張忠玲，熊輝

（1.湖北文理學(xué)院附屬谷城醫(yī)院普外科，湖北 襄陽(yáng) 441700；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng) 441700）

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）為乳腺腫瘤罕見(jiàn)類型，以良性居多，常伴有無(wú)痛性腫塊、乳頭溢液等癥狀表現(xiàn)，其病情進(jìn)展可增加一定惡化風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)治療[1，2]。據(jù)2018 年NCCN 指南建議[3]，無(wú)論良性、惡性還是交界性PTB，均推薦行乳腺區(qū)段切除治療，以去除病灶，控制病情進(jìn)展。開放手術(shù)為傳統(tǒng)外科術(shù)式，在乳腺病灶切除中可發(fā)揮確切作用，具有良好治療效果，但其切口較大，存在術(shù)后恢復(fù)慢、瘢痕遺留明顯等問(wèn)題[4，5]。真空輔助旋切術(shù)（vacuum-assisted excision，VAE）則屬于當(dāng)前常用的微創(chuàng)術(shù)式，可利用真空泵負(fù)壓清除腫塊，其創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)快，且瘢痕影響較小，在乳腺外科治療中可發(fā)揮顯著優(yōu)勢(shì)[6，7]。但目前為止，關(guān)于VAE 治療PTB 引起的術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題尚存在一定爭(zhēng)議。基于此，本研究結(jié)合2019 年1 月-2022 年1 月湖北文理學(xué)院附屬谷城醫(yī)院收治的60 例良性PTB患者臨床資料，觀察VAE 與開放手術(shù)對(duì)良性PTB患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年1 月-2022 年1 月湖北文理學(xué)院附屬谷城醫(yī)院收治的60 例良性PTB 患者作為研究對(duì)象。利用隨機(jī)數(shù)字表法分為VAE 組和開放組，每組30 例。VAE 組年齡26～58 歲，平均年齡（47.68±5.03）歲；病灶位置：左側(cè)16 例，右側(cè)14 例；腫瘤最大直徑11～30 mm，平均腫瘤最大直徑（20.31±4.77）mm。開放組年齡24～58 歲，平均年齡（47.73±5.11）歲；病灶位置：左側(cè)15 例，右側(cè)15 例；腫瘤最大直徑11～30 mm，平均腫瘤最大直徑（20.27±4.80）mm。兩組年齡、病灶位置及腫瘤最大直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且自愿參加。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢診斷為乳腺良性葉狀腫瘤，資料完整；②符合VAE 手術(shù)指征；③單側(cè)病變；④無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性或交界性乳腺葉狀腫瘤者；②存在免疫或血液系統(tǒng)疾病者；③妊娠及哺乳期患者；④具有乳腺手術(shù)史及創(chuàng)傷史者。

1.3 方法

1.3.1 VAE 組 采用真空輔助旋切治療：指導(dǎo)患者取仰臥位，依據(jù)術(shù)前超聲探查，明確腫塊位置與穿刺路徑后，行局部浸潤(rùn)麻醉，隨后于乳房外側(cè)腋前位置，做3～5 mm 切口，在超聲引導(dǎo)下，選擇安珂真空輔助全自動(dòng)乳腺微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)（國(guó)械注進(jìn)20173156309，美國(guó)SenoRx），將旋切穿刺針刀頭置于腫物位置，切除乳腺腫塊組織，利用真空泵負(fù)壓對(duì)腫塊病灶進(jìn)行抽吸，直至超聲下無(wú)低回聲占位顯示，確定無(wú)殘留病灶后，取出設(shè)備，采用免縫膠貼合切口，并加壓包扎。

1.3.2 開放組 采用開放手術(shù)治療：指導(dǎo)患者取仰臥位，行靜脈麻醉聯(lián)合喉罩通氣，依據(jù)術(shù)前超聲探查，明確腫塊位置與穿刺路徑后，于腫塊周圍做弧形或放射切口，逐層分離皮膚及皮下組織后，完整切除腫塊及其周邊1 cm 腺體組織，確保切除邊緣完整，隨后縫合止血，加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后恢復(fù)情況[術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間、溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分]、患者滿意度、手術(shù)并發(fā)癥（感染、血腫、皮膚瘀斑、術(shù)區(qū)積液）、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率（術(shù)后12 個(gè)月）。VSS[8]：包括色澤、血管、柔軟、厚度4 方面，0～15 分，分?jǐn)?shù)越高表示瘢痕越嚴(yán)重。患者滿意度：自制調(diào)查問(wèn)卷，包括腫塊清除、術(shù)后瘢痕、治療體驗(yàn)、對(duì)自身生活的影響等方面，共100 分，分為非常滿意（＞90 分）、滿意（70～90 分）、不滿意（＜70 分）。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 VAE 組切口長(zhǎng)度短于開放組、手術(shù)時(shí)間短于開放組、術(shù)中出血量少于開放組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 VAE 組術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于開放組、VSS 評(píng)分低于開放組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 VAE 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者滿意度比較 VAE 組患者滿意度高于開放組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較[n（%）]

