趙路,楊娟,劉春梅,吳涵

甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule,TN)是常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,發(fā)病率逐年升高,其中約5%～15%為甲狀腺癌,定性診斷對TN臨床治療具有重要作用[1]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy,US-FNAB)檢查作為TN術(shù)前診斷常規(guī)細(xì)胞病理學(xué)性質(zhì)檢查,具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全等優(yōu)勢,有利于減少TN的過度診療[2]。但US-FNAB診斷TN的準(zhǔn)確性受超聲科醫(yī)生操作經(jīng)驗、解讀水平等客觀因素影響,對于部分濾泡性腫瘤、甲狀腺細(xì)胞異型性病變的診斷效能有待提高[3]。甲狀腺癌基因遺傳突變表達(dá)機制有關(guān)研究[4]指出,鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1(v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF)基因V600E突變在甲狀腺乳頭狀癌中突變率為29%～83%,是其發(fā)生進展的重要基因遺傳突變表達(dá)機制?；诖?本研究探索BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查對診斷良惡性TN的應(yīng)用價值,以期為TN臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會和家屬簽字同意,選取2019年1月—2021年12月漯河醫(yī)專二附院和漯河市中心醫(yī)院收治的174例TN患者,共181個甲狀腺結(jié)節(jié),其中男56例,女118例;年齡38～63(48.73±5.21)歲;結(jié)節(jié)最大直徑4.00～32.5(11.59±3.76)mm。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初次行甲狀腺手術(shù)治療;(2)經(jīng)手術(shù)病理確診;(3)術(shù)前接受BRAF基因V600E突變檢測和US-FNAB檢查;(4)凝血功能正常;(5)近3個月未服用抗甲狀腺藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在甲狀腺相關(guān)遺傳缺陷疾病;(2)伴有頸部穿刺部位感染;(3)伴有非甲狀腺轉(zhuǎn)移腫瘤;(4)存在重要臟器病變;(5)既往頸部放射線治療史;(6)妊娠期女性;(7)精神異常者。

1.3 方法

1.3.1 US-FNAB檢查 取仰臥位,頸部過伸,采用超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司,IU22型),選擇L12-5高頻線陣探頭進行常規(guī)超聲檢查(頻率設(shè)置:5～12 MHz),定位結(jié)節(jié),設(shè)計穿刺路徑。超聲引導(dǎo)下穿刺采用超聲診斷儀(日本日立公司,HITACHI大二郎神),L75高頻線陣探頭(頻率設(shè)置:5～18 MHz),選擇23 G穿刺針進入TN,在結(jié)節(jié)內(nèi)重復(fù)數(shù)次進行穿刺針提插取材,涂片固定,確定標(biāo)本可滿足細(xì)胞學(xué)診斷要求送檢。一般每個結(jié)節(jié)穿刺2針(個別需穿刺3針),根據(jù)需要重復(fù)穿刺步驟;完成后貼敷料,壓迫穿刺點止血,留觀20 min。

1.3.2 BRAF基因V600E突變檢測 待穿刺涂片存檔,將余下涂片濕潤狀態(tài)下刮除細(xì)胞涂片上的目標(biāo)細(xì)胞成分(已HE染色),放入Eppendorf管(2 mL),將1 mL生理鹽水加入Eppendorf管中,震蕩洗滌,進行DNA提取(廈門艾德生物公司DNA提取試劑盒),經(jīng)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)實驗獲取樣本突變信號閾值循環(huán)數(shù)(Ct值),突變信號Ct值進行突變判斷:Ct值<28為突變型,Ct值≥28為野生型。

1.3.3 TN定性標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)胞學(xué)穿刺結(jié)果根據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)[5]分為6類:(1)Ⅰ類 惡性腫瘤;(2)Ⅱ類 可疑惡性腫瘤;(3)Ⅲ類 濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤;(4)Ⅳ類 意義不明的細(xì)胞非典型性病變或意義不明的濾泡性病變;(5)Ⅴ類 良性病變;(6)Ⅵ類 標(biāo)本無法診斷或不滿意。其中(1)～(4)歸為細(xì)胞學(xué)陽性,(5)～(6)歸為細(xì)胞學(xué)陰性。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計TN術(shù)后病理組織學(xué)結(jié)果。(2)統(tǒng)計BRAF基因V600E突變檢測、US-FNAB檢查及BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查的診斷結(jié)果。(3)分析RAF基因V600E突變檢測、US-FNAB檢查及BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查的診斷效能。(4)分析BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查診斷TN的符合率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料以n,%表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TN術(shù)后病理組織學(xué)結(jié)果 174例TN患者均接受手術(shù)治療,術(shù)后病理共檢出181個結(jié)節(jié),其中惡性結(jié)節(jié)132個,良性結(jié)節(jié)49個,組織學(xué)病理類型見表1。

