阮曉丹,陳仙明,張瑛

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)作為妊娠期常見(jiàn)合并癥,病因多與胰島素分泌不足、機(jī)體葡萄糖攝取量增加等因素有關(guān),發(fā)病率高達(dá)15%以上,且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[1-2]。GDM患者通常無(wú)明顯臨床癥狀,但患者血糖水平控制不佳時(shí),容易引發(fā)胎兒高血糖、巨大兒等不良妊娠結(jié)局,威脅母嬰安全[3]。超聲作為妊娠期重要檢查方式,雖可通過(guò)檢測(cè)胎兒雙頂徑、腹圍、羊水情況等常規(guī)項(xiàng)目判斷胎兒整體情況,但無(wú)法定量分析不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)用存有局限[4-5]。有研究[6]指出,胎兒發(fā)育情況與其靜脈導(dǎo)管血流密切相關(guān),通過(guò)評(píng)估靜脈導(dǎo)管血流可一定程度上評(píng)價(jià)胎兒整體發(fā)育情況。鑒于此,本研究旨在分析超聲檢測(cè)胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜參數(shù)對(duì)GDM患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取莆田市婦幼保健院2020年4月—2022年3月收治的96例GDM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合GDM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];單胎妊娠;年齡<35歲;重要臟器功能正常;知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并妊娠期其他相關(guān)疾病;血糖水平控制不良;既往有不良妊娠史;合并精神疾病;合并其他內(nèi)分泌疾病;合并嚴(yán)重軀體疾病。年齡23～34(28.41±1.34)歲;體質(zhì)量52～74(63.45±3.66)kg。根據(jù)妊娠結(jié)局分為不良妊娠結(jié)局組和正常妊娠結(jié)局組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 所有患者均于孕28～32周采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司E6型, 4C-D超聲探頭,頻率3～5 MHz)檢測(cè)胎兒靜脈導(dǎo)管血流;檢查時(shí),指導(dǎo)患者取平臥位,于其腹部涂抹耦合劑后,將探頭放于患者腹部,常規(guī)探查胎兒基本情況,如雙頂徑、腹圍、肱骨長(zhǎng)等,并觀察羊水情況;在胎兒安靜情況下,取其腹部橫斷面,調(diào)整取樣容積為胎兒靜脈導(dǎo)管顏色最亮部位,取樣門(mén)設(shè)置為1～2 mm,以避免肝靜脈或下腔靜脈干擾;將聲束角度平行于血流方向,校正角度控制于<30 °,壁濾波率降低至50 Hz,確保單個(gè)圖像上至少可見(jiàn)5個(gè)心動(dòng)周期血流,詳細(xì)記錄心室收縮期峰值流速(S)、心室舒張期峰值流速(D)、心房收縮期峰值流速(a)、時(shí)間平均峰值流速(TAmax),并計(jì)算S/a、搏動(dòng)指數(shù)[(PI),計(jì)算公式:S-a/TAmax]、前負(fù)荷指數(shù)[(PLI),計(jì)算公式:S-a/S]及靜脈峰值流速指數(shù)[(PVIV),計(jì)算公式:S-a/D],檢測(cè)時(shí)間控制于4 min之內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)追蹤GDM患者妊娠結(jié)局。如記錄胎兒窘迫(胎心率加速不明顯,基線變異率<3次/分鐘、羊水胎糞污染、酸中毒等)、新生兒窒息[阿普加(Apgar)評(píng)分<7分]、巨大兒(體質(zhì)量≥4 000 g)、新生兒低血糖(血糖值≤2.2 mmol/L)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。(2)比較不同妊娠結(jié)局GDM患者S、D、a、TAmax、S/a、PI、PLI、PVIV參數(shù)差異。(3)影響GDM患者妊娠結(jié)局的因素。(4)胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜參數(shù)對(duì)GDM患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 不同妊娠結(jié)局GDM患者胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜參數(shù)比較 96例GDM患者中有18例發(fā)生不良妊娠結(jié)局,占18.75%。不良妊娠結(jié)局組GDM患者胎兒靜脈導(dǎo)管S/a、PLI高于正常妊娠結(jié)局組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組間胎兒靜脈導(dǎo)管S、D、a、TAmax、PI、PVIV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同妊娠結(jié)局GDM患者胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜參數(shù)比較

2.2 影響GDM患者妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析 以GDM患者妊娠結(jié)局為因變量,以 S/a、PLI作為自變量,納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示S/a、PLI升高為GDM患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響GDM患者妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

