張愛(ài)華,徐圣康,肖彭劍

[湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院(十堰市太和醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科,湖北 十堰 442000]

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是人類常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建是其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式,手術(shù)并發(fā)癥主要包括移植物松動(dòng)、移植物斷裂、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)腔感染等[1-2]。但目前對(duì)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后假性動(dòng)脈瘤報(bào)道很少。2021年3月19日湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院對(duì)1例關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后4個(gè)月并發(fā)脛前動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者行開(kāi)放手術(shù)切除瘤腔修補(bǔ),術(shù)后療效明顯,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

49歲女性患者,因“右膝ACL重建術(shù)后小腿腫脹4個(gè)月余”入院。既往:2020年11月6日因右膝ACL撕裂行右膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)(具體不詳),閱片見(jiàn)股骨端行袢鋼板固定,脛骨端行螺釘固定。于2020年11月10日雙下肢靜脈彩超:右小腿肌靜脈血栓;予以抗血栓等對(duì)癥治療。于2020年11月22日患者出院,出院時(shí)患者右小腿腫脹,院外繼續(xù)行利伐沙班抗血栓治療約1個(gè)月后自行停藥,患肢仍腫脹,未行進(jìn)一步治療。

2021年3月10日就診本院。專科體檢:右膝關(guān)節(jié)可見(jiàn)交叉韌帶斷裂修復(fù)術(shù)后陳舊性手術(shù)瘢痕,右腘窩下緣內(nèi)側(cè)可捫及包塊,右小腿腫脹明顯,無(wú)壓痛,右小腿感覺(jué)較對(duì)側(cè)差,右下肢肌力4級(jí),患肢末梢血循尚可,感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)欠佳。下肢CT血管造影術(shù)(computed tomography angiography,CTA):右下肢假性動(dòng)脈瘤并周邊血栓形成(見(jiàn)圖1～2)。診斷:右下肢假性動(dòng)脈瘤并周圍血栓形成,右膝ACL重建術(shù)后。

圖1 術(shù)前CTA三維重建示右下肢假性動(dòng)脈瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系 圖2 術(shù)前側(cè)位、橫斷面CTA示右下肢假性動(dòng)脈瘤及周圍血栓關(guān)系 圖3 術(shù)前DSA示右脛前動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤

入院完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等未見(jiàn)明顯異常。下肢靜脈彩超:右膝關(guān)節(jié)下緣脛腓動(dòng)脈干假性動(dòng)脈瘤并周邊血栓形成;下肢數(shù)字減影血管造影機(jī)(digital subtraction angioyraphy,DSA):右側(cè)腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端(三分叉處)見(jiàn)一造影劑充填影,大小約46 mm×27 mm,脛前動(dòng)脈近端以遠(yuǎn)未顯影,脛前動(dòng)脈殘端似與造影劑充填囊腔相連;鄰近血管受壓移位;右側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈形態(tài)、走行正常,未見(jiàn)明顯狹窄及擴(kuò)張,足部動(dòng)脈網(wǎng)顯示正常(見(jiàn)圖3)?？紤]患者假性動(dòng)脈瘤瘤體過(guò)大,且患肢腫脹明顯,擬行開(kāi)放性手術(shù)治療,告知患者及家屬治療方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),患方同意后,術(shù)前與麻醉科及血管外科溝通,切除動(dòng)脈瘤時(shí)需高年資麻醉醫(yī)師及血管外科醫(yī)師各一位協(xié)助,若術(shù)中動(dòng)脈瘤切除失敗,積極進(jìn)行搶救,同時(shí),術(shù)前完善備血。

于2021年3月19日在手術(shù)室行椎管內(nèi)麻醉,患者取俯臥位,右大腿上段上止血帶,下肢常規(guī)消毒鋪巾。取右腘窩及小腿后方切口,逐層切開(kāi),探查腘窩處股動(dòng)脈、腘動(dòng)靜脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)并予以保護(hù);探查右腘動(dòng)脈,于腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端(三分叉處)可見(jiàn)大小約50 mm×30 mm×20 mm搏動(dòng)性包塊,有完整外膜,瘤體有一蒂部與脛前動(dòng)脈近端相連,其下方可見(jiàn)脛骨端螺釘釘尖露出骨面約2 mm。沿瘤體外膜鈍性分離,完整剝除,瘤體內(nèi)見(jiàn)大量血栓樣組織形成,脛前動(dòng)脈近端有一長(zhǎng)約1 mm左右破口,予以無(wú)損傷縫線縫合破口后,行明膠海綿壓塞止血,松開(kāi)止血帶,縫合處未見(jiàn)明顯出血,檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。留置1根引流管,逐層縫合傷口。變更患者體位為仰臥位,于脛ACL螺釘固定處,沿原切口逐層切開(kāi),顯露螺釘,擰松約2個(gè)螺紋后,沖洗傷口,止血,逐層縫合?；贾虚L(zhǎng)腿石膏托外固定,術(shù)后患者安返病房。

術(shù)后患者右小腿腫脹明顯緩解,腘窩處未觸及明顯包塊,患肢末梢血循、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。術(shù)后2周復(fù)查下肢CTA示假性動(dòng)脈瘤已切除(見(jiàn)圖4),拆除石膏并拆線后出院。院外定期隨訪,定期復(fù)查患肢下肢靜脈彩超,隨訪7個(gè)月均未見(jiàn)明顯異常。

