蔣芳美,竺鵬飛

子宮內膜異位癥在生育階段的婦女中發(fā)病率較高,且人群的發(fā)病年齡呈現逐年降低的變化趨勢。據統(tǒng)計[1-2],本病的患病率在10%～15%,該病會影響成年女性生殖健康與生育能力。子宮內膜異位癥患者由于黃體功能減退、卵巢儲備低、卵母細胞質量差、抗子宮內膜抗體影響受精卵著床等原因[2],常伴有不孕。不孕癥是子宮內膜異位癥患者最常見的并發(fā)癥之一,30%～50%患者受孕率下降從而導致不孕,而預防不孕癥的發(fā)生主要在于防范其病情的進一步發(fā)展[3]。因此,子宮內膜異位癥的初期及時發(fā)現、有效治療極為重要。然而子宮內膜異位癥的發(fā)生機制多種多樣,其導致不孕癥的病理生理機制仍不明了,可能涉及多種復雜的發(fā)病因素參與[3-4]。部分研究[5]發(fā)現盆腔液中解脲支原體、沙眼衣原體感染與患者的盆腔黏連程度存在相關關系,而盆腔黏連可導致不孕。本研究對子宮內膜異位癥合并不孕癥患者盆腔液的菌群分布和炎癥指標表達進行探討,以期能更進一步分析其發(fā)病機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月-2020年12月子宮內膜異位癥合并不孕患者38例為觀察組,患者年齡22～39(28.61±4.93)歲,體質量指數(BMI)19～26(21.85±2.19)kg/m2,不孕時間3～ 10(4.24±2.97)年,美國生殖醫(yī)學協(xié)會子宮內膜異位癥分期(r-AFS分期)Ⅰ～Ⅱ期27例,Ⅲ～Ⅳ期11例。選取同時間段子宮/卵巢良性病變在我院進行手術且已生育的30例患者為對照組,患者年齡25～42(29.77±4.41)歲,BMI 20～26(21.46±2.31)kg/m2,2組患者年齡、BMI具有可比性,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 子宮內膜異位癥診斷參照《子宮內膜異位癥的診治指南》[3]中的相關標準。納入子宮內膜異位癥合并不孕癥患者的依據:(1)病情程度(既往治療過程、卵巢囊腫大小、是否合并子宮腺肌病);(2)生育力評估[年齡、竇卵泡數、抗苗勒管激素(AMH)水平、基礎內分泌水平等];(3)輸卵管通暢性檢查;(4)男方精液檢查;(5)排卵情況。如需行輸卵管通暢性檢查時,建議優(yōu)先采用宮腹腔鏡聯合檢查。不孕診斷參照 《子宮腺肌病伴不孕癥診療中國專家共識》[6]中相關診斷:(1)入組前 6 個月內未服用激素類藥物(2)患者臨床資料保存完善等。

1.2.2 排除標準 (1)患有惡性腫瘤、存在肝或腎功能衰竭等嚴重疾病的患者;(2)存在腹盆腔急性感染的患者;(3)合并自身免疫性疾病、服用糖皮質激素或者免疫抑制劑等免疫功能異?；颊?(4)合并類風濕性關節(jié)炎等可能導致炎癥指標變化的疾病患者;(5)依從性差,不配合本研究進行檢測的患者。

1.3 方法 2組患者均采集盆腔液,進行微生物DNA測序分析,并用ELISA法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-37(IL-37)的水平?；颊叩呐枨灰河诟骨荤R術中收集,直視下利用套管針,于患者子宮膀胱陷凹、子宮直腸陷凹處抽取10 mL液體。盆腔液采集后,立即送至檢驗科,經離心處理后,將上層清液和沉淀分別置于-80 ℃的環(huán)境下凍存。盆腔液中微生物基因組總DNA提取試劑盒為QIAGEN公司的QIAamp DNA Mini Kit,并以0.6%瓊脂糖凝膠電泳驗證聚合酶鏈式反應產物的完整性,純化回收采用QIAquick PCR Purification Kit,最后通過華大基因的Ion Torrent PGM平臺完成DNA的測序。TNF-α、IL-37的檢測采用酶聯免疫吸附測定法,檢測試劑盒購自艾美捷科技有限公司。本研究所有檢測方法和步驟均嚴格按照相關儀器和試劑的說明書進行操作。

1.4 觀察指標 (1)比較2組患者的菌群種類及分布情況;(2)比較2組患者的TNF-α、IL-37檢測結果以及不同r-AFS分期患者的TNF-α、IL-37檢測結果。

2 結果

2.1 2組患者盆腔液菌群分布情況 觀察組盆腔液檢測到菌群111種,對照組檢測到菌群114種。變形菌門是2組患者數量最多的菌種,分別占63.96%和65.79%,其次為厚壁菌門,分別占21.62%和21.05%。2組患者盆腔液中菌群不同菌門構成比比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者盆腔液菌群的分布情況

2.2 2組患者盆腔液中TNF-α、IL-37水平比較 觀察組盆腔液中的TNF-α和IL-37水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者盆腔液中TNF-α、IL-37水平比較

2.3 觀察組不同r-AFS分期患者盆腔液中TNF-α、IL-37水平比較 Ⅲ～Ⅳ期患者,TNF-α水平高于Ⅰ～Ⅱ期患者,且r-AFS分期越高,TNF-α含量越高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);不同分期患者盆腔液中IL-37水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同r-AFS分期患者盆腔液中TNF-α、IL-37水平比較

