常士峰

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)為骨科常見(jiàn)的神經(jīng)疾病,致殘風(fēng)險(xiǎn)較高,痙攣為其常見(jiàn)并發(fā)癥,數(shù)據(jù)顯示,約有70%的SCI患者會(huì)發(fā)生痙攣[1]。SCI合并痙攣不僅會(huì)限制患者運(yùn)動(dòng)范圍,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)靈巧性降低,還可造成疼痛、姿勢(shì)異常,影響患者日常生活?？祻?fù)訓(xùn)練為臨床治療SCI合并痙攣的主要手段,對(duì)患者肌力改善、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有一定積極作用,但其對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用有限[2]。巴氯芬是臨床常用治療神經(jīng)疾病藥物,通過(guò)與突觸前后的γ-氨基丁酸受體結(jié)合,發(fā)揮抑制作用,但其穿透血腦屏障的活性成分較少,部分患者需口服大劑量才可發(fā)揮中樞抑制作用,不良反應(yīng)多[3]。近年來(lái),中醫(yī)療法在臨床中得到推廣,針刺治療具有損傷小、療效顯著等優(yōu)勢(shì),相關(guān)研究[4]發(fā)現(xiàn),針灸通過(guò)調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路,能促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。本研究預(yù)探討中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療對(duì)SCI合并痙攣患者的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),選取2019年4月—2022年4月我院收治的SCI合并痙攣患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合SCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]、痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];意識(shí)清楚,視聽(tīng)、理解能力正常;中重度痙攣[改良Ashworth量表(MAS)≥2級(jí)];生命體征平穩(wěn),依從性良好;精神功能正常;知情本研究,簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):骨關(guān)節(jié)病;先天性疾病引起的脊髓病變;退行性、遺傳性疾病患者;重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷患者;內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組40例。其中對(duì)照組男29例,女11例;年齡31～72(51.48±9.66)歲;美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)ASIA分級(jí):A級(jí)4例、B級(jí)13例、C級(jí)18例、D級(jí)5例;損傷部位:胸段13例、頸段19例、腰段8例。觀察組男27例,女13例;年齡33～73(53.04±8.72)歲;美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)ASIA分級(jí):A級(jí)5例、B級(jí)16例、C級(jí)14例、D級(jí)5例;損傷部位:胸段15例、頸段16例、腰段9例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 2組均接受康復(fù)治療。(1)運(yùn)動(dòng)治療:由專業(yè)的人員對(duì)患者進(jìn)行緩慢或者持續(xù)的被動(dòng)肌肉牽拉活動(dòng),1分鐘/次,重復(fù)5～10次;(2)物理因子治療:冷療法(對(duì)機(jī)體進(jìn)行局部或整體冷刺激)、水療法(患者置于浴缸中行水中訓(xùn)練)等。

