陳紅俊,胡栢均,高大偉,吳宇峰

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,廣東 廣州 510006;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院關(guān)節(jié)科,廣東 中山 528400)

鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床應(yīng)用時間較長,經(jīng)長時間的臨床觀察,其具有符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖學(xué)特點、肩鎖關(guān)節(jié)微動性、手術(shù)操作簡便、肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意、固定牢靠、有利于早期功能鍛煉等優(yōu)勢[1-2],至今在臨床上仍廣泛運(yùn)用[3]。但是,運(yùn)用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位也存在諸多并發(fā)癥,如發(fā)生肩峰撞擊綜合征、肩峰下骨溶解、肩袖損傷、術(shù)后疼痛、異物感、活動受限、鎖骨遠(yuǎn)端骨折、內(nèi)固定松動斷裂等[4-6]。肩峰下骨溶解是鎖骨鉤鋼板術(shù)后常見的并發(fā)癥,鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩峰下骨溶解的發(fā)生率可達(dá)38.5%[7],不僅會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛以及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動功能下降[5,8],而且應(yīng)力過于集中甚至?xí)斐摄^端移位、脫鉤以及鋼板周圍骨折[9-10]。目前對肩峰下骨溶解的危險因素尚不明確,缺乏對取出鎖骨鉤鋼板后患者肩關(guān)節(jié)疼痛、功能等影響的研究。本研究回顧性分析2013年12月至2020年12月期間,在中山市中醫(yī)院關(guān)節(jié)科行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生肩峰下骨溶解的相關(guān)因素,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)新鮮的(2周以內(nèi))符合Rockwood Ⅲ～Ⅴ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者;(2)年齡≥18歲;(3)術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月定期復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片;(4)術(shù)后1年返院行鎖骨鉤鋼板取出術(shù);(5)獲得有效回訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前合并肩關(guān)節(jié)周圍骨折的患者;(2)合并骨腫瘤;(3)復(fù)查時間超過預(yù)期時間1個月;(4)未能取得有效回訪的患者。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入122例患者。其中男性90例,女性32例;年齡18～78歲,平均年齡(43.08±13.19)歲;左肩69例,右肩53例。本研究經(jīng)中山市中醫(yī)院倫理委員會審查并批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位,消毒鋪巾后沿鎖骨遠(yuǎn)端至肩峰切開皮膚,顯露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰;將鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位,鎖骨鋼板置入前進(jìn)行預(yù)制,將鉤端置入肩峰下,將鋼板緊貼鎖骨,C型臂顯示復(fù)位滿意后鉆孔,攻入螺釘,檢查內(nèi)固定穩(wěn)固,充分修補(bǔ)肩鎖韌帶,沖洗并逐層縫合術(shù)口。

1.3 觀察指標(biāo)與研究方法 回顧性觀察患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,確定肩鎖關(guān)節(jié)脫位的Rockwood分型。行鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后第2天肩關(guān)節(jié)正位X線片測量如圖1所示?；颊咝g(shù)前健康一側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)間隙X0,測量術(shù)后患側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)間隙X1,計算術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)距離的改變d1=X1-X0。將肩峰分為四等分,測量鎖骨鉤鋼板的鉤端長度d2,并分別記錄為1/4、2/4、3/4、4/4。測量術(shù)后肩峰至肱骨頭的距離d3。測量鉤鋼板的高度h1,肩峰高度h2,計算鉤鋼板高度與肩峰高度的差值h3(h3=h1-h2)。測量鎖骨鉤鋼板的鉤與板的夾角A。觀察術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月及取出鎖骨鉤鋼板后的肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,記錄復(fù)查期間是否出現(xiàn)肩峰端鎖骨鉤鋼板周圍密度減低的骨質(zhì)吸收影,以及是否出現(xiàn)鎖骨鉤鋼板松動和再次出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。測量由第一、第二作者分別完成,存在差異則取平均值。隨訪患者肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的情況。

