劉方,馬海龍,華中托,管之也,孫軍

(安徽醫(yī)科大學兒童醫(yī)學中心,安徽省兒童醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230051)

兒童肘部骨折中,橈骨頸骨折并不少見,在兒童肘部骨折中排第3位[1-8]。臨床上建議,對于Judet Ⅲ、Ⅳ型橈骨頸骨折需手術治療[9-13]。而對于Judet Ⅳ型橈骨頸骨折的治療具有挑戰(zhàn)性,其手術方式多種多樣,包括切開復位內固定[14]、經皮克氏針撬撥復位[15]、超聲引導下輔助復位[16]、經血管鉗輔助復位[17]等,各種復位方式均有利弊,但治療方式目前仍未達成共識。近年來,為了提高該類骨折的微創(chuàng)治療率,學者們不斷探索“更完美”的術式。筆者術中發(fā)現,在經皮橈尺后間隙入路,利用拇指推頂阻擋骨折近端,采用血管鉗杠桿反向撬撥能達到良好的骨折復位,將此方法命名為經皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復位技術。本研究回顧性分析2018年1月至2021年12月安徽省兒童醫(yī)院骨科采用經皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復位技術治療的49例橈骨頸骨折患者資料,探討該方法術后的臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共49例,其中男26例,女23例;左側29例,右側20例;年齡4～12歲,平均(6.80±1.70)歲。本組研究病例受傷至手術時間范圍為1～3 d。納入標準:(1)年齡≤14歲;(2)術前影像學診斷明確為Judet Ⅳ型橈骨頸骨折;(3)未進行手法復位保守治療。排除標準:(1)開放性骨折、病理性骨折或者伴有成骨不全等慢性疾病;(2)肘關節(jié)多發(fā)骨折;(3)術后隨訪時間≤4個月。本次研究獲得安徽省兒童醫(yī)院倫理委員會批準,術前充分告知患兒家長,并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 (1)患者取仰臥位,待充分麻醉后,移動式C型臂X線機接收器緊靠手術床邊緣,用鉛衣覆蓋、保護患者甲狀腺、腹部、骨盆部位,以C型臂X線機接收器充當手術操作臺。消毒,患肢鋪巾。在橈骨遠端背側lister結節(jié)處,取長約1 cm縱行切口,向兩側牽開肌腱,開骨錐開孔,置入彈性髓內釘(彈性髓內釘選擇直徑約為髓腔最狹窄處的60%～80%),彈性髓內釘推進至骨折近端,釘頭方向指向近端骨折移位方向。(2)透視下確定橈骨粗隆及骨折遠端位置,取此平面肘后正中長約0.3 cm切口,前臂旋后位下血管鉗插入橈尺間隙,透視下確定血管鉗置入橈骨粗隆近端骨折遠端位置,用拇指壓迫骨折近端皮膚,以尺骨為杠桿支點,用止血鉗撬撥復位骨折遠端,使橈尺間距離增大,從而減小橈骨干與橈骨頭之間的距離。當橈骨頭處于可接受或接近可接受的位置時,順勢向近端推進彈性髓內釘,穿過骨折端進入橈骨頸。C型臂X線機透視,如骨折仍有部分移位,此時,可內收肘關節(jié),增加橈側間隙,繼續(xù)推動彈性髓內釘,髓內釘釘尖朝向橈骨頸外側,將橈骨頸頂起。依靠釘頭的旋轉復位移位的骨折端。(3)術閉,剪斷釘尾留于皮下,逐層縫合傷口。

1.3 術后處理 患者術后均石膏托外固定,觀察患肢腫脹程度、手指感覺、活動等情況。術后定期門診復查攝片,決定拆石膏時間與取出內固定時間。

1.4 觀察指標 包括手術時間、術中透視頻次、骨愈合時長及術后并發(fā)癥,末次隨訪時影像學依據Métaizeau標準評定[18];肘關節(jié)功能依據Morrey標準評定[19]。觀察并記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結 果

患者均微創(chuàng)閉合復位成功,隨訪4～24個月,平均(8.43±3.64)個月;手術時間9～22 min,平均(13.50±4.38) min;透視次數4～12次,平均(5.83±3.71)次;愈合時間4～8周,平均(4.61±0.78)周。末次隨訪時采用Métaizeau標準評價療效,優(yōu)44例,良5例,優(yōu)良率100%;采用Morrey標準評價療效,優(yōu)42例,良5例,可2例,優(yōu)良率95.9%。患者肘關節(jié)功能和活動范圍均恢復正常。患者均未發(fā)生感染、釘尾激惹、骨折不愈合、橈骨頭缺血性壞死及醫(yī)源性橈神經損傷。