1.2.1 對(duì)照組 給予巴氯芬(云南銘鼎藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010423)口服治療。初始劑量為5毫克/次,3次/天,每3 d增加5 mg,待肌張力改善后維持劑量,最大劑量為80 mg/d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)蹺通督益髓法針刺治療。選穴:主穴包括頸胸腰夾脊穴、神庭、申脈、百會(huì)、跗陽(yáng)、命門(mén)、大椎、腎俞、風(fēng)府、太溪、長(zhǎng)強(qiáng)、風(fēng)池,配穴包括太沖、丘墟、三陰交、血海、風(fēng)市、足三里、承山、陽(yáng)陵泉、委中。以補(bǔ)法針灸太溪、足三里、腎俞、命門(mén)、三陰交、血海;夾脊穴:取正中棘突旁開(kāi)0.5寸(約1.67 cm),棘突下水平線,針尖朝內(nèi),進(jìn)針0.5寸;根據(jù)蹺脈陰陽(yáng)失調(diào)情況,對(duì)申脈、跗陽(yáng)行補(bǔ)瀉手法;其余諸穴以平補(bǔ)平瀉法針灸,留針30 min,1次/天,5次/周。2組均連續(xù)治療3個(gè)月后評(píng)估效果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。根據(jù)MAS評(píng)級(jí)結(jié)果,降低≥2級(jí)為顯效;降低1級(jí)為有效;評(píng)級(jí)無(wú)明顯改變或升高為無(wú)效[7]。將顯效、有效例數(shù)納入總有效率。(2)比較2組治療前后MAS評(píng)分,分別對(duì)0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)賦1、2、3、4、5、6分,得分越高表示肌張力越差。(3)比較2組治療前后改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分,量表總分100分,得分越高表示生活能力越強(qiáng)[7]。(4)比較2組治療前后功能獨(dú)立性量表(FIM)評(píng)分,量表總分126分,得分越高表示獨(dú)立能力越強(qiáng)[8]。(5)比較2組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度,包括直腿抬高角、內(nèi)收肌角。(6)比較2組治療前后步態(tài)參數(shù),包括步速(行走總路程6 m用時(shí))、步頻(1 min內(nèi)行走的步數(shù))、步長(zhǎng)(取行走6 m兩足跟前后著地的兩點(diǎn)間的直線距離)。(7)比較2組治療前后肌電生理指標(biāo),包括F波潛伏時(shí)、H反射潛伏時(shí)、H反射與M波最大波幅比值(Hmax/Mmax)。使用Keypoint 9031A070肌電圖儀測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 2組MAS、MBI、FIM評(píng)分比較 治療前,2組MAS、MBI、FIM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組MAS評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,2組MBI、FIM評(píng)分均高于治療前,且觀察組均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組MAS、MBI、FIM評(píng)分比較分)

2.3 2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前,2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組直腿抬高角、內(nèi)收肌角均大于治療前,且觀察組均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4 2組步態(tài)參數(shù)水平比較 治療前,2組步態(tài)參數(shù)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組步速、步頻及步長(zhǎng)均大于治療前,且觀察組均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組步態(tài)參數(shù)水平比較

2.5 2組肌電生理指標(biāo)水平比較 治療前,2組肌電生理指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組H反射潛伏時(shí)、F波潛伏時(shí)及Hmax/Mmax均低于治療前,且觀察組均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組肌電生理指標(biāo)水平比較

