洪依萍 丁進(jìn) 陳燕萍 滕衛(wèi)軍 韋煒

針對(duì)肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血及預(yù)防出血，目前臨床上常采用胃鏡下胃底靜脈曲張組織粘合劑栓塞術(shù)、食管曲張靜脈套扎以及硬化技術(shù)治療方法［1-3］。一般而言，內(nèi)鏡治療的安全性、耐受性良好，部分患者可能會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的發(fā)熱，只有少數(shù)患者出現(xiàn)了較嚴(yán)重的感染并發(fā)癥。筆者團(tuán)隊(duì)在胃鏡下對(duì)食管胃曲張靜脈行組織膠及硬化劑聯(lián)合治療的栓塞術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，現(xiàn)作一回顧性總結(jié)，分析胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)后患者發(fā)熱的影響因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年1 至12 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院收治的行胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)的肝硬化患者204 例，均經(jīng)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查或組織學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前24 h 內(nèi)耳溫＞37.5 ℃；（2）全身情況極度衰竭，有嚴(yán)重血液病、免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；（3）術(shù)前或術(shù)后24 h 存在其他有創(chuàng)性檢查或外科手術(shù)。204 例患者中男152 例，女52 例；年齡38～75（57.90±5.30）歲；乙肝后肝硬化143 例，酒精性肝硬化43 例，其他原因肝硬化18 例。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2022-93）。

1.2 方法 患者入院后，根據(jù)患者的主訴及提供的病史，記錄患者的性別、年齡、靜脈曲張程度、是否合并肝癌及糖尿病、相關(guān)體征（主要有無(wú)腹水及肝性腦?。Ｐg(shù)前采集患者清晨空腹靜脈血檢測(cè)血液學(xué)指標(biāo)，主要包括WBC、中性粒細(xì)胞、糖化血紅蛋白等。患者于氣管插管全身麻醉?xiàng)l件下行食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)：胃鏡下依次觀察食管、賁門(mén)、胃底、胃體、胃竇及十二指腸，評(píng)估食管胃靜脈曲張部位、程度（依據(jù)《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[1]），將組織膠及硬化劑注入曲張靜脈來(lái)達(dá)到阻斷血管以止血的效果，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中組織膠用量。1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)測(cè)耳溫，1次/8 h，若耳溫≥37.5 ℃則1 次/4 h，同時(shí)觀察體溫變化情況直至正常。術(shù)后發(fā)熱指術(shù)后48 h 內(nèi)出現(xiàn)1 次及以上耳溫≥37.5 ℃。分析患者術(shù)后發(fā)熱的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后發(fā)熱情況 患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱22 例（10.78%），未發(fā)熱182 例（89.22%）。發(fā)熱患者體溫37.5～39.4 ℃，平均38.1 ℃?；颊甙l(fā)熱均在手術(shù)4 h 后出現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)間超過(guò)72 h 的7 例，其中2 例血培養(yǎng)分別提示大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性，1 例尿培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性。1 例患者術(shù)后發(fā)熱最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間約168 h，腹腔積液WBC 升高至正常2 倍，考慮為腹膜炎。22 例術(shù)后發(fā)熱患者中，不規(guī)則熱18 例，間歇熱2例，馳張熱1 例，稽留熱1 例。經(jīng)抗感染治療后，22 例患者體溫均降至正常，復(fù)查血WBC、中性粒細(xì)胞及CRP 恢復(fù)正常，未發(fā)生縱隔、胸腔或嚴(yán)重肺部感染。

2.2 術(shù)后發(fā)熱患者與未發(fā)熱患者臨床特征比較 術(shù)后發(fā)熱患者與未發(fā)熱患者術(shù)前靜脈曲張程度、肝癌史、手術(shù)時(shí)胃腔清潔程度、術(shù)前糖化血紅蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中組織膠用量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而性別、年齡、糖尿病史、肝功能分級(jí)、術(shù)前WBC、術(shù)前中性粒細(xì)胞比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后發(fā)熱患者與未發(fā)熱患者臨床特征比較

2.3 胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)患者術(shù)后發(fā)熱的多因素分析 以患者術(shù)后是否發(fā)熱（否=0，是=1）為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（性別、年齡、糖尿病史、肝功能分級(jí)、術(shù)前WBC、術(shù)前中性粒數(shù)）為自變量，行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示患者術(shù)前合并糖尿病、肝功能差是術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)患者術(shù)后發(fā)熱的多因素分析

3 討論

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血的患者死亡率明顯降低，內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)或硬化療法成為治療食管胃靜脈曲張有效、安全、經(jīng)濟(jì)的方法[4]。胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)是指胃鏡下用穿刺針在黏膜內(nèi)針對(duì)曲張靜脈，聯(lián)合注射組織膠和硬化劑進(jìn)行局部血管栓塞，從而閉塞血管及阻斷血流達(dá)到急診內(nèi)鏡止血或預(yù)防再次出血的目的[5-6]。治療的并發(fā)癥有胸痛、發(fā)熱、排膠潰瘍?cè)侔l(fā)出血、異位栓塞等。胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)患者術(shù)后發(fā)熱的報(bào)道目前不多。本研究結(jié)果提示，胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為10.78%，說(shuō)明胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)術(shù)后發(fā)熱不是少見(jiàn)的現(xiàn)象。