3 討論

子宮內膜異位癥是一種慢性、雌激素依賴性疾病,主要表現為子宮內膜樣組織延伸并生長到子宮腔以外的地方,大多數見于盆腔[7-9]。盆腔炎癥是影響女性生育的主要因素之一,是誘發(fā)子宮內膜異位癥患者不孕和復發(fā)的危險因素[10]。這是因為炎癥反應會導致子宮內膜的持續(xù)生長和間質細胞不斷增生進而導致盆腔內出現反復慢性出血,從而引起輸卵管的內液灌注不足及功能紊亂,最終造成不孕[11]。還有研究[12]發(fā)現,子宮內膜異位癥相關疾病也會引起女性生殖系統(tǒng)炎癥反應,從而影響女性生殖系統(tǒng)。因此,女性不孕是一種由多種病因引起的存在復雜機制的女性系統(tǒng)疾病。

國外學者研究[13]發(fā)現,子宮內膜異位癥患者盆腔內的菌群所釋放的細菌內毒素可激活以巨噬細胞為代表的一系列炎癥細胞,炎癥細胞釋放相應的炎癥細胞因子,從而形成瀑布樣、階梯式炎癥反應,最終引起炎性相關的組織損傷等,這一觀點與本研究理論觀點相似。炎癥細胞因子TNF-α能夠誘導IL-6、IL-8等炎性因子的表達,當機體出現異常的子宮內膜時,異位的內膜組織可以作為抗原刺激機體細胞和體液免疫應答,引起血液中的淋巴細胞和巨噬細胞增多,進而引起炎性因子釋放增加[14-15]。所以TNF-α的異常增高會損害女性生殖系統(tǒng),從而導致女性不孕、早產、流產等[16]。不僅如此,由于子宮內膜異位癥相關疾病引發(fā)不同程度的慢性盆腔炎癥,它會導致子宮內膜異位癥患者盆腔組織進一步黏連,使得受孕率進一步降低。有些研究[17-18]得出盆腔的炎癥反應在子宮內膜異位癥發(fā)病過程占據主導地位的結論。各種細菌、病毒等微生物也可引起盆腔免疫系統(tǒng)的激活,進而導致疾病進展加重[17]。因此,子宮內膜異位癥患者盆腔微生物及其炎癥指標在子宮內膜異位癥導致不孕病情發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。

本研究的結果顯示:(1)2組患者盆腔液中所檢測到的菌群中不同菌門構成比比較差異無統(tǒng)計學意義。說明盆腔液中的菌群種類和分布與子宮內膜異位合并不孕癥關系不大,這可能與2組患者的子宮或者卵巢均有病變有關。(2)觀察組盆腔液中TNF-α水平高于對照組。這可能是因為TNF-α是主要來自于白細胞分泌的典型的促進炎癥的物質,可介導和參與調節(jié)機體免疫反應、盆腔炎癥反應以及細胞或者組織基因表達功能[19],盆腔液中高水平的TNF-α可引起局部組織中血管的通透性增加,致使液體的滲出增加,加重盆腔組織的炎性損傷。目前Tarokh等[20]也證實,在子宮內膜異位癥合并不孕癥患者中TNF-α水平明顯升高,與本研究結果相一致。而且TNF-α可以作為轉錄因子調節(jié)雌激素效應基因的表達,促進子宮內膜上皮細胞的生長、增殖和組織侵襲的能力,增加子宮內膜上皮細胞異位種植的能力[21]。另外,高濃度TNF-α還可抑制體外精子的活力,對精子的形態(tài)和功能均有破壞的毒力,導致患者受孕率的下降[22]。在國外研究[23]中,使用抗TNF-α拮抗劑治療后子宮內膜異位癥相關不孕癥患者妊娠率顯著增加,說明TNF-α的高表達對子宮內膜異位合并不孕癥的產生相關,與本研究的結果相一致。(3)r-AFS分期Ⅲ-Ⅳ期患者的TNF-α高于Ⅰ-Ⅱ期的患者,這說明子宮內膜異位癥的嚴重程度與TNF-α的表達量相關。(4)觀察組盆腔液IL-37的水平與對照組相比增高,在觀察組中不同分期患者IL-37水平沒有明顯差別。這可能是因為子宮內膜異位癥患者病情加重和發(fā)展時,盆腔液內的細菌和中性粒細胞的浸潤增加[18],炎癥反應明顯,IL-37作為常見且典型的炎癥抑制因子,此時會增加釋放來降低炎癥反應,所以IL-37在子宮內膜異位癥患者盆腔液中的高表達很可能與病情進展甚至不孕密切相關,目前已有研究[24]也將其作為子宮內膜異位癥該項疾病的診斷和治療潛在靶點。以上兩點結果共同說明了TNF-α與IL-37的表達水平可以在一定程度上反映子宮內膜異位癥合并不孕癥病情發(fā)展情況,TNF-α和IL-37含量增高在內膜異位癥的不孕發(fā)生機制中可能起到重要作用,這一結論與代娟娟等[25]研究發(fā)現得出的結果相一致。不僅如此,國外研究[26]已經證實IL-37作為內膜異位癥合并不孕癥患者病情的變化的有效指標的結論,使得本研究的結論進一步得到了印證。

綜上所述,子宮內膜異位癥合并不孕癥患者的盆腔液中雖然存在多種菌群定植,但可能對患者的病情發(fā)生發(fā)展影響較小。TNF-α與IL-37作為2種炎性相關細胞因子,在子宮內膜異位癥合并不孕患者的盆腔液中均有較高的表達,二者的相互關系可影響子宮內膜異位癥病情的變化發(fā)展。針對TNF-α、IL-37指標的檢測對子宮內膜異位癥合并不孕癥患者病情的預測具有一定的臨床價值。不過今后還需要更大的樣本量人群和多中心的研究,進一步評價和確定盆腔液的菌群分布、TNF-α和IL-37對子宮內膜異位癥合并不孕患者治療和診斷的臨床價值,可以對未來婦科內分泌性不孕癥診斷和治療提供新思路。