2.3 胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜參數(shù)預(yù)測(cè)GDM患者妊娠結(jié)局的效能 繪制S/a、PLI及聯(lián)合變量預(yù)測(cè)GDM患者妊娠結(jié)局的ROC曲線,曲線下面積AUC分別為0.816、0.807、0.920,均>0.80,均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,且在S/a、PLI cut-off值分別取1.790、0.405時(shí),可獲得最佳預(yù)測(cè)值。見(jiàn)表3,圖1。

圖1 S/a、PLI單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)GDM患者不良妊娠結(jié)局的ROC曲線圖

表3 超聲檢測(cè)胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜參數(shù)對(duì)GDM患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

GDM作為產(chǎn)科常見(jiàn)疾病,通常不會(huì)威脅患者生命安全,但血糖水平長(zhǎng)期較高,容易增加孕產(chǎn)婦感染風(fēng)險(xiǎn),引起新生兒窒息、巨大兒等不良妊娠結(jié)局[8-9]。有調(diào)查[10]顯示,母嬰不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)隨GDM患者血糖水平升高而增加。早期評(píng)估GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),對(duì)指導(dǎo)臨床調(diào)整干預(yù)方案、改善妊娠結(jié)局具有積極意義。

超聲作為重要產(chǎn)前篩查手段,有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì),現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用[11]。但超聲常規(guī)檢測(cè)胎兒肢體、臟器等發(fā)育情況,無(wú)法評(píng)估不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。靜脈導(dǎo)管作為調(diào)整胎兒循環(huán)主要血管,管徑的異常改變會(huì)引起血流阻力異常,使血液重新分布,從而影響胎兒心肌血供、腦血供等[12-13]。同時(shí),靜脈導(dǎo)管血流還可反映中心靜脈壓和臍靜脈外周壓情況,壓力異常可引起靜脈血管血流改變,且靜脈導(dǎo)管血流頻譜可側(cè)面反映胎兒心功能及整體發(fā)育情況[14-15]。有研究[16]指出,靜脈導(dǎo)管血流可預(yù)測(cè)胎兒不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn),預(yù)測(cè)敏感度高于動(dòng)脈血流。另有研究[17]證實(shí),胎兒出現(xiàn)心臟畸形、宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限等異常結(jié)局時(shí)靜脈導(dǎo)管血流頻譜相關(guān)參數(shù)顯著降低,a波血流異常。馮伶艷等[18]研究指出,胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜參數(shù)異常與胎兒染色體異常有關(guān),可作為染色體異常早期診斷的重要項(xiàng)目之一,并可預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局。吳莉莉等[19]研究也表明,超聲評(píng)估血流頻譜可預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限情況。鑒于靜脈導(dǎo)管血流頻譜參數(shù)對(duì)不良妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值,本研究將其用于GDM患者妊娠結(jié)局預(yù)測(cè),結(jié)果顯示,不良妊娠結(jié)局GDM患者胎兒靜脈導(dǎo)管S/a、PLI高于正常妊娠結(jié)局患者,進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),S/a、PLI升高為GDM患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),S/a、PLI預(yù)測(cè)GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)均有一定價(jià)值,二者cut-off值分別取1.790、0.405時(shí),可獲得最佳預(yù)測(cè)值,隨著值的升高,胎兒不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。這與王春霞等[20]研究結(jié)果相近。分析原因在于,通常情況下,70%～80%的臍靜脈血流會(huì)經(jīng)靜脈導(dǎo)管流入肝臟,其余血流流入心室,確保冠狀循環(huán)與腦循環(huán),但GDM發(fā)生后,患者胎盤(pán)功能降低,為確保心臟、大腦血供,靜脈導(dǎo)管血流會(huì)重新分布,心室血流增加,從而使S/a、PLI增加[21-22]。本研究結(jié)果顯示,S/a、PLI指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能高于單獨(dú)指標(biāo),臨床上可考慮二者聯(lián)合預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局,以期提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度。但本研究并未動(dòng)態(tài)觀察GDM患者胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜參數(shù),明確不同孕周血流頻譜參數(shù)變化,未探討不同孕周、不同妊娠結(jié)局參數(shù)差異,研究結(jié)果存有局限,仍需更多研究去探索。

綜上所述,超聲檢測(cè)胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜參數(shù)對(duì)GDM患者不良妊娠結(jié)局有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,臨床上可通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察S/a、PLI指標(biāo)評(píng)估患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。