本研究中術(shù)后發(fā)熱患者WBC、中性粒細(xì)胞數(shù)、CRP 及體溫均有不同程度的升高，由于手術(shù)使用的組織膠及硬化劑栓塞機(jī)制為對(duì)血管壁的刺激及粘聚作用[7]，手術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)是發(fā)熱的其中原因之一；同時(shí)術(shù)后一過(guò)性菌血癥也會(huì)引起血象及CRP 的升高，本研究中由于血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率不高，以及術(shù)后常規(guī)使用三代頭孢類(lèi)或喹諾酮類(lèi)抗生素的影響，這當(dāng)中是否存在未被檢測(cè)出的感染也不得而知。雖然有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡下治療屬于感染發(fā)生率較低的操作[8]，但也有學(xué)者研究認(rèn)為內(nèi)鏡下治療可以導(dǎo)致術(shù)后菌血癥的發(fā)生[9-10]。本研究在血培養(yǎng)陽(yáng)性病例中，出現(xiàn)的致病菌均為消化道常見(jiàn)定植菌大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯桿菌。故推測(cè)，引起發(fā)熱的感染源很有可能來(lái)自消化道的細(xì)菌移位，門(mén)靜脈高壓時(shí)腸道黏膜屏障受損，致病菌便可穿透“防線”進(jìn)入腸壁的毛細(xì)血管淋巴管，從而進(jìn)入體循環(huán)，同時(shí)在內(nèi)鏡治療時(shí)注射針穿刺部位可能扮演了一個(gè)流通道的重要角色。在本研究中，大部分患者術(shù)后發(fā)熱時(shí)間短于72 h，其中有7 例超過(guò)72 h，考慮存在感染可能性大，但相關(guān)病原學(xué)檢查依據(jù)不足。其中有25 例患者行急診胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)，食管胃腔內(nèi)有大量血凝塊與食物，其清潔程度相比擇期手術(shù)準(zhǔn)備差，但在本研究中胃腔的清潔程度對(duì)術(shù)后發(fā)熱相關(guān)因素分析并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以胃腔清潔程度與發(fā)熱的相關(guān)性有待進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果提示，靜脈曲張程度、是否合并肝癌、手術(shù)時(shí)胃腔清潔程度、術(shù)前糖化血紅蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中組織膠用量與術(shù)后是否發(fā)熱無(wú)關(guān)，糖尿病、肝功能差是術(shù)后發(fā)熱的主要危險(xiǎn)因素。肝硬化患者發(fā)生糖代謝異常常見(jiàn)，有資料顯示在肝硬化患者中，大約80%患者存在糖耐量減退，30%患者最后發(fā)展成糖尿病[11]。同時(shí)肝硬化合并糖尿病的患者血清ALT、TBil 及PT 明顯高于非糖尿病組，血清白蛋白水平低于非糖尿病患者[12]，這可能與糖尿病患者存在微循環(huán)障礙，導(dǎo)致肝組織缺血、缺氧加重肝臟細(xì)胞損害有關(guān)。糖尿病患者、肝功能損害均可導(dǎo)致機(jī)體易發(fā)生感染，其中免疫因素起著重要作用，糖尿病患者免疫功能低下及高血糖對(duì)抵抗力的破壞，加之肝臟功能受損，解毒能力下降，若不及時(shí)干預(yù)，則會(huì)產(chǎn)生惡性循環(huán)，加重炎癥反應(yīng)及肝臟損害。鑒于肝硬化合并食管胃靜脈曲張的患者身體基礎(chǔ)較差，反復(fù)的發(fā)熱及感染對(duì)此類(lèi)患者的預(yù)后有較大負(fù)面的影響，高度重視食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)后患者感染的控制非常重要。術(shù)前嚴(yán)格控制血糖、改善肝功能儲(chǔ)備、術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，均能有效降低術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，臨床應(yīng)積極完善血培養(yǎng)、胸（腹）水、痰、咽試子、尿、糞便等標(biāo)本培養(yǎng)并必要時(shí)調(diào)整抗生素，避免嚴(yán)重的感染及敗血癥的發(fā)生。

綜上所述，肝硬化食管胃靜脈曲線患者行胃鏡下食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)發(fā)熱原因首先考慮創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及一過(guò)性菌血癥，同時(shí)部分患者也存在繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，需要關(guān)注體溫情況及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)感染相關(guān)指標(biāo)，尤其是術(shù)前合并糖尿病、肝功能差的患者。