陳芳,董媛媛,仝玉珠,高曉瓊,白晶

宮腔粘連(intrauterine adhesion,IUA)是指子宮內(nèi)膜基底層受損所致宮腔部分或完全閉塞,表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、腹痛、習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕,嚴(yán)重危及患者身心健康。宮頸粘連切除術(shù)(transcervical resection ofuterine adhesion,TCRA)可完全切除已形成粘連,但因?qū)m腔內(nèi)膜修復(fù)機(jī)制障礙及炎性因子影響,術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率較高,特別是重度IUA,復(fù)發(fā)率達(dá)62.5%[1-2]。目前,宮腔再粘連預(yù)防措施多種多樣,如宮腔放置COOK球囊、戊酸雌二醇片聯(lián)合地屈孕酮,但均存在不足之處,前者為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高(18.18%),后者為妊娠率低(25.57%)[3-4]。盆底肌電刺激屬新興物理技術(shù),通過改善血流灌注、增加子宮內(nèi)膜厚度起到提高妊娠的目的。本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用于中重度IUA,分析其對(duì)患者性激素水平、妊娠率、月經(jīng)改善情況等的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2022年1月河南省許昌龍湖醫(yī)院收治的中重度IUA患者100例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,各50例。實(shí)驗(yàn)組年齡20～35(27.81±3.35)歲;體質(zhì)量指數(shù)18～24(19.53±0.64)kg/m2;臨床表現(xiàn):月經(jīng)減少35例,閉經(jīng)28例,周期性腹痛23例;產(chǎn)次:≥2次28例,<2次22例;宮腔手術(shù)操作次數(shù):≥2次16例,<2次34例;粘連程度:中度30例,重度20例。對(duì)照組年齡22～36(29.03±2.87)歲;體質(zhì)量指數(shù)18～25(19.70±0.58)kg/m2;臨床表現(xiàn):月經(jīng)減少38例,閉經(jīng)27例,周期性腹痛26例;產(chǎn)次:≥2次32例,<2次18例;宮腔手術(shù)操作次數(shù):≥2次21例,<2次29例;粘連程度:中度35例,重度15例。2組年齡、粘連程度、宮腔手術(shù)操作次數(shù)、產(chǎn)次等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)宮腔鏡及彩超檢查確診IUA;美國(guó)生育協(xié)會(huì)(AFS)評(píng)分≥5分;患者知曉并簽署同意書;(2)排除標(biāo)準(zhǔn):其他生殖系統(tǒng)疾病;哺乳期女性;肝腎等臟器器質(zhì)性病變;近期服用對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響藥物;嚴(yán)重貧血;本研究治療方案不耐受。

