李立恒

血管瘤占全身所有良性腫瘤的7%，其特征是血管數(shù)量增加，可分為毛細(xì)血管型、海綿狀型、混合型和肥厚型[1]。血管瘤好發(fā)于身體血管豐富的部位，大多數(shù)是淺表病變，常見(jiàn)于頭頸部，鼻腔鼻竇為其好發(fā)部位之一，但原發(fā)于鼻中隔后鼻孔處的血管瘤不多見(jiàn)[2]。鼻腔血管瘤80%來(lái)自前鼻中隔（Little 區(qū)或Kisselbach 叢），15%來(lái)自外側(cè)壁（鼻前庭、鼻甲）。本文回顧湖州市中心醫(yī)院近期收治的1 例后鼻孔血管瘤患者診治過(guò)程，以期為同行提供參考?；颊吣?，80 歲，因“反復(fù)鼻出血2 個(gè)月余”于2021 年9 月16 日來(lái)湖州市中心醫(yī)院門診?；颊? 個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)鼻腔少量出血，能自止，但反復(fù)出現(xiàn)，起病以來(lái)共約出血10 余次，伴有鼻塞，持續(xù)性，稍有進(jìn)行性加重，無(wú)頭昏、頭痛、流涕、視力改變等不適。體檢：血壓130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一般情況良好，心肺檢查未見(jiàn)明顯異常。鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)患者鼻中隔后鼻孔存在直徑約1.5 cm 的暗紅色新生物，表面光滑，根蒂位于左側(cè)鼻中隔后端。鼻竇CT 檢查示：后鼻孔見(jiàn)軟組織影，鼻中隔軟骨完整，雙側(cè)鼻竇未見(jiàn)明顯異常。頸部B 超檢查示：未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)前診斷：鼻腔腫物?；颊呒凹覍僦橥夂螅颊哂?021 年9 月17 日行鼻內(nèi)鏡下鼻腔腫物切除術(shù)。患者平臥頭正中位，全身麻醉，大衛(wèi)式開口器暴露口咽部，經(jīng)兩側(cè)鼻腔各導(dǎo)入1 根導(dǎo)尿管，口咽部牽出后打結(jié)提起軟腭，70°鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)血管瘤基底部位于鼻中隔，剝離子緩慢推開腫物，圈套器自口腔伸入，套住腫物完整取下，術(shù)區(qū)出血行雙極電凝充分止血，標(biāo)本送病理學(xué)檢查，結(jié)束手術(shù)?；颊咝g(shù)后行抗感染治療，術(shù)后一般情況良好，病理報(bào)告：鼻腔毛細(xì)血管瘤?；颊哂?021年9月20日康復(fù)出院。

討論鼻腔血管瘤為脈管組織來(lái)源良性腫瘤，鼻腔鼻竇血管豐富處較多見(jiàn)，但原發(fā)于后鼻孔較少見(jiàn)。本例患者病理報(bào)告是毛細(xì)血管瘤，鏡下由多數(shù)成熟的薄壁毛細(xì)血管組成，緊密排列成叢狀，管壁內(nèi)單層內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，管外有結(jié)締組織基質(zhì)，管腔內(nèi)見(jiàn)紅細(xì)胞，也稱為富于血管的黏膜肉芽組織。鼻出血為其主要癥狀，可反復(fù)發(fā)作，也可表現(xiàn)為進(jìn)行性鼻塞，壓迫癥狀，若發(fā)生在鼻竇（上頜竇多見(jiàn)），可見(jiàn)中鼻道豐滿，血性分泌物等，活檢需慎重，若失血過(guò)多可引起血液系統(tǒng)疾病，鼻部癥狀患者通常都需做鼻內(nèi)鏡完善檢查，發(fā)現(xiàn)腫物的需行MRI檢查，明確與周圍血管的關(guān)系[3]。該患者鼻竇冠狀位及水平位CT 檢查均顯示周緣解剖結(jié)構(gòu)清晰無(wú)病變，為避免術(shù)中出血，術(shù)前已備血?？紤]到患者高齡，術(shù)中麻醉師將患者血壓控制在90/60 mmHg以下，術(shù)中將周緣組織擴(kuò)大燒灼保證安全性，避免再次出血。

鼻腔血管瘤治療方法主要為手術(shù)切除，手術(shù)原則為暴露足夠大的視野并徹底切除腫瘤，同時(shí)不影響相關(guān)組織的功能，術(shù)中應(yīng)徹底切除瘤體及連同根部的黏膜，帶蒂的血管瘤處理較易，若發(fā)生于鼻竇，術(shù)前最好能同側(cè)頸外動(dòng)脈結(jié)扎，有助于控制出血。鼻竇血管瘤的治療方法還包括術(shù)前動(dòng)脈栓塞[4]。血管栓塞術(shù)可最大限度減少術(shù)中出血量，在本例患者診治中，血管栓塞并沒(méi)有被考慮，是潛在風(fēng)險(xiǎn)之一。

綜上，鼻腔鼻竇血管瘤建議經(jīng)自然腔內(nèi)鏡手術(shù)切除病變，并發(fā)癥少，臨床療效好。