3 討論

脊髓為中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要組成部分,是連接大腦與外周神經(jīng)的橋梁,SCI患者多伴有痙攣,從而出現(xiàn)病理反射、肌力改變等癥狀?？祻?fù)治療為臨床常用治療方式,通過(guò)實(shí)施有計(jì)劃的訓(xùn)練,可促進(jìn)患者生活能力、神經(jīng)靈敏程度改善?？祻?fù)治療通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行物理因子、運(yùn)動(dòng)等方面的訓(xùn)練,能刺激神經(jīng)組織,從而在一定程度上改善神經(jīng)功能,但其對(duì)病情較為嚴(yán)重的SCI患者改善效果一般[9]。巴氯芬作為突觸前抑制性媒介物γ-氨基丁酸(GABA)衍生物,通過(guò)與GABA β受體結(jié)合,能干擾興奮性氨基酸,如抑制天門(mén)冬氨酸、谷氨酸釋放,阻礙脊髓單、多突觸性反射傳導(dǎo),或通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)元內(nèi)K+外流來(lái)發(fā)揮超極化效果,從而緩解錐體束受損后引起的骨骼肌痙攣,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),但大劑量服用不良反應(yīng)多[10-11]。中醫(yī)曰:“身有所傷,血出多,及中風(fēng)寒,若有所墮墜,四肢懶惰不收,名曰體惰”。故其認(rèn)為,SCI屬“痿病”“體惰”范疇,病機(jī)為瘀血阻絡(luò),病位在髓。針灸多從十二經(jīng)脈、臟腑論治,而髓非臟非腑,為齊恒之腑,故應(yīng)從奇經(jīng)八脈入手。調(diào)蹺通督益髓法主要功效在于調(diào)整調(diào)蹺陰陽(yáng),主治拘急運(yùn)動(dòng)功能障礙、下肢遲緩,針灸選用陰蹺脈穴位,結(jié)合陰陽(yáng)失調(diào),選穴補(bǔ)瀉。SCI后督脈、髓受損,經(jīng)氣不通,故應(yīng)以通督益髓為治,調(diào)蹺通督益髓法針刺基于督脈走行脊柱正中,腎主骨生髓,且陰蹺脈與腎密切相關(guān),故通督應(yīng)填精益髓、補(bǔ)益肝腎,以利于督脈經(jīng)氣暢通,而針刺重在調(diào)肝腎、通督脈[12]。頸胸腰夾脊穴為經(jīng)外奇穴,針刺可治療腰腹及下肢疾病,能調(diào)節(jié)神經(jīng)功能;神庭屬督脈,可治癲狂、癇證等;百會(huì)可通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò),連貫周身經(jīng)穴,針刺有助于調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡;跗陽(yáng)屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),可治下肢痿痹、腳腿痛等;大椎屬督脈,為三陽(yáng)、督脈之會(huì),可治癲狂、脊背強(qiáng)急、癲癇等;太溪為常用腧穴,主治腎虛證、陰虛五官病證,系腰脊痛、下肢厥冷等;針刺命門(mén)穴主治虛損腰痛;針刺風(fēng)府、風(fēng)池主治半身不遂、頸項(xiàng)強(qiáng)痛等;針刺太沖、足三里、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉可治下肢痿痹;三陰交、血海有調(diào)經(jīng)統(tǒng)血、活血通絡(luò)之功;針刺承山可治小腿痛、腰背痛及腓腸肌痙攣、下肢麻痹或癱瘓等。有研究[13]認(rèn)為,調(diào)蹺通督益髓法針刺能調(diào)節(jié)、異常刺激交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)緊張度,導(dǎo)致其平衡失調(diào),從而改善痙攣癥狀。本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床總有效率,治療后MAS評(píng)分、FIM評(píng)分及直腿抬高角、內(nèi)收肌角活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明康復(fù)治療、巴氯芬口服治療、調(diào)蹺通督益髓法針刺3種方法聯(lián)合,能發(fā)揮協(xié)同作用,有效提高治療效果,促進(jìn)患者臨床癥狀改善,提高肌力,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

痙攣為SCI患者殘疾的主要原因之一,因牽張反射興奮性增高導(dǎo)致速度依賴性肌肉張力增加、腱反射亢進(jìn),影響肌群[14-15]。本研究對(duì)SCI合并痙攣患者H反射潛伏時(shí)、F波潛伏時(shí)、Hmax/Mmax進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),治療后觀察組患者以上指標(biāo)降低幅度更為顯著。Hmax可反映被募集的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元總量,但因M波對(duì)H波的影響較大,故Hmax/Mmax更能直觀地反映α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性。有研究[16]指出,肌力增加有助于改善步態(tài)參數(shù)。本研究中,治療后觀察組步速、步頻、步長(zhǎng)改善幅度大于對(duì)照組。提示,康復(fù)、巴氯芬口服聯(lián)合調(diào)蹺通督益髓法針刺治療SCI合并痙攣患者,可有效改善肌力,促進(jìn)步態(tài)恢復(fù)。另外,本研究還發(fā)現(xiàn),治療后觀察組患者M(jìn)BI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,表明,該治療方案可有效提升患者生活質(zhì)量。

綜上,康復(fù)、口服巴氯芬聯(lián)合調(diào)蹺通督益髓法針刺治療SCI合并痙攣患者,效果顯著,能有效改善患者臨床癥狀、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)參數(shù)及肌力,提高患者生活質(zhì)量。