圖4 術(shù)后2周側(cè)位、橫斷面CTA見(jiàn)右下肢假性動(dòng)脈瘤已切除

2 討 論

假性動(dòng)脈瘤多由創(chuàng)傷導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁破損,血液隨破口滲漏到血管壁外并被周圍組織包裹而成。這些存在湍流的血液積聚在纖維囊中,導(dǎo)致在假性動(dòng)脈瘤的自然演變過(guò)程中,其大小可能會(huì)增加[3]。

查閱相關(guān)文獻(xiàn),膝關(guān)節(jié)鏡下假性動(dòng)脈瘤的機(jī)制尚不清楚,并結(jié)合本研究患者,引起脛前動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的原因可能為:(1)脛骨端植入的螺釘過(guò)長(zhǎng),釘尖長(zhǎng)期刺激血管導(dǎo)致的血管損傷;(2)術(shù)中多次調(diào)整內(nèi)植物導(dǎo)致血管損傷;(3)鉆頭及導(dǎo)針建立骨隧道位置不當(dāng),對(duì)血管造成的損傷;(4)術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲導(dǎo)致動(dòng)脈前移,刨刀行關(guān)節(jié)清理時(shí)導(dǎo)致血管損傷;(5)術(shù)中器械進(jìn)入計(jì)劃外的位置對(duì)血管造成的損傷[4-5]。本例患者損傷機(jī)制雖未完全明確,但這些可能因素可為臨床醫(yī)生提供參考。

假性動(dòng)脈瘤的主要臨床癥狀為,搏動(dòng)性腫物及疼痛,當(dāng)血栓形成發(fā)生時(shí),一些小的假性動(dòng)脈瘤通?？梢詿o(wú)癥狀并完全消退。但如果其大小逐漸增加,相鄰的動(dòng)脈、靜脈以及周圍神經(jīng)受壓,接著肢腫脹、感覺(jué)異常和神經(jīng)痛便會(huì)不斷出現(xiàn)[6]。對(duì)于早期假性動(dòng)脈瘤的診斷,患肢疼痛可能被誤診為膝關(guān)節(jié)術(shù)后導(dǎo)致的局部疼痛;早期微小的假性動(dòng)脈瘤及患肢腫脹,可能被誤診為下肢深靜脈血栓或術(shù)后血腫,而且深部假性動(dòng)脈瘤難以觸及搏動(dòng)感,若未引起重視,當(dāng)明確診斷時(shí)可能伴有神經(jīng)及周圍血管受壓,甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。本例患者即將局部疼痛誤以為術(shù)后疼痛,同時(shí)患者術(shù)后下肢靜脈血栓形成,誤以為下肢靜脈血栓導(dǎo)致患肢腫脹,導(dǎo)致病情加重,入院時(shí)患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)血管受壓癥狀。因此對(duì)于懷疑術(shù)后假性動(dòng)脈瘤患者,多普勒彩色超聲作為一種無(wú)創(chuàng)及簡(jiǎn)易的工具,可優(yōu)先考慮;但出現(xiàn)微小假性動(dòng)脈瘤伴有血栓形成需要與單純血栓形成相鑒別時(shí),需要進(jìn)一步完善血管造影,以利于明確診斷。

對(duì)于假性動(dòng)脈瘤的治療包括開(kāi)放手術(shù)切除瘤腔修補(bǔ)術(shù)、單純局部壓迫、超聲引導(dǎo)下壓迫、超聲引導(dǎo)下注射凝血酶、彈簧圈封堵、覆膜支架植入等。目前假性動(dòng)脈瘤的整體治療策略尚缺乏系統(tǒng)性報(bào)道,治療方式的選擇不僅受瘤體大小和位置的影響,且與患者的臨床表現(xiàn)及身體狀況相關(guān)[9]。目前,血管內(nèi)介入治療是治療外周動(dòng)脈疾病的主要方式,但介入手術(shù)伴有外周動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈栓塞及周圍神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn);開(kāi)放性手術(shù)仍是在其他方法出現(xiàn)治療無(wú)效、感染、瘤體體積增大迅速、周圍皮膚壞死、神經(jīng)壓迫等情況時(shí)的首選方法[10]。本例患者由于瘤體較大伴有周圍血栓形成,患肢明顯腫脹導(dǎo)致神經(jīng)血管壓迫癥狀,血管內(nèi)介入難以有效緩解癥狀,最終決定行開(kāi)放性手術(shù),同時(shí)也起到了對(duì)患肢切開(kāi)減壓效果,獲得較好的療效。

假性動(dòng)脈瘤是關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后罕見(jiàn)并發(fā)癥,盡管疾病的發(fā)生率很低,但因?yàn)椴∏殡[匿易導(dǎo)致病情延誤,進(jìn)而引起嚴(yán)重后果。所以,對(duì)于骨科醫(yī)師來(lái)說(shuō),臨床中遇到需行交叉韌帶重建患者,術(shù)前需要評(píng)估患者血管條件,術(shù)中需要做到精細(xì)操作,避免過(guò)度損傷膝關(guān)節(jié)周圍軟組織;術(shù)后出現(xiàn)患肢持續(xù)性疼痛、腫脹、懷疑假性動(dòng)脈瘤的患者,建議完善下肢靜脈彩超、動(dòng)脈CT、動(dòng)脈造影等,盡早明確診斷。