常士峰

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)為骨科常見的神經疾病,致殘風險較高,痙攣為其常見并發(fā)癥,數據顯示,約有70%的SCI患者會發(fā)生痙攣[1]。SCI合并痙攣不僅會限制患者運動范圍,導致運動靈巧性降低,還可造成疼痛、姿勢異常,影響患者日常生活?？祻陀柧殲榕R床治療SCI合并痙攣的主要手段,對患者肌力改善、運動功能恢復具有一定積極作用,但其對神經功能恢復的作用有限[2]。巴氯芬是臨床常用治療神經疾病藥物,通過與突觸前后的γ-氨基丁酸受體結合,發(fā)揮抑制作用,但其穿透血腦屏障的活性成分較少,部分患者需口服大劑量才可發(fā)揮中樞抑制作用,不良反應多[3]。近年來,中醫(yī)療法在臨床中得到推廣,針刺治療具有損傷小、療效顯著等優(yōu)勢,相關研究[4]發(fā)現,針灸通過調控相關信號通路,能促進神經修復。本研究預探討中西醫(yī)結合康復治療對SCI合并痙攣患者的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準,選取2019年4月—2022年4月我院收治的SCI合并痙攣患者80例為研究對象。納入標準:符合SCI診斷標準[5]、痙攣診斷標準[6];意識清楚,視聽、理解能力正常;中重度痙攣[改良Ashworth量表(MAS)≥2級];生命體征平穩(wěn),依從性良好;精神功能正常;知情本研究,簽署同意書。排除標準:骨關節(jié)病;先天性疾病引起的脊髓病變;退行性、遺傳性疾病患者;重要臟器嚴重損傷患者;內分泌、造血系統(tǒng)疾病患者。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組40例。其中對照組男29例,女11例;年齡31～72(51.48±9.66)歲;美國脊柱損傷協(xié)會ASIA分級:A級4例、B級13例、C級18例、D級5例;損傷部位:胸段13例、頸段19例、腰段8例。觀察組男27例,女13例;年齡33～73(53.04±8.72)歲;美國脊柱損傷協(xié)會ASIA分級:A級5例、B級16例、C級14例、D級5例;損傷部位:胸段15例、頸段16例、腰段9例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 2組均接受康復治療。(1)運動治療:由專業(yè)的人員對患者進行緩慢或者持續(xù)的被動肌肉牽拉活動,1分鐘/次,重復5～10次;(2)物理因子治療:冷療法(對機體進行局部或整體冷刺激)、水療法(患者置于浴缸中行水中訓練)等。

1.2.1 對照組 給予巴氯芬(云南銘鼎藥業(yè)有限公司,國藥準字H20010423)口服治療。初始劑量為5毫克/次,3次/天,每3 d增加5 mg,待肌張力改善后維持劑量,最大劑量為80 mg/d。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯(lián)合調蹺通督益髓法針刺治療。選穴:主穴包括頸胸腰夾脊穴、神庭、申脈、百會、跗陽、命門、大椎、腎俞、風府、太溪、長強、風池,配穴包括太沖、丘墟、三陰交、血海、風市、足三里、承山、陽陵泉、委中。以補法針灸太溪、足三里、腎俞、命門、三陰交、血海;夾脊穴:取正中棘突旁開0.5寸(約1.67 cm),棘突下水平線,針尖朝內,進針0.5寸;根據蹺脈陰陽失調情況,對申脈、跗陽行補瀉手法;其余諸穴以平補平瀉法針灸,留針30 min,1次/天,5次/周。2組均連續(xù)治療3個月后評估效果。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效。根據MAS評級結果,降低≥2級為顯效;降低1級為有效;評級無明顯改變或升高為無效[7]。將顯效、有效例數納入總有效率。(2)比較2組治療前后MAS評分,分別對0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級賦1、2、3、4、5、6分,得分越高表示肌張力越差。(3)比較2組治療前后改良Barthel指數(MBI)評分,量表總分100分,得分越高表示生活能力越強[7]。(4)比較2組治療前后功能獨立性量表(FIM)評分,量表總分126分,得分越高表示獨立能力越強[8]。(5)比較2組治療前后關節(jié)活動度,包括直腿抬高角、內收肌角。(6)比較2組治療前后步態(tài)參數,包括步速(行走總路程6 m用時)、步頻(1 min內行走的步數)、步長(取行走6 m兩足跟前后著地的兩點間的直線距離)。(7)比較2組治療前后肌電生理指標,包括F波潛伏時、H反射潛伏時、H反射與M波最大波幅比值(Hmax/Mmax)。使用Keypoint 9031A070肌電圖儀測定。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 2組MAS、MBI、FIM評分比較 治療前,2組MAS、MBI、FIM評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組MAS評分均低于治療前,且觀察組低于對照組,2組MBI、FIM評分均高于治療前,且觀察組均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組MAS、MBI、FIM評分比較分)

2.3 2組關節(jié)活動度比較 治療前,2組關節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組直腿抬高角、內收肌角均大于治療前,且觀察組均大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組關節(jié)活動度比較

