǔ)上聯(lián)合LNG-IUS(Bayer Oy,國(guó)藥準(zhǔn)字H20140237,規(guī)格:左炔諾孕酮52毫克/個(gè))治療,左炔諾孕酮釋放量為20 μg/d,開始操作前明確子宮大小、形態(tài)、位置,在刮宮術(shù)后置入LNG-IUS,且經(jīng)B超檢查證實(shí)位置準(zhǔn)確,去氧孕烯炔雌醇用法用量同單一組,連續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[6]。顯效:治療后進(jìn)入絕經(jīng)期狀態(tài),陰道不規(guī)則出血消失,停藥3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā);有效:治療后陰道不規(guī)則出血減少,停藥3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā);無(wú)效:不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行蕿轱@效、有效比例之和。(2)子宮、月經(jīng)狀況。比較2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量、經(jīng)期、血紅蛋白水平及子宮平滑肌收縮頻率,使用ACUSON X600彩色多普勒超聲檢查儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、子宮平滑肌收縮頻率;采用月經(jīng)失血圖法檢測(cè)月經(jīng)量;經(jīng)期以患者主訴為準(zhǔn);采用血常規(guī)化驗(yàn)檢測(cè)血紅蛋白水平。(3)性激素水平。于清晨空腹下抽取外周靜脈血6 mL,以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min,留取血清保存于-80 ℃,采用放射免疫法檢測(cè)雌二醇(E2)、卵泡雌激素(FSH)、黃體生成素(LH)、孕酮(P)水平。(4)血管形成指標(biāo)。采用ELISA法檢測(cè)血清血管內(nèi)皮生成因子(VEGF)、血管生成素-2(Ang-2)、一氧化氮(NO)、前列腺素2α(PGF2α)水平,VEGF、Ang-2檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北京百奧萊博科技有限公司,NO檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海西唐生物公司,PGF2α檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢艾美捷科技有限公司。(5)神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)。采用ELISA法檢測(cè)血清促性腺激素釋放激素(GnRH)、去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)、β-腎上腺素(β-EP)水平,GnRH檢測(cè)試劑盒上海西格生物公司,NE、5-HT、β-EP檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物公司。(6)不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括惡心、胃腸道不適、嘔吐、皮疹等。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 單一組顯效18例,有效14例,無(wú)效8例;聯(lián)合組顯效25例,有效13例,無(wú)效2例。聯(lián)合組總有效率為95.00%(38/40),高于單一組的80.00%(32/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114,P=0.043)。

2.2 2組子宮、月經(jīng)狀況比較 治療前,2組子宮、月經(jīng)狀況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量均少于治療前,且聯(lián)合組少于單一組;2組經(jīng)期均短于治療前,且聯(lián)合組短于單一組;2組血紅蛋白水平、子宮平滑肌收縮頻率均高于治療前,且聯(lián)合組高于單一組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組子宮、月經(jīng)狀況比較

2.3 2組性激素水平比較 治療前,2組性激素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組E2、FSH、LH及P水平均低于治療前,且聯(lián)合組低于單一組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組性激素水平比較

2.4 2組血管形成指標(biāo)水平比較 治療前,2組血管形成指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組VEGF、Ang-2、NO水平均低于治療前,且聯(lián)合組低于單一組;2組PGF2α水平均高于治療前,且聯(lián)合組高于單一組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血管形成指標(biāo)水平比較

2.5 2組神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)水平比較 治療前,2組神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組GnRH、NE水平均低于治療前,且聯(lián)合組低于單一組;2組5-HT、β-EP水平均高于治療前,且聯(lián)合組高于單一組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單一組出現(xiàn)惡心2例,胃腸道不適2例,嘔吐3例,皮疹2例;聯(lián)合組出現(xiàn)胃腸道不適2例,嘔吐4例,皮疹1例。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率[17.50%(7/40)]與對(duì)照組[22.50%(9/40)]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.313,P=0.576)。

