張開杰，張宜春

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)安慶醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科，安徽 安慶 246000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 安慶 246000）

一直以來，我國心血管病死亡率高居首位[1]，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）更是心血管領(lǐng)域的危重癥，經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療技術(shù)的開展和推廣使AMI 患者的救治率得到提升，但術(shù)后普遍的運(yùn)動耐量降低，嚴(yán)重影響了AMI 患者的日常生活質(zhì)量，并給醫(yī)療系統(tǒng)帶來負(fù)擔(dān)[2]。鑒于我國心臟康復(fù)起步較晚，以及各地醫(yī)療水平及經(jīng)濟(jì)水平不同，我國大多數(shù)AMI 患者未能得到有效的術(shù)后康復(fù)支持[1]。與此同時，國外對于家庭康復(fù)模式的研究表明[3]，家庭心臟康復(fù)和院內(nèi)康復(fù)效果相當(dāng)；并且家庭康復(fù)模式下的運(yùn)動訓(xùn)練可明顯改善AMI 患者的焦慮傾向[4]。由于時間、交通、醫(yī)保政策、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及患者疾病教育問題，患者普遍術(shù)后康復(fù)意愿及完成度欠缺，故本研究主要分析急性ST 段抬高型心肌梗死（STMEI）患者PCI 術(shù)后院內(nèi)+家庭早期運(yùn)動康復(fù)的有效性，為我國基層家庭早期心臟康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年12 月1 日-2022 年5 月30 日在安慶市立醫(yī)院行急診經(jīng)PCI 術(shù)后的急性STEMI 患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)組和對照組，每組30 例。兩組年齡、性別、受教育水平、主要病變血管、術(shù)后TIMI 血流分級、發(fā)病時間、Dto B 時間、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、BMI、血壓、以及出院時服用β 受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI 人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過安慶市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（醫(yī)學(xué)倫審2022 第22號），參與者自愿參與研究，簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[，（M，Q）]

表1 兩組一般資料比較[，（M，Q）]

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者第一診斷符合2019 版《急性ST 段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南》[5]；②年齡18～70 歲（包含界值）；③首次診斷為STEMI；④可正常交流與訓(xùn)練；⑤心臟功能Ⅰ級（Killip 分級）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心源性休克、心力衰竭（Killip 2 級及以上）、惡性心律失?；驒C(jī)械并發(fā)癥；②伴有嚴(yán)重疾病，有重度肝腎功能不全，預(yù)期生存壽命＜1 年；③需短時間內(nèi)（7 d）干預(yù)多支血管病變，或需干預(yù)左主干病變；④合并嚴(yán)重肺部疾病、運(yùn)動系統(tǒng)疾病；⑤精神障礙；⑥妊娠婦女。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組均采用指南指導(dǎo)下藥物治療，具體內(nèi)容：阿司匹林（Bayer Healtncare Manufacturing S.r.l.，國藥準(zhǔn)字HJ20160685，規(guī)格：100 mg/片）晨1片口服、硫酸氫氯吡格雷（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193160，規(guī)格：75 mg/片）晨1 片口服，阿托伐他汀鈣片（福建東瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193043，規(guī)格：10 mg/片）睡前1 片口服，美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字J20150044，規(guī)格：47.5 mg/片）晨半片口服，沙庫巴曲纈沙坦（Novartis Singapore Pharmaceutical Manufacturing Private Ltd，批準(zhǔn)文號H20170362，規(guī)格：100 mg/片）早晚各1/4 片口服。

