何治江，趙玲，張朝貴，劉飛宇

（1.川北醫(yī)學院麻醉學系，四川 南充 637000；2.宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000）

全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）后急性疼痛與阿片藥物過量是導致患者術后并發(fā)癥與恢復延緩的重要因素[1]。區(qū)域阻滯是通過局麻藥在肌肉或筋膜平面擴散阻滯相應神經(jīng)，從而阻斷痛覺傳導的一種非阿片鎮(zhèn)痛方法，能有效減輕術后疼痛并減少阿片藥物用量[2]。髂筋膜阻滯（fascia iliaca block，F(xiàn)IB）是THA 術后常用的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方式之一，能夠顯著緩解術后急性疼痛并減少阿片藥物用量，但可能會影響股四頭肌肌力，導致跌倒風險[3]。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是一種相對新穎的區(qū)域阻滯，最近有研究發(fā)現(xiàn)將QLB 用于THA 阻滯范圍向下可達L1～L3，提供顯著鎮(zhèn)痛效果且不影響股四頭肌肌力[4]。目前QLB 與FIB 在THA 中的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)劣尚存爭議，因此，本研究擬通過Meta 分析來比較QLB 與FIB 用于THA 術后鎮(zhèn)痛的有效性與安全性，以指導THA 術后鎮(zhèn)痛方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選 計算機檢索PubMed、Medicine、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。以自由詞+關鍵詞進行檢索，英文檢索詞：quadratus lumborum block、QLB、total hip arthroplasty、THA、fascia iliaca block、FIB、fascia iliaca compartment block、FICB、postoperative analgesia。中文檢索詞：“腰方肌阻滯”“髖關節(jié)置換術”“髂筋膜阻滯”“髂筋膜間隙阻滯”。檢索時限為建庫至2022 年6月，由兩位研究者獨立篩選文獻，若出現(xiàn)分歧，則由兩位研究者商討或交由第三方裁定。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為擇期行THA 的患者；②干預措施為QLBvs.FIB；③主要結局指標為術后不同時刻靜息與活動疼痛評分（VAS），次要結局指標為術后24 h 阿片藥物用量與術后股四頭肌肌力；⑤研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。排除標準：①非中、英文文獻；②無法獲取原文；③數(shù)據(jù)不全；④文獻類型為病例報告、綜述、學文論文、動物研究等。

1.3 文獻信息提取及質(zhì)量評價 提取納入文獻的第一作者、發(fā)表年限、國籍、麻醉方式、患者年齡、樣本量、干預措施及結局指標。若結局指標僅以圖表表示且無法獲得原始數(shù)據(jù)時采用GetData Graph Digitizer 提取數(shù)據(jù)[5]，若結局指標以中位數(shù)與四分位數(shù)間距表示則轉(zhuǎn)化為均值與標準差表示[6]。由兩位研究者按照Cochrane 手冊進行方法學質(zhì)量評價，包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法實施、結局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告及其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)性數(shù)據(jù)采用均數(shù)差（mean difference，MD）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，若結局指標測量單位不同，則采用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及95%CI表示。首先根據(jù)I2與P值進行異質(zhì)性評估，若P＞0.10或I2＜50%，則異質(zhì)性較小，選用固定效應模型；否則認為異質(zhì)性較大，探討異質(zhì)性來源與并進行敏感性分析，若異質(zhì)性無明顯改善但具有臨床一致性，則采用隨機效應模型。對不適合定量分析的指標進行描述性分析，通過漏斗圖判斷納入研究的發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 通過逐層篩選最終納入7 篇文獻[7-13]，其中英文文獻4 篇，中文文獻3 篇，均為RCT，共511 例患者，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征及偏倚風險 納入文獻的基本特征見表1，偏倚風險評價見圖2。

表1 納入文獻基本特征

圖2 文獻偏倚風險評估

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 術后靜息VAS 評分 有3 篇文獻[7，9，10]報道了術后2 h 靜息VAS 評分，無明顯異質(zhì)性（P=0.78，I2=0%），采用固定效應模型分析，結果顯示，QLB 組與FIB 組術后2 h 靜息VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.08，95%CI：-0.27～0.10，P=0.36）。7 篇文獻[7-13]報道了術后6 h 靜息VAS 評分，有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=91%），采用隨機效應模型分析，結果顯示，QLB 組與FIB 組術后6 h 靜息VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.33，95%CI：-0.71～0.06，P=0.10）。3 篇文獻[7，9，13]報道了術后8 h 靜息VAS 評分，有明顯異質(zhì)性（P=0.0002，I2=88%），采用隨機效應模型分析，結果顯示，QLB 組與FIB 組術后8 h 靜息VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.63，95%CI：-1.41～0.16，P=0.12）。6 篇文獻[7，9-13]報道了術后12 h 靜息VAS 評分，有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=94%），采用隨機效應模型分析，結果顯示，QLB 組與FIB 組術后12 h 靜息VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.30，95%CI：-0.83～0.23，P=0.27）。7 篇文獻[7-13]報道了術后24 h 靜息VAS 評分，有明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=92%），采用隨機效應模型分析，結果顯示，QLB 組與FIB 組術后24 h 靜息VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.37，95%CI：-0.79～0.05，P=0.08），見圖3。

