馬旭蓮，朱芳一，祝存奎，馬生龍，霍建霞

（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院心律失常二科及心力衰竭科，青海 西寧 810099）

心力衰竭（heart failure，HF）是多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，其病因復(fù)雜，致死率高，精準控制其危險因素，是改善患者預(yù)后及死亡風(fēng)險的重要方式[1，2]。在HF 發(fā)展過程中，患者軀體受限日益嚴重，其自理能力及社會效能逐漸降低，易誘發(fā)精神障礙，導(dǎo)致心理問題與HF 病情相互作用，形成惡性循環(huán)，增加死亡風(fēng)險[3]。在此背景下，雙心醫(yī)學(xué)（Psychocardiology）受到了臨床廣泛關(guān)注，該學(xué)科是基于“生物-心理-醫(yī)學(xué)”模式成立的心理心臟病學(xué)體系，其研究重點在于心血管疾病與心理疾患的雙向相關(guān)，通過雙心疾病的鑒別與處理，維持機體與心理健康的雙向平衡，以此促進患者預(yù)后改善[4]。基于此，本研究納入2020 年1 月-2022 年1 月青海省心腦血管病?？漆t(yī)院收治的80 例HF 患者，調(diào)查其雙心醫(yī)學(xué)情況，并對其相關(guān)影響因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020 年1 月-2022 年1 月青海省心腦血管病專科醫(yī)院收治的80 例HF 患者為研究對象。男35 例，女45 例；年齡52～78 歲，平均年齡（65.79±6.81）歲；HF 病因：冠心病45 例，心肌病20 例，心臟瓣膜病變12 例，其他3 例；HF 病程5～30 個月，平均病程（17.82±5.37）個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情且自愿配合調(diào)查。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合HF 診斷標準[5]；②病歷資料完整；③認知正常，溝通無障礙。

1.2.2 排除標準 ①病情緊急，體征不穩(wěn)定者；②存在精神分裂癥、阿爾茲海默癥等疾病者；③合并器質(zhì)性精神疾病者；④配合度較差者。

1.3 方法 采用橫斷面研究設(shè)計，患者入院3 d 后收集患者的基礎(chǔ)信息（性別、年齡、受教育程度）及病歷資料（HF 病程、HF 病因、NYHA 分級），統(tǒng)計其血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）抑制劑的使用情況。分析心臟疾病及心理疾患情況，HF 合并抑郁障礙的危險因素。

1.3.1 心臟疾病方面 參考紐約心功能分級（New York Heart Association，NYHA）標準，對患者心功能進行評定，包括Ⅰ級（日?；顒硬皇芟拗疲ⅱ蚣墸w力活動輕度受限）、Ⅲ級（體力活動明顯受限）、Ⅳ級（無法進行任何體力活動）。

1.3.2 心理障礙方面 采用患者健康問卷（PHQ-9）[6]對本次患者的抑郁癥狀進行評估，共包括9 個條目，每條目0～3 分，總分0～27 分，分數(shù)越高表示抑郁癥狀越嚴重，0～4 分表示無抑郁障礙，5 分及以上提示存在抑郁障礙，其中，輕度抑郁5～9 分、中度抑郁10～14 分、中重度抑郁15～19 分、重度抑郁20～27 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，使用Logistic回歸分析HF 合并抑郁障礙的影響因素，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟疾病及心理疾患情況 本次納入的80 例HF 患者中，心臟疾病調(diào)查結(jié)果為NYHA 分級Ⅱ級17 例（21.25%）、Ⅲ級31 例（38.75%）、Ⅳ級32 例（40.00%）。心理疾患方面調(diào)查結(jié)果：共有47 例患者合并抑郁障礙，占比58.75%，其中輕度抑郁16 例（20.00%）、中度抑郁17 例（21，25%）、中重度抑郁9例（11.25%）、重度抑郁5 例（6.25%），其余33 例未合并抑郁障礙，占比41.25%。

2.2 HF 合并抑郁障礙的單因素分析 HF 合并抑郁障礙者與HF 未合并抑郁障礙者在性別、年齡、受教育程度、NYHA 分級、RAS 抑制劑使用情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而HF 病程、HF 病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 HF 合并抑郁障礙的單因素分析[n（%）]

2.3 HF 合并抑郁障礙的多因素Logistic 分析 女性、年齡≥60 歲、NYHA 分級升高是HF 合并抑郁障礙的獨立危險因素（P＜0.05），使用RAS 抑制劑是HF合并抑郁障礙的保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 HF 合并抑郁障礙的多因素Logistic 分析

