黃海，劉玉杰，劉慧杰，李志軍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，天津 300250）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hip replacement）是治療高齡股骨頸骨折的常用手段，患者多合并基礎(chǔ)疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)提高，一定程度增加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉難度[1]。因此，科學(xué)合理選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多采用全身麻醉，但是應(yīng)激反應(yīng)顯著，血流動力學(xué)波動較大，增加麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著精準(zhǔn)可視化麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉方法不僅起效快速，而且麻醉平面利于控制，可減小對呼吸循環(huán)的影響[3]。但是關(guān)于超聲引導(dǎo)下前路髂腰肌間隙阻滯聯(lián)合側(cè)路骶叢阻滯對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激反應(yīng)方面的研究存在爭議，其有效性、安全性還需要臨床不斷探究[4，5]。本研究結(jié)合我院行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的104 例老年患者臨床資料，進(jìn)一步觀察超聲引導(dǎo)下前路髂腰肌間隙阻滯聯(lián)合側(cè)路骶叢阻滯對老年髖關(guān)節(jié)置換手的鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激呼吸循環(huán)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月-2022 年6 月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的104 例老年患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各52 例。對照組男28 例，女24例；年齡60～79 歲，平均年齡（68.45±2.10）歲。觀察組男27例，女25 例；年齡61～80 歲，平均年齡（68.70±1.86）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征[6]；②年齡均大于等于60 歲；③無外周區(qū)域神經(jīng)阻滯禁忌證[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②合并凝血功能障礙[8]、精神障礙者；③隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用全麻超聲引導(dǎo)下前路髂腰肌間隙阻滯聯(lián)合側(cè)路骶叢阻滯。靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 ml∶50 mg）0.03 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20130013，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號H20150125，規(guī)格：5 ml∶375 g）0.4 μg/kg，患者意識完全喪失后注射羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg）0.8 mg/kg，置入氣管導(dǎo)管，進(jìn)行機(jī)械通氣。維持麻醉：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.1 μg/（kg·h），術(shù)中持續(xù)輸入舒芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·h），間歇注入羅庫溴銨10～15 mg 維持肌松，根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)調(diào)整劑量，術(shù)畢前10 min 停止給藥[9]。

1.3.2 觀察組 超聲引導(dǎo)下前路髂腰肌間隙阻滯聯(lián)合側(cè)路骶叢阻滯?；颊呷⊙雠P位，采用飛利浦Affiniti70 超聲診斷儀，超聲探頭與人體呈冠狀位置于髂前上棘內(nèi)側(cè)約2～3 cm 開始橫截面掃查，辨別重要解剖結(jié)構(gòu)如髂外動靜脈、髂骨、腹部肌群、腰大肌和髂肌，尋找腰大肌和髂肌的間隙，穿刺針從探頭外側(cè)1～2 cm 進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，回抽無血后緩慢注入0.4%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號H20100083，規(guī)格：100 ml∶0.2 g）20 ml，并在超聲下觀察藥物擴(kuò)散至股神經(jīng)則阻滯成功。5 min 患者無不適開始側(cè)路骶叢阻滯，取側(cè)臥位，患肢在上，將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線中點(diǎn)內(nèi)1/2 部位的下緣水平，探頭向內(nèi)下方互動，超聲圖像顯示內(nèi)側(cè)為骶骨，外側(cè)為髂骨，兩者之間的高回聲影即為骶叢，穿刺針由探頭外側(cè)向骶叢方向進(jìn)針，到達(dá)骶叢后，回抽無血，注入0.25%羅哌卡因+1%利多卡因（上海福達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020487，規(guī)格：2 ml∶40 mg）混合液20 ml 完成阻滯，術(shù)中持續(xù)輸入舒芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·h）[10]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組不同時間點(diǎn)[T0（麻醉誘導(dǎo)前）、T1（切皮時）、T2（手術(shù)30 min）、T3（術(shù)畢時）、T4（術(shù)后30 min）]HR、SBP、DBP、SpO2以及RR 水平、術(shù)后不同時間段（術(shù)后1、6、12、24、48 h）疼痛評分、麻醉起效時間、首次下床活動時間、不同時間點(diǎn)（2、6、24 h）認(rèn)知功能評分、不良反應(yīng)（惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制）發(fā)生率。