1.3 方法 2組均行TCRA,全麻,宮腔鏡引導(dǎo)下,單極電刀分離粘連,注意保護(hù)殘存子宮內(nèi)膜。

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)畢放置COOK球囊,COOK球囊內(nèi)注入3～4 mL生理鹽水,放置3個(gè)月;術(shù)后第2天,口服戊酸雌二醇片(Jenapharm GmbH &Co.KG,國(guó)藥準(zhǔn)字H20160678),2毫克/次,3次/天,連續(xù)服用21 d,后10 d口服地屈孕酮(荷蘭Abbott Biologicals B.V.,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110211),10毫克/次,2次/天,30 d為1個(gè)治療周期,月經(jīng)第5天開始進(jìn)入下一個(gè)周期,連用3個(gè)周期。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取盆底肌電刺激,應(yīng)用神經(jīng)肌肉刺激治療儀(北京澤奧醫(yī)療科技有限公司,HB-SJ5),患者仰臥位,電流10 mA,脈寬80～120 us,頻率80～120 Hz,將4個(gè)電極片平均分布患者臍周,其余4個(gè)電極片與臍周相對(duì)應(yīng)貼于患者后背,前后兩個(gè)電極片構(gòu)成一個(gè)通路,連續(xù)治療15 min,1次/天,連用3個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí),對(duì)照組失訪1例。(1)IUA改善情況。術(shù)后6個(gè)月,評(píng)估2組患者IUA改善情況,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]:宮腔無粘連,形態(tài)正常為治愈;宮腔明顯增大,形態(tài)基本正常,可見單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口為有效;宮腔無明顯變化為無效。總有效率=有效率+治愈率。(2)月經(jīng)改善情況。術(shù)后6個(gè)月,評(píng)估2組患者月經(jīng)改善情況,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]:月經(jīng)量正常為治愈;月經(jīng)量恢復(fù)至之前健康狀態(tài)50%及以上為顯效;月經(jīng)量恢復(fù)至之前健康狀態(tài)30%～49%為有效;月經(jīng)量恢復(fù)至之前健康狀態(tài)29%及以下為無效。總有效率=有效率+顯效率+治愈率。(3)性激素水平。術(shù)后3、6個(gè)月檢測(cè)2組患者性激素水平,取2 mL空腹肘靜脈血,離心15 min(3 000 r/min),取上清液,低溫環(huán)境保存,以放射免疫法測(cè)定血清黃體生成素(LH)、卵巢雌激素(FSH)及雌二醇(E2)水平,試劑盒由上海將來實(shí)業(yè)股份有限公司提供。(4)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)和子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)。術(shù)后3、6個(gè)月測(cè)定,應(yīng)用飛利浦超聲儀,探頭頻率3.5 MHz,患者取仰臥位,膀胱適度充盈,自髂內(nèi)動(dòng)脈約1 cm處獲取雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流頻譜圖,調(diào)整血流-聲速夾角≤60°,每次測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期,測(cè)量3次,取平均值。(5)妊娠率。術(shù)后6個(gè)月隨訪,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):B超可見宮內(nèi)妊娠囊。

2 結(jié)果

2.1 2組IUA改善情況比較 實(shí)驗(yàn)組IUA改善總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組IUA改善情況比較

2.2 2組月經(jīng)改善情況比較 實(shí)驗(yàn)組月經(jīng)改善總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組月經(jīng)改善情況比較

2.3 2組性激素水平比較 術(shù)前,2組性激素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,2組LH和FSH水平均低于術(shù)前,且實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組,E2水平均高于術(shù)前,且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月,2組LH和FSH水平均低于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月,且實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組,E2水平均高于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月,且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組性激素水平比較

2.4 2組RI和PI 比較 術(shù)前,2組RI和PI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,2組RI和PI均低于術(shù)前,且實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月,2組RI和PI均低于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月,且實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組RI和PI 比較

2.5 2組妊娠率比較 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組妊娠率分別為60.00%(30/50)、53.06%(26/49),2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(χ2=0.485,P=0.486)。

3 討論

TCRA是治療IUA的主要手段,能使宮腔形態(tài)快速恢復(fù)正常,但中重度IUA患者子宮內(nèi)膜受損嚴(yán)重,纖維細(xì)胞增生活躍,子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)速度緩慢,加以手術(shù)創(chuàng)傷影響,術(shù)后再粘連風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。目前,TCAR術(shù)后預(yù)防再粘連方案眾多,以人工周期療法(雌、孕激素治療)應(yīng)用居多,其中戊酸雌二醇片系天然雌二醇,口服給藥后,可結(jié)合子宮內(nèi)膜雌激素受體,促使宮腔殘存子宮內(nèi)膜增生,阻止新的損傷形成,恢復(fù)正常宮腔環(huán)境,維持正常月經(jīng)周期;地屈孕酮屬口服孕激素,可使子宮內(nèi)膜進(jìn)入完全分泌相,防止雌激素所致子宮內(nèi)膜增生,修復(fù)子宮內(nèi)膜及子宮形態(tài),改善月經(jīng)狀況[8-9]。但單純?nèi)斯ぶ芷诏煼ㄐЧ邢?需采取綜合預(yù)防措施以期達(dá)到最佳治療效果。