圖1 肩關(guān)節(jié)正位X線片中X1、d2、d3、夾角A的測量及示意圖

2 結(jié) 果

全部患者隨訪23～96個月,平均(59±21)個月?；颊咭话闱闆r及單因素分析結(jié)果如表1所示,共有48例(39.3%)在術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)查肩關(guān)節(jié)DR中出現(xiàn)了不同程度的肩峰下骨溶解的骨質(zhì)吸收影,占據(jù)的比例較高。單因素分析顯示性別、患側(cè)、住院天數(shù)、Rockwood分型、X1、d1、d2、h1、h3、夾角A的顯著性P>0.10;年齡、d3的顯著性P<0.10,結(jié)合臨床考慮,最終將年齡、性別、Rockwood分型、X1、d1、d2、d3、h1、h3、夾角A作為自變量,將術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線片是否出現(xiàn)肩峰下骨溶解作為因變量納入多因素二元Logistic回歸分析。在多因素二元Logistic回歸分析中,霍斯默-萊梅肖檢驗P=0.430,本模型擬合觀察數(shù)據(jù)良好。二元Logistic回歸分析顯示年齡為肩峰下骨溶解的保護(hù)因素,P=0.007,OR=0.955,95%CI為0.923～0.988(見表2)。這表明年齡越小,術(shù)后發(fā)生肩峰下骨溶解的可能性就更大。同時,回歸分析顯示術(shù)后肩峰至肱骨頭的距離d3為肩峰下骨溶解的保護(hù)因素,P=0.028,OR=0.771,95%CI為0.612～0.972,表明肩峰至肱骨頭的距離越小,患者術(shù)后則越容易出現(xiàn)肩峰下骨溶解。性別、患肩的左右、住院天數(shù)、Rockwood分型,鉤板夾角A、術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)間隙X1、術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)距離的改變d1、鉤的長度d2、鉤鋼板鉤的高度h1、鉤鋼板鉤的高度與肩峰高度的差值h3均不是肩峰下骨溶解的相關(guān)因素(P>0.05)。將二元Logistic回歸分析中P<0.05的年齡和肩峰至肱骨頭的距離d3納入ROC曲線進(jìn)行分析,評價其對肩峰下骨溶解的診斷效果及尋找最佳的臨界值,在ROC曲線分析中年齡的曲線下面積為0.660,截斷值年齡為44.5歲,P=0.002,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖2)。肩峰至肱骨頭的距離d3的曲線下面積為0.588,最佳截斷值的d3距離為9.65 mm,P=0.095,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 122例患者術(shù)后1年肩峰下骨溶解觀察結(jié)果及單因素分析

表2 骨質(zhì)吸收影相關(guān)因素的二元logistic回歸分析結(jié)果

圖2 年齡及d3對肩峰下骨溶解診斷效果的ROC曲線圖

肩峰下骨溶解對鎖骨鉤鋼板取出后的影響分析見表3。肩峰下骨溶解陽性組術(shù)后1年內(nèi)鎖骨鉤鋼板松動率顯著高于陰性組(P=0.012),陽性組鉤鋼板的鉤端移位率顯著高于陰性組(P<0.001)。而陽性組和陰性組在鎖骨鉤鋼板取出術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)肩峰端骨折。

表3 術(shù)后1年肩峰下骨溶解對患者術(shù)后的影響(例)

典型病例為一27歲男性患者,外傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1 d,診斷為右肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood 3型)。入院后行右肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第2天復(fù)查X線見肩鎖關(guān)節(jié)對位正常,肩峰端未見肩峰下骨溶解的骨質(zhì)吸收影。術(shù)后6個月X線片示鉤端骨質(zhì)吸收,形成肩峰下骨溶解。術(shù)后1年拆除鉤鋼板后復(fù)查仍可見肩峰下骨溶解。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～6。

圖3 術(shù)前X線片示Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位 圖4 術(shù)后第2天X線片示復(fù)位良好

圖5 術(shù)后6個月X線片示鉤端骨質(zhì)吸收,形成肩峰下骨溶解 圖6 術(shù)后1年拆除鉤鋼板后仍可見肩峰下骨溶解

3 討 論

3.1 肩峰下骨溶解的原因及預(yù)防 肩峰下骨溶解主要為鎖骨鉤鋼板的鉤端與肩峰下緣反復(fù)擠壓摩擦所致。崔煦等[5]分析病例認(rèn)為,肩峰下骨溶解與鎖骨鉤鋼板的鉤尖端局部應(yīng)力集中、鉤端對肩峰下緣骨面的磨損及剪切活動相關(guān),鎖骨鉤的高度不足導(dǎo)致鎖骨下壓、鉤端過度擠壓肩峰下緣,過早或過晚取出鉤鋼板、骨質(zhì)疏松等原因更容易導(dǎo)致肩峰下骨溶解[11]。過度復(fù)位也會使鉤與板形成杠桿作用,鉤板與肩峰的壓力升高,加重鉤與肩峰的應(yīng)力[7,12]。有研究認(rèn)為,鉤板夾角在0 °～40 °可有效減少鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩峰下骨溶解的發(fā)生及改善患者的疼痛、活動受限情況[13-14];鎖骨鉤肩峰角過大時不僅會增加肩峰下骨溶解的發(fā)生,且會導(dǎo)致鉤端移位[10];術(shù)后肩關(guān)節(jié)過早、過大幅度上舉時鎖骨遠(yuǎn)端發(fā)生上移和后旋[15];肩鎖關(guān)節(jié)相對運(yùn)動致鉤尖反復(fù)磨刮肩峰下緣亦會導(dǎo)致肩峰下骨溶解[11]。因此,鉤與肩峰下緣的接觸壓力過大、肩鎖關(guān)節(jié)的活動磨損、肩鎖關(guān)節(jié)過度復(fù)位、鉤板夾角<0 °、鎖骨肩峰角過大、術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)上舉或上舉的角度過大、年輕人肩關(guān)節(jié)活動頻繁等更容易造成肩峰下骨溶解。本研究證實了年輕患者發(fā)生肩峰下骨溶解的危險性較大,肩峰至肱骨頭的距離越小,則發(fā)生肩峰下骨溶解的可能性更大。推測年輕患者肩關(guān)節(jié)活動較頻繁,活動范圍大,而肩肱距狹窄患者在肱骨頭活動時及岡上肌緊張時增加鉤端對肩峰下緣的擠壓與摩擦,因此這兩種情況更容易出現(xiàn)肩峰下骨溶解。雖然此研究數(shù)據(jù)分析表明,鉤板夾角、鉤端的長度和高度并不是肩峰下骨溶解的相關(guān)因素,但是鉤尖的長度過短會導(dǎo)致局部應(yīng)力集中,過長則易損傷岡上肌,易導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征,造成患者肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等。因此,鉤板夾角約為20 °,鉤尖長度與肩峰相似,鉤的高度比肩峰高出1～6 mm,改進(jìn)鎖骨鉤鋼板的放置方式都有助于改善患者的并發(fā)癥[16-19]。

