唐小莉，方長(zhǎng)太，陳園園

（安徽醫(yī)科大學(xué)安慶醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 安慶 246000）

膿毒癥（sepsis）是機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致器官功能障礙[1，2]，患者的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)慢性應(yīng)激，產(chǎn)生大量?jī)翰璺影?、反向代謝激素和炎癥介質(zhì)，共同促進(jìn)機(jī)體的免疫及代謝。隨著重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，急危重癥者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房得到救治，因需長(zhǎng)期器官功能支持，從而滯留在ICU 中或因各種原因轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院，被認(rèn)為進(jìn)入慢重癥階段（chronic critical illness，CCI）。此類患者出院后，50%的患者生存期為6 個(gè)月，20%的患者1 年后出現(xiàn)行為和認(rèn)知功能的障礙，只有10%的患者恢復(fù)正常生活。醫(yī)療花費(fèi)大,生活質(zhì)量差,病死率高。研究顯示[3]，CCI 的發(fā)生可能與持續(xù)的促炎介質(zhì)表達(dá)及后續(xù)免疫抑制狀態(tài)有關(guān)。危重癥患者的免疫輔助治療有發(fā)展前景，有望成為下一個(gè)治療重點(diǎn)[4]。本研究旨在早期識(shí)別慢重癥患者，盡早免疫調(diào)節(jié)干預(yù)，以期改變患者預(yù)后軌跡。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年12 月-2022 年4 月入住安徽醫(yī)科大學(xué)安慶醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科75例膿毒癥的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)際sepsis3.0診斷為膿毒癥者[1，2]，年齡≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾病、腫瘤晚期者、嚴(yán)重創(chuàng)傷性顱腦損傷、脊髓損傷導(dǎo)致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、入院時(shí)間＜24 h、妊娠者。CCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICU 住院時(shí)間≥14 d，有持續(xù)器官支持治療的證據(jù)[5，6]。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象知情同意。

1.2 方法 收集患者資料，包括入院24 h 內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞（NEC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、白蛋白（ALB）、乳酸（Lac）、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、CRRT 治療、SOFA、APACHEⅡ、住院時(shí)間?；颊呔诘?、3、7 天采集5 ml 外周血，用肝素鋰真空采血管抗凝，抗凝后充分無(wú)凝塊后，按照全血淋巴細(xì)胞分離液操作分離外周血淋巴細(xì)胞，使用CD3/CD4 雙抗獲得CD4+T 細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)先行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn),服從正態(tài)分布以（）表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。服從偏態(tài)分布以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。Logistic 回歸分析膿毒癥繼發(fā)慢重癥的危險(xiǎn)因素。繪制CD4+T 細(xì)胞百分比、APACHEⅡ受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血清肌酐、尿素氮、乳酸、CRRT 治療、住院時(shí)間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組CRP、PCT、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CCI組的第1、3、7 天的CD4+T 細(xì)胞百分比，第3、7 天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于非CCI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組第1 天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CD4+T 細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CCI 組CD4+T 細(xì)胞百分比及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別低于非CCI 組。兩組第1、3、7天CD4+T 細(xì)胞百分比及第3、7 天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第1 天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 影響老年膿毒癥慢重癥的危險(xiǎn)因素分析 校正第1、7 天CD4+T 細(xì)胞百分比，第1、3、7 天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，CRP、PCT、SOFA 混雜因素后，第3 天CD4+T細(xì)胞百分比及APACHEⅡ評(píng)分是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響老年膿毒癥慢重癥的危險(xiǎn)因素

2.4 CD4+T 細(xì)胞百分比及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)膿毒癥慢重癥的診斷價(jià)值 第3 天CD4+T 細(xì)胞百分比及APACHEⅡ評(píng)分的靈敏度高于特異度，APACHEⅡ優(yōu)于第3 天CD4+T 細(xì)胞百分比（P＜0.05），見表4、圖1、圖2。

圖1 第3 天CD4+T 細(xì)胞百分比對(duì)膿毒癥繼發(fā)慢重癥的ROC 曲線圖

圖2 APACHEⅡ評(píng)分對(duì)膿毒癥繼發(fā)慢重癥ROC 曲線圖

表4 第3 天CD4+T 細(xì)胞百分比、APACHEII 評(píng)分對(duì)膿毒癥繼發(fā)慢重癥的診斷價(jià)值

3 討論

膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，全身炎癥反應(yīng)、免疫系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致多器官功能障礙。有數(shù)據(jù)報(bào)道，全球約有3150 萬(wàn)膿毒癥、1940 萬(wàn)嚴(yán)重膿毒癥，其中每年有530 萬(wàn)死亡[7]。淋巴細(xì)胞大量凋亡，其中包括CD4+T淋巴細(xì)胞、B 細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞。淋巴細(xì)胞嚴(yán)重耗竭的膿毒癥患者病死率明顯增高。慢重癥常常伴有持續(xù)炎癥-免疫-分解代謝綜合征（persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome，PISC），被認(rèn)為是一種新的多器官衰竭表型[8]。膿毒癥、年齡、共病、免疫抑制是患者出院后再次入院的危險(xiǎn)因素[6，8，9]。本研究顯示CCI 的發(fā)生概率是47%，與一項(xiàng)研究中，外科ICU173 列膿毒癥患者，其中63例發(fā)生CCI 的概率為36%的實(shí)驗(yàn)結(jié)果有差異[6]?？赡苁峭饪艻CU 多以手術(shù)、創(chuàng)傷的病因?yàn)橹?，而本研究人群?lái)自綜合ICU 老年患者，大多數(shù)因潛在感染入住，因此實(shí)驗(yàn)結(jié)果有差異。