2.5 兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率比較 VAE 組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為3.33%（1/30），開放組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為6.67%（2/30），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.351，P＞0.05）。

3 討論

PTB 為罕見(jiàn)乳腺纖維上皮病變，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)以手術(shù)切除為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。良性者病灶完整切除后，大多預(yù)后良好，若手術(shù)切除不徹底，則存在較高的局部復(fù)發(fā)概率[9，10]。故，其手術(shù)方案的選擇尤為重要。既往傳統(tǒng)術(shù)式多選擇開放手術(shù)，其病灶切除效果確切，但創(chuàng)傷性大，瘢痕遺留明顯，不僅愈合速度較慢，且對(duì)術(shù)后乳房美觀造成了一定影響[11，12]。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療水平的快速發(fā)展，VAE 等微創(chuàng)方案受到臨床的廣泛關(guān)注，該術(shù)式可在超聲指引下，將穿刺旋切針置于乳腺腫塊處，通過(guò)負(fù)壓吸引旋切清除腫塊，無(wú)需反復(fù)穿刺切割，不僅創(chuàng)傷小，且切口隱蔽、無(wú)需縫合，有效縮短了術(shù)后的切口愈合時(shí)間，同時(shí)可最大限度保留患者的乳房美觀，減少由此引起的并發(fā)癥及心理負(fù)擔(dān)[13，14]。

本研究結(jié)果顯示，VAE 組切口長(zhǎng)度短于開放組、手術(shù)時(shí)間短于開放組、術(shù)中出血量少于開放組（P＜0.05），說(shuō)明與開放手術(shù)相比，VAE 的切口更小、手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血更少。分析認(rèn)為，VAE 的操作設(shè)備主要為穿刺旋切針，可在3～5 mm 切口內(nèi)完成手術(shù)操作，不僅出血少，且操作更為便捷，其過(guò)程省去了切開、組織分離、止血、縫合等步驟，整體手術(shù)時(shí)間明顯縮短[15，16]。在術(shù)后恢復(fù)方面，VAE 組術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于開放組，VSS 評(píng)分低于開放組（P＜0.05），表明VAE 的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短于開放手術(shù)，且瘢痕明顯更小，與金俊超等[17]研究一致，這與其微創(chuàng)特點(diǎn)存在直接關(guān)聯(lián)。此外，VAE 組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組（P＜0.05），可見(jiàn)VAE 方案的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯低于開放手術(shù)。究其原因，VAE在切除病灶的同時(shí)，不會(huì)破壞皮膚屏障，且創(chuàng)面更小、恢復(fù)更快，且術(shù)后無(wú)異物殘留，大大降低了術(shù)后感染等事件的發(fā)生幾率，安全性更高[18，19]。與此同時(shí)，VAE 組患者滿意度高于開放組（P＜0.05），可見(jiàn)PTB 患者對(duì)VAE 方案的治療滿意度明顯更高，與何鵬等[20]研究相符。但VAE 組與開放組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與石劍等[21]研究一致。分析原因，VAE 可在超聲等影像學(xué)指導(dǎo)下完成操作，對(duì)皮下脂肪較厚的深處腫瘤及微小病灶均具有良好的切除作用，其清除效果與開放手術(shù)相當(dāng)，因而局部復(fù)發(fā)概率較為相似[22]。另一方面，本研究隨訪時(shí)間有限，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尚有待長(zhǎng)期研究進(jìn)一步觀察。

綜上所述，VAE 與開放手術(shù)對(duì)良性PTB 均具有確切療效，其術(shù)后局部復(fù)發(fā)結(jié)果相似，但VAE 切口更小、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，且瘢痕影響小、手術(shù)并發(fā)癥少，患者滿意度相對(duì)更高，可作為該病的理想外科治療手段。