趙路,楊娟,劉春梅,吳涵

甲狀腺結節(jié)(thyroid nodule,TN)是常見內分泌系統(tǒng)疾病,發(fā)病率逐年升高,其中約5%～15%為甲狀腺癌,定性診斷對TN臨床治療具有重要作用[1]。超聲引導下細針穿刺細胞學(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy,US-FNAB)檢查作為TN術前診斷常規(guī)細胞病理學性質檢查,具有微創(chuàng)、準確、安全等優(yōu)勢,有利于減少TN的過度診療[2]。但US-FNAB診斷TN的準確性受超聲科醫(yī)生操作經驗、解讀水平等客觀因素影響,對于部分濾泡性腫瘤、甲狀腺細胞異型性病變的診斷效能有待提高[3]。甲狀腺癌基因遺傳突變表達機制有關研究[4]指出,鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1(v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF)基因V600E突變在甲狀腺乳頭狀癌中突變率為29%～83%,是其發(fā)生進展的重要基因遺傳突變表達機制?；诖?本研究探索BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查對診斷良惡性TN的應用價值,以期為TN臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究征得我院醫(yī)學倫理委員會和家屬簽字同意,選取2019年1月—2021年12月漯河醫(yī)專二附院和漯河市中心醫(yī)院收治的174例TN患者,共181個甲狀腺結節(jié),其中男56例,女118例;年齡38～63(48.73±5.21)歲;結節(jié)最大直徑4.00～32.5(11.59±3.76)mm。

1.2 入選標準 納入標準:(1)初次行甲狀腺手術治療;(2)經手術病理確診;(3)術前接受BRAF基因V600E突變檢測和US-FNAB檢查;(4)凝血功能正常;(5)近3個月未服用抗甲狀腺藥物。排除標準:(1)存在甲狀腺相關遺傳缺陷疾病;(2)伴有頸部穿刺部位感染;(3)伴有非甲狀腺轉移腫瘤;(4)存在重要臟器病變;(5)既往頸部放射線治療史;(6)妊娠期女性;(7)精神異常者。

1.3 方法

1.3.1 US-FNAB檢查 取仰臥位,頸部過伸,采用超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司,IU22型),選擇L12-5高頻線陣探頭進行常規(guī)超聲檢查(頻率設置:5～12 MHz),定位結節(jié),設計穿刺路徑。超聲引導下穿刺采用超聲診斷儀(日本日立公司,HITACHI大二郎神),L75高頻線陣探頭(頻率設置:5～18 MHz),選擇23 G穿刺針進入TN,在結節(jié)內重復數(shù)次進行穿刺針提插取材,涂片固定,確定標本可滿足細胞學診斷要求送檢。一般每個結節(jié)穿刺2針(個別需穿刺3針),根據(jù)需要重復穿刺步驟;完成后貼敷料,壓迫穿刺點止血,留觀20 min。

1.3.2 BRAF基因V600E突變檢測 待穿刺涂片存檔,將余下涂片濕潤狀態(tài)下刮除細胞涂片上的目標細胞成分(已HE染色),放入Eppendorf管(2 mL),將1 mL生理鹽水加入Eppendorf管中,震蕩洗滌,進行DNA提取(廈門艾德生物公司DNA提取試劑盒),經熒光定量聚合酶鏈式反應實驗獲取樣本突變信號閾值循環(huán)數(shù)(Ct值),突變信號Ct值進行突變判斷:Ct值<28為突變型,Ct值≥28為野生型。

1.3.3 TN定性標準 細胞學穿刺結果根據(jù)甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)分類標準[5]分為6類:(1)Ⅰ類 惡性腫瘤;(2)Ⅱ類 可疑惡性腫瘤;(3)Ⅲ類 濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤;(4)Ⅳ類 意義不明的細胞非典型性病變或意義不明的濾泡性病變;(5)Ⅴ類 良性病變;(6)Ⅵ類 標本無法診斷或不滿意。其中(1)～(4)歸為細胞學陽性,(5)～(6)歸為細胞學陰性。

1.4 觀察指標 (1)統(tǒng)計TN術后病理組織學結果。(2)統(tǒng)計BRAF基因V600E突變檢測、US-FNAB檢查及BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查的診斷結果。(3)分析RAF基因V600E突變檢測、US-FNAB檢查及BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查的診斷效能。(4)分析BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查診斷TN的符合率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料以n,%表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TN術后病理組織學結果 174例TN患者均接受手術治療,術后病理共檢出181個結節(jié),其中惡性結節(jié)132個,良性結節(jié)49個,組織學病理類型見表1。