典型病例為一9歲男性患者,因“摔傷左肘部致肘關節(jié)活動受限,當地醫(yī)院行石膏臨時固定”入院,入院后尺橈骨正側位X線片及CT示左橈骨頸Judet Ⅳ型骨折,傷后36 h全麻下行經皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復位彈性髓內釘內固定+石膏術治療。術后骨折愈合良好,未見畸形愈合。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前X線片及三維CT示左橈骨頸Judet Ⅳ型骨折 圖2 術中采用經皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復位彈性髓內釘內固定

圖3 術后石膏固定后X線片示骨折復位滿意,內固定牢固在位 圖4 術后5周X線片示骨痂豐富,骨折初步愈合 圖5 術后4個月X線片示骨折愈合,內固定在位 圖6 取出內固定4周X線片示骨折愈合良好,未見畸形

3 討 論

Judet Ⅳ型兒童橈骨頸骨折的治療具有挑戰(zhàn)性,治療目的是盡可能達到解剖復位及恢復前臂的旋轉活動功能。目前臨床上常用的手術方式有切開復位,但有增加橈骨頭骨骺缺血壞死、骨骺早閉、異位骨化及肘關節(jié)僵硬等風險;克氏針撬撥復位,有損傷橈神經的風險,術中透視次數增加且有一定的切開率;超聲引導下輔助復位,需要專業(yè)的超聲設備以及超聲人員指導,學習曲線較長。本研究結果表明,通過經皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復位可以避免切開復位,橈尺后間隙入路可以避免橈神經損傷,不需要額外的超聲設備,還能縮短手術時長,減少透視,增加骨折微創(chuàng)治療率。

3.1 經皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復位治療兒童Judet Ⅳ型橈骨頸骨折的優(yōu)勢 (1)避免橈神經的損傷及骨折斷端骨骺損傷。目前克氏針經皮撬撥復位技術在臨床工作中經常使用,但是克氏針插入骨折斷端有損傷橈神經深支及骨骺損傷病例報道,Song等[18]采用經皮肘后外側撬撥復位克氏針固定技術治療12例兒童移位嚴重橈骨頸骨折獲得良好結果,出現1例橈神經深支損傷病例,術后隨訪2周后,患兒神經損傷完全恢復,本手術方式治療的所有患者無一例出現橈神經損傷癥狀。(2)縮短手術時長。孫祥水等[17]采用經皮血管鉗輔助復位聯合彈性髓內釘固定治療兒童移位型橈骨頸骨折,平均手術時長(16.0±2.7) min。沈先濤等[16]采用B型超聲引導經皮克氏針撬撥治療兒童橈骨頸骨折14例,平均手術時間(15.0±0.2) min,術后隨訪患者優(yōu)良率達到100%。但需要配備專業(yè)的B超設備,有專業(yè)醫(yī)生指導,相比較X線操作及診斷,B超學習周期較長。本研究平均手術時間(13.50±4.38) min,與前兩者相比減少了手術時長。(3)減少透視次數,增加骨折微創(chuàng)治療率。孫祥水等[17]術中平均透視次數(6.40±0.80)次,本研究平均透視次數(5.83±3.71)次,減少了手術時間。采用經皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復位治療兒童Judet Ⅳ型橈骨頸骨折結果與孫祥水等[17]、沈先濤等[16]比較發(fā)現,雖取得了相似的手術復位效果,但未做組間對比研究。無患者出現感染、針尾激惹等并發(fā)癥,末次隨訪時肘關節(jié)功能和活動范圍均恢復正常。

3.2 操作技巧及注意事項 (1)術中透視下定位橈骨粗隆近端是關鍵;(2)血管鉗插入橈尺后間隙橈骨粗隆近端撬撥復位時,前臂要充分旋后,使得尺橈之間距離最大;(3)以尺骨為杠桿支點,用止血鉗撬撥復位骨折遠端,使橈尺間距離增大,減小橈骨干與橈骨頭之間距離,操作過程中助手拇指按壓橈骨近端骨折塊做對抗力量;(4)順勢將髓內釘穿過骨折段到達骨折近端;(5)如C臂機透視下骨折對位對線仍有部分移位,將肘關節(jié)內收,使肱橈關節(jié)橈側間隙增大,繼續(xù)推動彈性髓內針,將橈骨頭的外側頂起。依靠彈性髓內針針頭的旋轉矯正剩余骨折端移位。此時應特別注意:所有操作均在C型臂接收器上進行,復位時需小心、輕柔,避免造成血管、神經等的醫(yī)源性損傷。

綜上所述,對于兒童橈骨頸骨折的治療,經皮橈尺后間隙入路血管鉗杠桿復位治療兒童Judet Ⅳ型橈骨頸骨折無需借助特殊工具,操作簡單方便,減少手術切開復位的概率,值得更多推廣應用。此次研究具有一定的局限性,病例數較少、觀察指標較少、缺乏不同手術間對照等,下一步將繼續(xù)擴大樣本量,開展多中心合作隨訪,進一步證明該技術的療效。