表1 TN術(shù)后病理組織學(xué)結(jié)果

2.2 BRAF基因V600E突變檢測、US-FNAB檢查及聯(lián)合診斷TN結(jié)果 BRAF基因V600E突變檢測檢出117個惡性結(jié)節(jié),64個良性結(jié)節(jié);US-FNAB檢查檢出120個惡性結(jié)節(jié),61個良性結(jié)節(jié);BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查檢出135個惡性結(jié)節(jié),46個良性結(jié)節(jié)。見表2。

表2 診斷結(jié)果 (個)

2.3 BRAF基因V600E突變檢測、US-FNAB檢查及聯(lián)合診斷TN效能 BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查診斷TN的靈敏度為96.97%,準(zhǔn)確度為93.92%,陰性預(yù)測值91.30%,均高于單獨診斷結(jié)果,漏診率為3.03%,低于單獨診斷結(jié)果,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查與單獨檢測診斷的特異度、誤診率、陽性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2種診斷方式診斷效能比較 (%)

2.4 BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查診斷TN類型的符合率 BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查診斷TN惡性腫瘤類型的符合率高于均單獨診斷(P<0.05),BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查診斷TN Bethesda分類符合率與單獨診斷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同檢測方法診斷TN符合率比較

3 討論

不同類型TN治療方案不同,良性結(jié)節(jié)多無明顯臨床癥狀,定期隨訪即可;惡性或有惡性傾向的TN則需進行手術(shù)治療[6]。甲狀腺乳頭狀癌10年生存率約80%～90%,預(yù)后較好,但仍有10%～20%患者存在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等不良預(yù)后[7]。因此,提高TN定性診斷的準(zhǔn)確率對臨床治療方案的制定具有重要指導(dǎo)作用。US-FNAB檢查是目前臨床鑒別TN良惡性的常用診斷方案,本研究采用23 G穿刺針穿刺,因其針體較細(xì)有利于減少穿刺點周圍組織受損,經(jīng)超聲引導(dǎo)進行穿刺操作,可實時觀察針尖位置,提高標(biāo)本取材成功率。但受細(xì)胞學(xué)本身的局限性影響,穿刺中標(biāo)本取材不足的發(fā)生率較高,即使US-FNAB檢查者經(jīng)驗豐富也難低于10%[8]。本研究中,US-FNAB檢查診斷TN的漏診率為14.39(19/132),考慮可能與標(biāo)本取材不足有關(guān)。不同性質(zhì)TN的內(nèi)部可能存在退化變性或囊性變,若穿刺到液化部分則準(zhǔn)確率降低;濾泡性癌等部分分化良好型癌,由于缺乏明顯的異型性,需依靠組織學(xué)診斷,若組織切片中發(fā)現(xiàn)血管侵犯或包膜方可做出診斷[9]。近年來,分子診斷技術(shù)已應(yīng)用于肺癌、乳腺癌等多學(xué)科臨床診療中,在疾病術(shù)前診斷方面發(fā)揮輔助作用,且能對疾病預(yù)后進行評估[10-11]。

甲狀腺癌發(fā)生和進展過程復(fù)雜,存在多基因參與和多基因突變;BRAF基因V600E突變是甲狀腺乳頭狀癌中常見的突變位點,主要發(fā)生于甲狀腺未分化癌和甲狀腺乳頭狀癌中,特異度較高[12-13]。BRAF基因V600E突變一方面可激活絲裂原活化蛋白激酶通路,調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞生長、分裂及增殖;另一方面可持續(xù)激活MAPK/細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶信號通路,促使甲狀腺乳頭狀癌病情進展[14-15]。為進一步提高TN定性診斷效能,本研究聯(lián)合應(yīng)用BRAF基因V600E突變檢測和US-FNAB檢查診斷TN,結(jié)果顯示,二者聯(lián)合診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均高于單獨診斷,且漏診率較低。提示BRAF基因V600E突變檢測可作為US-FNAB檢查的補充診斷措施,為評估TN惡性風(fēng)險提供更多信息。此外,本研究中BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查診斷TN惡性腫瘤類型的符合率高于單獨診斷,進一步說明聯(lián)合檢測篩檢TN惡性腫瘤的高效能特性,利于臨床精準(zhǔn)制定治療方案。

綜上所述,TN定性診斷中BRAF基因V600E突變檢測聯(lián)合US-FNAB檢查的診斷效能較高,可為不同性質(zhì)、不同類型的TN患者臨床診療提供參考,對TN患者預(yù)后改善具有積極意義。