1.4.1 疼痛評分[11，12]采用視覺模擬評分法（VAS），無痛、輕度、中度以及重度依次記為0、1～3、4～6、7～10分，評分越高表明疼痛度越大。

1.4.2 認(rèn)知功能評分[13]采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評估，包括即刻和短時記憶力、注意力、定向力、計(jì)算力、語言復(fù)述、閱讀理解等維度，總共30 個條目，總分30 分，評分越高認(rèn)知功能越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用（）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間段SBP、DBP、HR、RR、SpO2水平比較與T0 時刻比較，T1、T2、T3 時間段SBP、DBP、RR 均有下降，HR 均有升高，且觀察組SBP、DBP、HR、RR高于對照組，HR 低于對照組（P＜0.05）；觀察組T4 與T0 時間段各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組T4 時間段各指標(biāo)均低于T0（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間段SBP、DBP、HR、RR 水平比較（）

表1 兩組不同時間段SBP、DBP、HR、RR 水平比較（）

2.2 不同時間段疼痛評分比較 觀察組術(shù)后1、6、12 h疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）；24、48 h 疼痛評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不同時間段疼痛評分比較（，分）

表2 兩組不同時間段疼痛評分比較（，分）

2.3 術(shù)后麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組麻醉起效時間、首次下床活動時間小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較（）

2.4 不同時間段認(rèn)知功能評分比較 術(shù)后2、6 h 認(rèn)知功能評分均低于術(shù)前，但觀察組高于對照組（P＜0.05），術(shù)后24 h 認(rèn)知功能評分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不同時間段認(rèn)知功能評分比較（，分）

表4 兩組不同時間段認(rèn)知功能評分比較（，分）

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者機(jī)體耐受性較差，手術(shù)麻醉過程中心率、血壓等指標(biāo)變化過大，易發(fā)生生命危險(xiǎn)[14]。因此，麻醉方式的選擇至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下前路髂腰肌間隙阻滯聯(lián)合側(cè)路骶叢阻滯屬于外周區(qū)域神經(jīng)阻滯，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉，定位準(zhǔn)確，阻滯效果顯著，從理論基礎(chǔ)上分析尤其適用于老年患者[15]。但對于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，該麻醉方式在入路方面無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛效果、呼吸循環(huán)、血流動力學(xué)等影響存在差異。特別是傳統(tǒng)全身麻醉方式的對比研究較少，具體的優(yōu)劣勢更是存在爭議。

本研究中與T0 時刻比較，T1、T2、T3 時間段SBP、DBP、HR、RR 均有不同程度下降，HR 有不同程度升高，且觀察組SBP、DBP、HR、RR 低于對照組，HR 高于對照組（P＜0.05），觀察組T4 與T0 時間段各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組T4 時間段各指標(biāo)均低于T0（P＜0.05），表明此類術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下前路髂腰肌間隙阻滯聯(lián)合側(cè)路骶叢阻滯麻醉和全身麻醉均會對呼吸循環(huán)、血壓、心率等造成不同程度的影響，但相比較前者對SBP、DBP、HR、RR、HR 影響較小，尤其是在T4 時間段基本可恢復(fù)至T0 時間段水平，提示該方案可基本保持血流動力學(xué)、呼吸循環(huán)穩(wěn)定，從而減小應(yīng)激呼吸循環(huán)、血流動力學(xué)的影響，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。觀察組術(shù)后1、6、12 h 疼痛評分低于對照組（P＜0.05），24、48 h 疼痛評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明該方案在術(shù)后1、6、12 h 鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，可顯輕患者疼痛度，降低疼痛不良應(yīng)激反應(yīng)，從而改善患者耐受性，促進(jìn)術(shù)后的快速恢復(fù)。分析認(rèn)為超聲引導(dǎo)下，定位更加準(zhǔn)確，加之高濃度藥物直接作用于目標(biāo)神經(jīng)組織，從而可實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果[16]。觀察組麻醉起效時間、首次下床活動時間均小于對照組（P＜0.05），可見應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的麻醉方式起效快速，且可縮短術(shù)后下床活動時間，更利于麻醉平面的有效控制。術(shù)后2、6 h 認(rèn)知功能評分均低于術(shù)前，但觀察組高于對照組（P＜0.05），術(shù)后24 h 認(rèn)知功能評分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種麻醉方式在術(shù)后6 h 內(nèi)均會對患者認(rèn)知功能造成一定程度影響，但是超聲引導(dǎo)下麻醉方式對認(rèn)知功能影響較小。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示前路髂腰肌間隙阻滯聯(lián)合側(cè)路骶叢阻滯麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率小，可提高麻醉安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前路髂腰肌間隙阻滯聯(lián)合側(cè)路骶叢阻滯對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)鎮(zhèn)痛效果確切，可減小對應(yīng)激呼吸循環(huán)的影響，確保血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減小對患者認(rèn)知功能的影響，且起效快速，術(shù)后下床時間短，可作為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉首選方法。