1.3.2 運(yùn)動方法 對照組：心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，不進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)；入院后第1 天進(jìn)行心臟超聲檢查，第6 天進(jìn)行6MWT。出院后不安排運(yùn)動計(jì)劃，建議休息為主，1個月后門診復(fù)診，并行6MWT、心臟彩超及生活滿意度量表?？祻?fù)組：術(shù)后6～8 h：嚴(yán)格臥床，床上被動四肢伸展運(yùn)動20 min；術(shù)后1 d：嚴(yán)格臥床，床上主動四肢伸展運(yùn)動10 min×2；術(shù)后2 天，臥床休息為主，床上活動10 min×2；術(shù)后3d，臥床休息為主，床邊活動10 min×2；術(shù)后4 天，臥床休息為主，看護(hù)下病區(qū)活動，緩慢步行為主10 min×2；術(shù)后5 天，臥床休息為主，看護(hù)下病區(qū)活動，緩慢步行為主15 min×2；術(shù)后6 天，臥床休息為主，看護(hù)下病區(qū)內(nèi)活動，勻速步行15 min×2；術(shù)后7 天，臥床休息為主，看護(hù)下病區(qū)內(nèi)活動，勻速步行15 min×2，出院后注意事項(xiàng)的講解。入院后第1 天進(jìn)行心臟超聲檢查，第6 天進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）。出院后依據(jù)患者6MWT距離、心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值、Borg 評分制定運(yùn)動計(jì)劃，要求患者準(zhǔn)備運(yùn)動心率檢測設(shè)備，運(yùn)動前后進(jìn)行血壓、心率的監(jiān)測。每周進(jìn)行電話回訪、督促。1 個月后門診復(fù)診，并行6MWT、心臟彩超及生活滿意度量表。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）距離、LVEF 值、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、生活滿意度量表評分、心率及康復(fù)過程中心臟終點(diǎn)事件與次要終點(diǎn)事件發(fā)生情況。入院后8 h 心率及出院1個月后門診復(fù)查時心率；入院第6 天及出院1 個月后門診復(fù)查時行6MWT 所測距離；入院第1 天及出院1個月后門診復(fù)查時行心臟超聲，測量所得LVEF值、LVDd 值。生活滿意度量表：生活滿意度量表包含5 個項(xiàng)目，釆用Likert7 級記分法，其中，非常不滿意記“1”分，非常滿意記“7”分，依次遞增，得分越高，生活滿意度越高。31～35 分為非常滿意，26～30 分為滿意，21～25 分為少許滿意，20 分為中立，15～19 分為少許不滿意，10～14 分為不滿意。心臟終點(diǎn)事件：試驗(yàn)期間出現(xiàn)心血管相關(guān)死亡事件；次要終點(diǎn)事件：試驗(yàn)期間出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常、再發(fā)心肌梗死、機(jī)械并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，方差齊時組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（M，Q）表示，用秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要觀察指標(biāo)比較 兩組出院前6MWT 距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；康復(fù)組1 個月后門診復(fù)查時LVEF 值、6MWT 距離、生活滿意度量表評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；康復(fù)組1 個月后門診復(fù)查時心率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組1 個月后門診復(fù)查時LVDd 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組主要觀察指標(biāo)比較（）

表2 兩組主要觀察指標(biāo)比較（）

2.2 兩組心臟終點(diǎn)事件與次要終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較 兩組患者隨訪期間均未出現(xiàn)心血管終點(diǎn)事件及次要終點(diǎn)事件。

3 討論

根據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外心臟康復(fù)指南[6-8]，可將心臟康復(fù)分為3 個階段，院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)，院外早期Ⅱ期康復(fù)，院外長期Ⅲ期康復(fù)；但因各種原因，早期心臟康復(fù)完成率仍有較大提升空間[9]?？紤]我國康復(fù)事業(yè)起步較晚，各地醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)水平差距大，以康復(fù)中心為主的康復(fù)模式并不符合我國國情，以家庭為中心的遠(yuǎn)程康復(fù)模式得到了國內(nèi)外的推薦[10，11]；但國內(nèi)外研究熱點(diǎn)在于[12]不同運(yùn)動方式及類型對心臟功能的影響，而不是研究一種早期且易推廣的心臟康復(fù)運(yùn)動模式。此外，當(dāng)下主流觀點(diǎn)認(rèn)為心肺運(yùn)動能精準(zhǔn)評估患者的心肺功能及運(yùn)動耐量，但對于沒有心肺運(yùn)動試驗(yàn)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，6MWT 可以作為心臟運(yùn)動處方制定依據(jù)[13]，并且現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明6MWT 可以作為心臟運(yùn)動康復(fù)結(jié)果的評價指標(biāo)[14]，而近期發(fā)布的專家共識[15]更是明確指出了這一點(diǎn)。對于院外早期Ⅱ期康復(fù)，院外長期Ⅲ期康復(fù)，6MWT可以作為評估的主要指標(biāo)之一。