3.2 肩峰下骨溶解對患者的影響 有學(xué)者推測肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后產(chǎn)生疼痛與肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位不良、鉤尖對肩峰下緣壓力過大、殘留物刺激、鉤尖與肩峰下緣的反復(fù)摩擦導(dǎo)致的肩峰下骨溶解、滑囊炎、肩峰撞擊相關(guān)[20-21],但Sun等[22]研究表明,肩峰下骨溶解陽性與陰性患者在肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分中并無顯著差異。本研究也表明肩峰下骨溶解并不會對患者取出鎖骨鉤鋼板后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限造成顯著影響,因此在復(fù)查肩關(guān)節(jié)X線時并不需要過于擔(dān)心肩峰下骨溶解的骨質(zhì)吸收影會對患者造成不適等。但是,本研究發(fā)現(xiàn)肩峰下骨溶解陽性患者發(fā)生鎖骨鉤鋼板松動、鉤端移位的發(fā)生率顯著高于陰性患者,推測與其發(fā)生骨溶解后骨質(zhì)硬度下降導(dǎo)致內(nèi)固定失穩(wěn)相關(guān)。

3.3 鎖骨鉤鋼板的應(yīng)用 鎖骨鉤鋼板用于臨床固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨遠(yuǎn)端骨折已有近20年,雖然現(xiàn)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的固定方式日益增多,仿生結(jié)構(gòu)的Endobutton帶袢鈦板和TightRope帶袢鈦板得到越來越多骨科醫(yī)生的青睞,肌腱移植修復(fù)應(yīng)用也越來越廣泛[23-24],但鎖骨鉤鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定應(yīng)用廣泛、療效確切。臨床研究發(fā)現(xiàn)Endobutton帶袢鈦板內(nèi)固定、TightRope帶袢鈦板等內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限情況、微創(chuàng)等優(yōu)于鎖骨鉤鋼板固定[25-27]。但Meta分析[28]研究發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板固定失敗率及再脫位率明顯低于Endobutton帶袢鈦板內(nèi)固定、克氏針張力帶固定等方式,而且鎖骨鉤鋼板的手術(shù)時間更短、費(fèi)用更低、學(xué)習(xí)曲線更短。因此,鎖骨鉤鋼板在臨床上仍具有重要的使用價值,其并發(fā)癥的研究應(yīng)該重視。鎖骨鉤鋼板的高度、長度、角度以及肩鎖關(guān)節(jié)形態(tài)是影響鎖骨鉤鋼板術(shù)后并發(fā)癥的重要因素[21]。近年來,有學(xué)者研究使用3D打印在術(shù)前根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位模型選取更合適的鎖骨鉤鋼板并塑形,可以使術(shù)中復(fù)位效果更好并減少并發(fā)癥[29],對臨床具有指導(dǎo)意義。

3.4 本研究的不足 本研究采用回顧性研究,對患者術(shù)中三角肌、斜方肌損傷情況不詳,因此無法評估三角肌和斜方肌對患者肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的影響以及評估其對肩峰下骨溶解的影響。兩組間發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)再脫位的病例較少,再脫位是否有顯著差異的結(jié)論缺乏說服力。

綜上所述,年輕患者、肩峰至肱骨頭距離較小者使用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位相對容易出現(xiàn)肩峰下骨溶解;肩峰下骨溶解對使用鎖骨鉤鋼板的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者取出鎖骨鉤鋼板后的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、再次脫位無顯著影響,但出現(xiàn)鎖骨鉤鋼板松動、鉤端移位的可能性更大。