膿毒癥早期粒細(xì)胞跟隨趨化因子到達(dá)感染部位，形成骨髓小粒，用于造血干細(xì)胞（HSC）的擴(kuò)增，分化為成熟的粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞，同時(shí)機(jī)體釋放的各種炎癥因子導(dǎo)致T 細(xì)胞亞群的功能紊亂。免疫系統(tǒng)及代謝功能的惡性循環(huán)，導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期的自我攻擊。與危重癥患者長(zhǎng)期不良的預(yù)后及高額的醫(yī)療支出及遠(yuǎn)期的病死率相關(guān)。本研究對(duì)象是≥65 歲膿毒癥患者，隨著年齡的增加，老年人的免疫防御及生理儲(chǔ)備功能衰退，在膿毒癥的誘因下，更容易進(jìn)入CCI 階段，病死率明顯增加。CCI 組患者第3 天CD4+T 細(xì)胞百分比的實(shí)驗(yàn)結(jié)果與王虎等[10]的研究中死亡組CD4+T 細(xì)胞百分比數(shù)值相近。CD4+T淋巴細(xì)胞主要在Th 細(xì)胞中表達(dá)，對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)調(diào)控發(fā)揮重要作用。機(jī)體CD4+T 細(xì)胞的凋亡是維持適應(yīng)性免疫穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵因素，與后來(lái)的免疫抑制發(fā)生的免疫不應(yīng)答緊密相關(guān)，大量CD4+T 細(xì)胞的凋亡，嚴(yán)重破壞機(jī)體的免疫屏障，這表示CD4+T 淋巴細(xì)胞的凋亡在某種程度上促進(jìn)膿毒癥患者病情的發(fā)展。Oami T等[11]在膿毒癥小鼠模型中發(fā)現(xiàn)脾臟T 細(xì)胞在發(fā)生凋亡的同時(shí)，CD4+T 和CD8+T 細(xì)胞的自噬水平被下調(diào)。自噬相關(guān)蛋白的缺失使T 細(xì)胞分泌的IL-10 的水平增加，自噬減少參與膿毒癥免疫抑制。王宗培等[12]的研究顯示，膿毒癥患者炎癥反應(yīng)失衡，體內(nèi)CD4+T 細(xì)胞及CD8+T 細(xì)胞水平下降，表明免疫細(xì)胞的增殖出現(xiàn)障礙，而且患者病情呈現(xiàn)不斷惡化。T 淋巴細(xì)胞是影響免疫應(yīng)答的關(guān)鍵細(xì)胞，淋巴細(xì)胞功能及數(shù)量紊亂在膿毒癥發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中占據(jù)核心作用，其中（CD4+T）細(xì)胞主要發(fā)揮協(xié)助體液及細(xì)胞免疫作用。本研究CCI 組與非CCI 組患者入院第1、3、7 天的CD4+T 細(xì)胞百分比均低于非CCI 組，且有下降趨勢(shì)（P＜0.05）。鐘堅(jiān)等[13]和葉瑞等[14]的研究表明，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT 聯(lián)合T 細(xì)胞亞群可以為膿毒癥患者在疾病早期給予針對(duì)性治療方案、提供預(yù)測(cè)預(yù)后的可靠依據(jù)。程儲(chǔ)記等[15]的研究顯示，早期膿毒癥患者的CD4+T 細(xì)胞促進(jìn)IL-35 的分泌，高濃度的IL-35可誘導(dǎo)CD4+T 細(xì)胞的早期凋亡，促進(jìn)免疫抑制的發(fā)展。膿毒癥繼發(fā)慢重癥患者相對(duì)與非慢重癥患者而言，淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)水平持續(xù)低水平，表明膿毒癥患者免疫低下，繼發(fā)慢重癥患者的免疫抑制更加明顯[16]。危重患者入院時(shí)淋巴細(xì)胞和T 細(xì)胞的減少與病死率相關(guān)，淋巴細(xì)胞、T 細(xì)胞可以作為危重患者病情預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物和潛在靶點(diǎn)治療有相關(guān)性[17]。本研究中CD4+T 細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞是老年膿毒癥繼發(fā)慢重癥的危險(xiǎn)因素，第3 天CD4+T 細(xì)胞百分比受試者工作特征曲線（ROC 曲線）得出（AUC）的面積為0.803（P＜0.05）。APACHEⅡ評(píng)分是常用來(lái)評(píng)估急危重癥患者的病情嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，表示病情越嚴(yán)重，且是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[18，19]。使用APACHEⅡ評(píng)分對(duì)危重癥患者早期進(jìn)行病情評(píng)估，動(dòng)態(tài)檢測(cè)CD4+T 細(xì)胞了解患者免疫系統(tǒng)變化趨勢(shì)，及時(shí)進(jìn)行多系統(tǒng)的干預(yù)，改善預(yù)后。因本研究樣本量有限，希望后期納入不同區(qū)間的APACHEⅡ評(píng)分患者，進(jìn)行亞組CD4+T 細(xì)胞分析，幫助臨床醫(yī)師更進(jìn)一步的了解不同病因及不同嚴(yán)重程度的慢重癥患者自身免疫情況，然后給予針對(duì)性的治療。

綜上所述，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CD4+T 細(xì)胞百分比對(duì)老年膿毒癥繼發(fā)慢重癥患者有一定的應(yīng)用價(jià)值，第3 天CD4+T 細(xì)胞百分比結(jié)合APACHEⅡ評(píng)分能提高其臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)慢重癥患者早期進(jìn)行免疫干預(yù)，具有一定的參考價(jià)值。但本研究是單中心、小樣本、特定人群的回顧性研究，存在一定的信息偏倚。希望后期進(jìn)行多中心，多樣本的前瞻性研究，進(jìn)行驗(yàn)證。