早期院內(nèi)+院外運(yùn)動康復(fù)明顯改善心肌梗死患者生活滿意度，且AMI 患者術(shù)后因支架植入、長期服藥、運(yùn)動耐量減低，以及預(yù)后的未知性，會產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，從而心理上出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，嚴(yán)重者出現(xiàn)軀體化癥狀表現(xiàn)，影響后續(xù)治療及生活質(zhì)量。而早期家庭內(nèi)運(yùn)動明顯減輕心肌梗死患者的焦慮、抑郁傾向[4]。同時運(yùn)動所帶來的缺血預(yù)適應(yīng)可以促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的開放，增強(qiáng)心力儲備，而運(yùn)動帶來的生活體驗(yàn)及居家康復(fù)所減少的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也可能是相關(guān)影響因素。并且此次研究過程中，定期電話回訪及調(diào)整運(yùn)動計(jì)劃，使患者長期依從性得到提高，使患者與家屬對于心臟病防治知識得到了解，提高心血管不良事件應(yīng)對能力，保持積極樂觀的生活態(tài)度。

運(yùn)動康復(fù)可以改善心肌的結(jié)構(gòu)，增加心肌纖維長度，增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，加強(qiáng)心肌收縮，從而提高心臟射血能力。運(yùn)動訓(xùn)練期間因新陳代謝加快，細(xì)胞器內(nèi)線粒體分裂增多，并優(yōu)先促進(jìn)脂肪氧化，增強(qiáng)心肺功能[16]。研究表明[17]，適度的運(yùn)動與維持機(jī)體細(xì)胞自噬水平相關(guān)。而細(xì)胞自噬在心血管病的發(fā)生與發(fā)展中扮演著重要角色[18]：細(xì)胞自噬維持大多數(shù)心血管細(xì)胞的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，參與心肌的缺血再灌注損傷，并且細(xì)胞自噬可能是心力衰竭進(jìn)展的重要原因之一。規(guī)律適度的運(yùn)動訓(xùn)練可以對細(xì)胞自噬進(jìn)行雙向調(diào)控，從而減緩心血管疾病的進(jìn)程[19]。同時運(yùn)動訓(xùn)練可以改善迷走神經(jīng)功能，穩(wěn)定心率[20]，并調(diào)節(jié)心臟及循環(huán)中的miRNAs 產(chǎn)生心血管保護(hù)作用[21]。故早期運(yùn)動可以提高AMI 患者心臟功能，改善左室重構(gòu)。

基于我國人口老齡化日益加重，且心血管疾病仍高居首位[1]，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)壓力逐步加大，對于心臟疾病的康復(fù)顯得尤為重要?，F(xiàn)階段依托于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，遠(yuǎn)程康復(fù)手段逐漸嶄露頭角，以家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動康復(fù)可依托社區(qū)醫(yī)療進(jìn)行開展，且本次試驗(yàn)中早期運(yùn)動康復(fù)未見心血管終點(diǎn)事件及次終點(diǎn)事件發(fā)生，故早期家庭運(yùn)動康復(fù)在保證安全性的同時，可以減輕以醫(yī)療衛(wèi)生及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并改善心肌梗死患者的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，兩組前后兩次LVDd 值均無明顯差異，考慮與本次試驗(yàn)選取的對象均為Killip分級Ⅰ級且實(shí)驗(yàn)時間較短相關(guān)，同時間接表明心臟康復(fù)中左室重構(gòu)的改善需要一個長期過程，對于明顯心力衰竭的患者需要長期的跟蹤、隨訪?？祻?fù)組患者1 個月后心率較對照組減低，表明早期運(yùn)動康復(fù)可以有效減低AMI 患者心率，這與患者副交感神經(jīng)張力增加相關(guān)，而心室率的控制可以有效改善心肌梗死后心功能損害患者的長期預(yù)后。同時康復(fù)組患者1 個月后LEVF 值、6MWT 距離、生活滿意度量表評分較對照組提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明早期運(yùn)動康復(fù)有效改善了AMI 患者的運(yùn)動耐量及心臟功能，并提高其生活質(zhì)量。

本研究不足：試驗(yàn)周期較短，未能觀察兩組患者運(yùn)動康復(fù)后左室舒張末期內(nèi)徑的變化及長期心血管終點(diǎn)、次終點(diǎn)事件發(fā)生率，并且患者梗死部位、梗死面積、手術(shù)路徑、植入支架長度及數(shù)量沒有納入研究，后期仍需要更全面、大樣本、多中心及長期研究隨訪進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，早期運(yùn)動康復(fù)可以改善AMI 患者的心臟功能及運(yùn)動耐量，提高AMI 患者的生活質(zhì)量，并且不會增加短期內(nèi)心血管終點(diǎn)及次終點(diǎn)事件發(fā)生幾率，安全性較高。醫(yī)院-家庭心臟康復(fù)模式下的早期運(yùn)動康復(fù)并易于開展，減輕醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的就醫(yī)依從性并減輕抑郁、焦慮傾向。