3 討論

絕經(jīng)過渡期異常子宮出血發(fā)病機(jī)制與下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂有關(guān),卵泡對(duì)促性腺激素敏感性降低,下丘腦-垂體對(duì)性激素正反饋機(jī)制的反應(yīng)性降低,導(dǎo)致雌孕激素比例失衡,由于子宮內(nèi)膜受單一雌激素過長(zhǎng)時(shí)間或過高濃度的影響,發(fā)生不同程度的增生,內(nèi)膜間質(zhì)、血管、腺體發(fā)育不同步,當(dāng)雌激素相對(duì)不足時(shí),即可引起子宮不正常出血[7]。

去氧孕烯炔雌醇是由去氧孕烯和炔雌醇組成,其對(duì)孕激素受體具有高選擇性,對(duì)雌激素受體親和力較小,可促使內(nèi)源性雌激素處于早卵泡狀態(tài),改善子宮內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)子宮局部微循環(huán)[8]。LNG-IUS使用后可減少子宮內(nèi)膜血管數(shù)量和陰道出血,促使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?進(jìn)而抑制子宮內(nèi)膜增生,并可調(diào)節(jié)雌激素過度分泌,降低炎性因子水平[9-10]。本研究結(jié)果顯示,治療后,聯(lián)合組總有效率高于單一組,子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量少于單一組,經(jīng)期短于單一組,血紅蛋白水平、子宮平滑肌收縮頻率高于單一組,提示聯(lián)合治療可提高臨床療效,緩解患者臨床癥狀,增強(qiáng)子宮平滑肌功能。分析其原因可能與LNG-IUS、去氧孕烯炔雌醇協(xié)同作用有關(guān),二者聯(lián)合使用可抑制雌激素受體與孕酮結(jié)合,促使子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的敏感性減弱,增強(qiáng)子宮內(nèi)膜增生拮抗作用,有利于恢復(fù)子宮內(nèi)膜厚度。同時(shí),本研究還發(fā)現(xiàn),治療后聯(lián)合組E2、FSH、LH、P水平均低于單一組,提示聯(lián)合治療可改善患者性激素水平。

子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與子宮內(nèi)膜血管形成有關(guān),VEGF、Ang-2、NO、PGF2α屬于血管形成指標(biāo),其中VEGF水平與子宮內(nèi)膜厚度呈正相關(guān),高表達(dá)可增加子宮內(nèi)膜脆性,導(dǎo)致陰道不規(guī)則出血;Ang-2高表達(dá)可激活血管生成信號(hào)途徑,促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖;NO可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血管舒縮平衡;PGF2α水平變化與陰道出血程度有關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后,聯(lián)合組VEGF、Ang-2、NO水平低于單一組,PGF2α水平高于單一組,表明聯(lián)合治療可影響子宮內(nèi)膜血管形成。有研究[12]表明LNG-IUS可抑制子宮內(nèi)膜新生血管形成,促使子宮內(nèi)膜、腺體血供減少,但關(guān)于其具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。絕經(jīng)過渡期異常子宮出血患者存在神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,GnRH、NE、5-HT、β-EP屬于神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)。圍絕經(jīng)期女性體內(nèi)雌孕激素變化,負(fù)反饋引起GnRH釋放量增加;5-HT、β-EP水平降低可引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂,β-EP水平降低導(dǎo)致其對(duì)NE的抑制作用減弱,促使NE釋放量增加[13-14]。本研究結(jié)果顯示,治療后,聯(lián)合組GnRH、NE水平低于單一組,5-HT、β-EP水平高于單一組,提示聯(lián)合治療可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能,這可能與LNG-IUS可抑制促性腺激素分泌有關(guān)[15]。本研究中2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示聯(lián)合治療具有一定安全性。

綜上所述,絕經(jīng)過渡期異常子宮出血患者刮宮術(shù)后采用LNG-IUS聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇治療療效確切,可改善患者臨床癥狀和性激素水平,抑制子宮內(nèi)膜血管形成,糾正神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂狀態(tài),且具有一定安全性。