COOK球囊可形成物理屏障,充分?jǐn)U張宮腔,加之其具有引流作用,順球囊表面可將術(shù)后子宮內(nèi)膜出血引流至體外,有助于防止局部組織纖維化、機(jī)化;球囊面積較大,可充分分離宮腔創(chuàng)面,改善IUA及月經(jīng)情況。國(guó)內(nèi)外均有研究[10-11]證實(shí)COOK球囊在宮腔粘連中的有效性及可行性,故將其作為本研究對(duì)照組方案。近年來,有學(xué)者[12]將仿生物電刺激應(yīng)用于壓力性尿失禁、產(chǎn)后盆底功能障礙、產(chǎn)后尿潴留、宮腔粘連等婦科領(lǐng)域,可提高子宮內(nèi)膜、陰道及盆底新陳代謝,增加局部血液循環(huán),營(yíng)養(yǎng)組織,達(dá)到功能修復(fù)的目的。韋紅蘭等[13]指出,在球囊子宮支架基礎(chǔ)上加用P8仿生物電刺激,可有效預(yù)防宮腔粘連,增加子宮血流速度,改善子宮內(nèi)膜容受性,但相關(guān)臨床研究和循證學(xué)依據(jù)較少,有待大量研究證實(shí)。在此背景下,本研究于機(jī)械屏障、人工周期基礎(chǔ)上加用盆底肌電刺激,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組RI、PI及妊娠率均優(yōu)于對(duì)照組,與上述觀點(diǎn)相符,說明兩者聯(lián)合可有效改善中重度IUA患者改善子宮血流灌注,提高妊娠率。資料[14-15]顯示,宮腔粘連患者存在血管化程度不足、血管阻力增高、血流量降低等局部血流特征。而盆底肌電刺激經(jīng)仿生物電物理刺激盆底及盆底血管平滑肌,恢復(fù)局部血流,使細(xì)胞生物膜及周圍大分子發(fā)生諧振,改善子宮內(nèi)膜血流灌注,修復(fù)子宮內(nèi)膜,改善宮內(nèi)環(huán)境,提高子宮內(nèi)膜容受性及妊娠率;還可喚醒Benin感覺,緩解患者疼痛,增加子宮內(nèi)膜厚度,恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)周期及月經(jīng)量[16]。但本研究2組間妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與觀察時(shí)間過短有關(guān)。

LH、FSH、E2均為人體重要性激素,LH、FSH主要功能為促進(jìn)卵泡成熟,分泌雌激素和排卵,研究[17]證實(shí),其水平變化可預(yù)測(cè)卵巢功能狀態(tài)及排卵時(shí)間;E2主要由卵巢分泌,可參與垂體促性腺激素釋放[18]。經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定發(fā)現(xiàn),術(shù)后3、6個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組血清LH、FSH水平低于對(duì)照組,E2水平高于對(duì)照組,推測(cè)原因,盆底肌電刺激可通過電刺激環(huán)作用于生物組織,興奮神經(jīng)、平滑肌、肌肉等組織,增加血液循環(huán)和淋巴循環(huán),刺激卵巢功能分泌性激素,故實(shí)驗(yàn)組性激素水平改善尤為明顯。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組IUA及月經(jīng)改善總有效率高于對(duì)照組,提示在COOK球囊基礎(chǔ)上加用盆底肌電刺激,有助于改善中重度IUA患者低雌激素癥狀,促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚,降低宮腔再粘連、月經(jīng)量過少發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,COOK球囊聯(lián)合盆底肌電刺激治療中重度IUA效果確切,有助于調(diào)節(jié)患者性激素水平,改善子宮血流及月經(jīng)狀況,促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸,具有良好推廣應(yīng)用價(jià)值。但本研究仍存在不足之處,因臨床局限,分組設(shè)計(jì)僅分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,并未設(shè)置空白對(duì)照組;其次是盆底肌電刺激期間并未放置陰道電極,導(dǎo)致盆底肌電刺激在宮腔粘連發(fā)展方面并未達(dá)到最佳療效,有待日后研究針對(duì)上述方面展開討論分析。