表1 TN術后病理組織學結果

2.2 BRAF基因V600E突變檢測、US-FNAB檢查及聯(lián)合診斷TN結果 BRAF基因V600E突變檢測檢出117個惡性結節(jié),64個良性結節(jié);US-FNAB檢查檢出120個惡性結節(jié),61個良性結節(jié);BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查檢出135個惡性結節(jié),46個良性結節(jié)。見表2。

表2 診斷結果 (個)

2.3 BRAF基因V600E突變檢測、US-FNAB檢查及聯(lián)合診斷TN效能 BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查診斷TN的靈敏度為96.97%,準確度為93.92%,陰性預測值91.30%,均高于單獨診斷結果,漏診率為3.03%,低于單獨診斷結果,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查與單獨檢測診斷的特異度、誤診率、陽性預測值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2種診斷方式診斷效能比較 (%)

2.4 BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查診斷TN類型的符合率 BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查診斷TN惡性腫瘤類型的符合率高于均單獨診斷(P<0.05),BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查診斷TN Bethesda分類符合率與單獨診斷比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同檢測方法診斷TN符合率比較

3 討論

不同類型TN治療方案不同,良性結節(jié)多無明顯臨床癥狀,定期隨訪即可;惡性或有惡性傾向的TN則需進行手術治療[6]。甲狀腺乳頭狀癌10年生存率約80%～90%,預后較好,但仍有10%～20%患者存在復發(fā)、轉移等不良預后[7]。因此,提高TN定性診斷的準確率對臨床治療方案的制定具有重要指導作用。US-FNAB檢查是目前臨床鑒別TN良惡性的常用診斷方案,本研究采用23 G穿刺針穿刺,因其針體較細有利于減少穿刺點周圍組織受損,經超聲引導進行穿刺操作,可實時觀察針尖位置,提高標本取材成功率。但受細胞學本身的局限性影響,穿刺中標本取材不足的發(fā)生率較高,即使US-FNAB檢查者經驗豐富也難低于10%[8]。本研究中,US-FNAB檢查診斷TN的漏診率為14.39(19/132),考慮可能與標本取材不足有關。不同性質TN的內部可能存在退化變性或囊性變,若穿刺到液化部分則準確率降低;濾泡性癌等部分分化良好型癌,由于缺乏明顯的異型性,需依靠組織學診斷,若組織切片中發(fā)現(xiàn)血管侵犯或包膜方可做出診斷[9]。近年來,分子診斷技術已應用于肺癌、乳腺癌等多學科臨床診療中,在疾病術前診斷方面發(fā)揮輔助作用,且能對疾病預后進行評估[10-11]。

甲狀腺癌發(fā)生和進展過程復雜,存在多基因參與和多基因突變;BRAF基因V600E突變是甲狀腺乳頭狀癌中常見的突變位點,主要發(fā)生于甲狀腺未分化癌和甲狀腺乳頭狀癌中,特異度較高[12-13]。BRAF基因V600E突變一方面可激活絲裂原活化蛋白激酶通路,調節(jié)腫瘤細胞生長、分裂及增殖;另一方面可持續(xù)激活MAPK/細胞外信號調節(jié)激酶信號通路,促使甲狀腺乳頭狀癌病情進展[14-15]。為進一步提高TN定性診斷效能,本研究聯(lián)合應用BRAF基因V600E突變檢測和US-FNAB檢查診斷TN,結果顯示,二者聯(lián)合診斷的靈敏度、準確度、陰性預測值均高于單獨診斷,且漏診率較低。提示BRAF基因V600E突變檢測可作為US-FNAB檢查的補充診斷措施,為評估TN惡性風險提供更多信息。此外,本研究中BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查診斷TN惡性腫瘤類型的符合率高于單獨診斷,進一步說明聯(lián)合檢測篩檢TN惡性腫瘤的高效能特性,利于臨床精準制定治療方案。

綜上所述,TN定性診斷中BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查的診斷效能較高,可為不同性質、不同類型的TN患者臨床診療提供參考,對TN患者預后改善具有積極意義。