2.4 2組步態(tài)參數水平比較 治療前,2組步態(tài)參數水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組步速、步頻及步長均大于治療前,且觀察組均大于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組步態(tài)參數水平比較

2.5 2組肌電生理指標水平比較 治療前,2組肌電生理指標水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組H反射潛伏時、F波潛伏時及Hmax/Mmax均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組肌電生理指標水平比較

3 討論

脊髓為中樞神經系統(tǒng)重要組成部分,是連接大腦與外周神經的橋梁,SCI患者多伴有痙攣,從而出現病理反射、肌力改變等癥狀?？祻椭委煘榕R床常用治療方式,通過實施有計劃的訓練,可促進患者生活能力、神經靈敏程度改善?？祻椭委熗ㄟ^對患者進行物理因子、運動等方面的訓練,能刺激神經組織,從而在一定程度上改善神經功能,但其對病情較為嚴重的SCI患者改善效果一般[9]。巴氯芬作為突觸前抑制性媒介物γ-氨基丁酸(GABA)衍生物,通過與GABA β受體結合,能干擾興奮性氨基酸,如抑制天門冬氨酸、谷氨酸釋放,阻礙脊髓單、多突觸性反射傳導,或通過促進神經元內K+外流來發(fā)揮超極化效果,從而緩解錐體束受損后引起的骨骼肌痙攣,促進運動功能恢復,但大劑量服用不良反應多[10-11]。中醫(yī)曰:“身有所傷,血出多,及中風寒,若有所墮墜,四肢懶惰不收,名曰體惰”。故其認為,SCI屬“痿病”“體惰”范疇,病機為瘀血阻絡,病位在髓。針灸多從十二經脈、臟腑論治,而髓非臟非腑,為齊恒之腑,故應從奇經八脈入手。調蹺通督益髓法主要功效在于調整調蹺陰陽,主治拘急運動功能障礙、下肢遲緩,針灸選用陰蹺脈穴位,結合陰陽失調,選穴補瀉。SCI后督脈、髓受損,經氣不通,故應以通督益髓為治,調蹺通督益髓法針刺基于督脈走行脊柱正中,腎主骨生髓,且陰蹺脈與腎密切相關,故通督應填精益髓、補益肝腎,以利于督脈經氣暢通,而針刺重在調肝腎、通督脈[12]。頸胸腰夾脊穴為經外奇穴,針刺可治療腰腹及下肢疾病,能調節(jié)神經功能;神庭屬督脈,可治癲狂、癇證等;百會可通達陰陽脈絡,連貫周身經穴,針刺有助于調節(jié)機體陰陽平衡;跗陽屬足太陽膀胱經,可治下肢痿痹、腳腿痛等;大椎屬督脈,為三陽、督脈之會,可治癲狂、脊背強急、癲癇等;太溪為常用腧穴,主治腎虛證、陰虛五官病證,系腰脊痛、下肢厥冷等;針刺命門穴主治虛損腰痛;針刺風府、風池主治半身不遂、頸項強痛等;針刺太沖、足三里、風市、陽陵泉可治下肢痿痹;三陰交、血海有調經統(tǒng)血、活血通絡之功;針刺承山可治小腿痛、腰背痛及腓腸肌痙攣、下肢麻痹或癱瘓等。有研究[13]認為,調蹺通督益髓法針刺能調節(jié)、異常刺激交感神經、副交感神經緊張度,導致其平衡失調,從而改善痙攣癥狀。本研究結果顯示,觀察組臨床總有效率,治療后MAS評分、FIM評分及直腿抬高角、內收肌角活動度均優(yōu)于對照組。說明康復治療、巴氯芬口服治療、調蹺通督益髓法針刺3種方法聯(lián)合,能發(fā)揮協(xié)同作用,有效提高治療效果,促進患者臨床癥狀改善,提高肌力,恢復關節(jié)活動度。

痙攣為SCI患者殘疾的主要原因之一,因牽張反射興奮性增高導致速度依賴性肌肉張力增加、腱反射亢進,影響肌群[14-15]。本研究對SCI合并痙攣患者H反射潛伏時、F波潛伏時、Hmax/Mmax進行分析后發(fā)現,治療后觀察組患者以上指標降低幅度更為顯著。Hmax可反映被募集的α運動神經元總量,但因M波對H波的影響較大,故Hmax/Mmax更能直觀地反映α運動神經元的興奮性。有研究[16]指出,肌力增加有助于改善步態(tài)參數。本研究中,治療后觀察組步速、步頻、步長改善幅度大于對照組。提示,康復、巴氯芬口服聯(lián)合調蹺通督益髓法針刺治療SCI合并痙攣患者,可有效改善肌力,促進步態(tài)恢復。另外,本研究還發(fā)現,治療后觀察組患者MBI評分優(yōu)于對照組,表明,該治療方案可有效提升患者生活質量。

綜上,康復、口服巴氯芬聯(lián)合調蹺通督益髓法針刺治療SCI合并痙攣患者,效果顯著,能有效改善患者臨床癥狀、關節(jié)活動度、步態(tài)參數及肌力,提高患者生活質量。