3 討論

心血管疾病患者多合并不同程度心理問題，心血管疾病可引發(fā)軀體癥狀，影響機體功能，導(dǎo)致抑郁情緒產(chǎn)生，而心理問題則可削弱肌體對疾病的調(diào)節(jié)機能，影響患者對疾病的應(yīng)對狀態(tài)，致使病情進一步加重[7，8]。由此可見，此類“雙心疾病”可相互影響，且互為因果，對患者身心健康均具有較大負面影響，不利于臨床結(jié)局的改善?；诖?，開展雙心醫(yī)學(xué)研究尤為重要。雙心醫(yī)學(xué)概念起源于精神病學(xué)領(lǐng)域，是由心臟病學(xué)與心理學(xué)交叉綜合形成的學(xué)科，該觀念強調(diào)了心理因素在心血管疾病發(fā)展中的重要性，提倡在關(guān)注軀體疾病的同時，重視患者的精神心理狀態(tài)，控制心理問題對心血管疾病轉(zhuǎn)歸的影響，同時利用軀體癥狀的緩解，改善患者的心理狀態(tài)，促進臨床結(jié)局的進一步改善。

本調(diào)查顯示，心臟疾病方面：患者NYHA 分級集中在Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級；心理障礙方面：58.75%的患者合并抑郁障礙，其中以輕、中度抑郁最為常見，這與饒芳等[9]研究報道相似。由此可見，抑郁障礙在HF 患者中較為常見，此結(jié)果強調(diào)了雙心醫(yī)學(xué)模式在臨床中的重要性。此外，單因素分析顯示，HF 合并抑郁障礙者與HF 未合并抑郁障礙者在性別、年齡、受教育程度、NYHA 分級、RAS 抑制劑使用情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)多因素Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，女性、年齡≥60 歲、NYHA 分級升高是HF 合并抑郁障礙的獨立危險因素（P＜0.05），使用RAS 抑制劑是HF 合并抑郁障礙的保護因素（P＜0.05），提示性別、年齡、NYHA 分級、RAS 抑制劑均為HF 患者雙心醫(yī)學(xué)的影響因素。分析認為：在性別方面，相較于男性而言，女性在家庭生活中承擔(dān)的家務(wù)勞作及照顧職責(zé)往往較多，其抑郁風(fēng)險普遍高于男性。此外，女性在心理上更為敏感、細膩，其對HF 引起的軀體癥狀表現(xiàn)出更多擔(dān)憂，易產(chǎn)生焦慮不安情緒，導(dǎo)致抑郁障礙產(chǎn)生[10，11]。從生理角度而言，與男性相比，女性具有更高的副交感活動，其自主功能更不平衡，易引起心血管系統(tǒng)癥狀及精神癥狀的加重[12]。此外，研究顯示[13]，抑郁障礙與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激失衡等因素有關(guān)。而雌激素可進一步刺激T 淋巴細胞與B 淋巴細胞，導(dǎo)致女性具有更強的免疫及炎癥反應(yīng)，可加重病情，引發(fā)抑郁風(fēng)險。因此，女性HF 患者合并抑郁障礙的風(fēng)險高于男性，屬于HF 患者雙心醫(yī)學(xué)的影響因素之一。在年齡方面，隨著年齡增長，人體生理機制逐漸退化，且年齡越大，腦器質(zhì)性損害越明顯，抑郁風(fēng)險相對更高[14]。此外，老年人的心理特點多表現(xiàn)為自閉、悲觀、易于孤獨，部分老人存在獨居、家庭關(guān)懷缺失等情況，軀體癥狀與疾病帶來的經(jīng)濟壓力，均可加重老年人的負性情緒，導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生[15-17]。情緒障礙存在明顯相關(guān)，二者可相互影響，互為因果，導(dǎo)致病情的進一步惡化[18]?？梢?，NYHA 分級升高是HF 合并抑郁障礙的獨立危險因素，屬于HF 患者雙心醫(yī)學(xué)的影響因素之一。在RAS 抑制劑方面，RAS 抑制劑為HF 的常用藥物，包括轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體（AT1）拮抗劑、腦啡肽酶抑制劑（ARNI），相較于傳統(tǒng)的β 受體阻滯劑與醛固酮拮抗劑，RAS 抑制劑可更好的抑制心衰疾病發(fā)展，對患者HF 癥狀及軀體活動均具有積極改善價值，有利于患者不良情緒的改善[19]。此外，RAS 抑制劑可作用于血管緊張素受體，對機體炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激等失衡狀態(tài)具有積極調(diào)節(jié)作用，有助于抑郁癥狀的緩解[20]。另一方面，臨床可耐受RAS 抑制劑藥物的患者，其軀體條件通常較好，抑郁風(fēng)險相對更低[21]。因此，使用RAS 抑制劑為HF合并抑郁障礙的保護因素，與梁玉蘭等[22]觀點相似。

綜上所述，HF 患者合并抑郁障礙的比例較高，性別、年齡、NYHA 分級、RAS 抑制劑均為HF 患者雙心醫(yī)學(xué)的影響因素，需引起臨床重視。