圖3 術后不同時刻靜息VAS 評分

2.3.2 術后活動VAS 評分 有6 篇文獻[8-13]報道了術后6 h 活動VAS 評分，無明顯異質(zhì)性（P=0.34，I2=12%），采用固定效應模型分析，結果顯示，QLB 組與FIB 組術后6 h 活動VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.14，95%CI：-0.31～0.03，P=0.1）。5 篇文獻[9-12]報道了術后12 h 活動VAS 評分，有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=98%），采用隨機效應模型分析，結果顯示，QLB 組與FIB 組術后12 h 活動VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-1.54，95%CI：-2.88～0.20，P=0.02）。6 篇文獻[8-13]報道了術后24 h 活動VAS 評分，有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=96%），采用隨機效應模型分析，結果顯示QLB 組與FIB 組術后24 h 活動VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-1.13，95%CI：-2.17～0.08，P=0.04），見圖4。

圖4 術后不同時刻活動VAS 評分

2.3.3 術后阿片藥物用量 有7 篇文獻[7-13]報道了術后24 h 阿片藥物用量，由于術后使用阿片藥物種類不同，故采用SMD及95%CI表示，有明顯異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=97%），采用隨機效應模型分析，結果顯示，QLB 組與FIB 組術后24 h 阿片藥物用量比較，差異有統(tǒng)計學意義（SMD=-1.39，95%CI：-2.52～-0.26，P=0.02），見圖5。

圖5 術后24 h 阿片藥物用量

2.3.4 術后患肢股四頭肌肌力 僅有3 篇文獻[8-10]評估了術后股四頭肌肌力，由于評估肌力方法有所差異，導致股四頭肌肌力數(shù)據(jù)的不充分性與異質(zhì)性，無法進行定量分析，故采用描述性分析呈現(xiàn)結果。有2篇文獻認為QLB 組股四頭肌肌力在術后0～6 h 強于FIB 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但QLB 組與FIB 組在術后6～24 h 患肢股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；有1 篇文獻認為兩組術后24 h 內(nèi)股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 術后股四頭肌肌力

2.3.5 發(fā)表偏倚 基于術后不同時間點兩組VAS 評分制作漏斗圖，結果顯示：納入研究大多分布于漏斗圖頂部，但左右分布并不對稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 不同時間點兩組VAS 評分的漏斗圖

2.3.6 異質(zhì)性及敏感性分析 對于異質(zhì)性較高的結局指標，根據(jù)麻醉方式（GA 或SA）、年齡、局麻藥種類及濃度進行亞組分析，異質(zhì)性未明顯降低，逐一排除納入文獻進行敏感性分析，異質(zhì)性未見明顯降低，推測可能是由于疼痛評分的主觀性或術后鎮(zhèn)痛泵方案不同所致，還需進一步納入更多的研究進行分析。

3 討論

隨著全球人口老齡化，髖部骨折患者逐年增長，預計至2050 年全球髖部骨折患者會達到450萬[14]。THA 是髖部骨折的主要治療方式，能夠降低死亡率，改善預后。但骨折本身以及手術創(chuàng)傷都將導致術后嚴重疼痛，有研究報道[15]，THA 術后中重度疼痛發(fā)生率超過50%，導致阿片類藥物使用過度，極大影響了患者早期恢復，延長住院時間。FIB 是常用于THA 術后疼痛管理的經(jīng)典區(qū)域阻滯技術，旨在阻滯股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)與閉孔神經(jīng)，無論是在減輕術后急性疼痛還是減少阿片藥物用量方面都有著顯著的效果，但通常存在閉孔神經(jīng)阻滯不全[7]，所需局麻藥容量較大（40 ml）[16]等問題，同時FIB 有著較高的運動阻滯風險[3]。QLB 用于THA 是“舊法新用”，其前路穿刺法是指在腰方肌與腰大肌之間注入局麻藥，從髂嵴向第12 肋縱向擴散，阻滯范圍最廣可達到T6～L3[17]，是THA 最佳穿刺入路，鎮(zhèn)痛效果不弱于作為“金標準”的腰叢阻滯，并且QLB 在筋膜層面穿刺，遠離神經(jīng)與血管，不易造成神經(jīng)損傷與血腫[18]。FIB 與QLB 均是區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛的重要組成部分，但二者鎮(zhèn)痛效果優(yōu)劣有待商榷。

術后早期進行髖關節(jié)功能鍛煉以及盡早下床活動是加速康復外科關注的重點[1]，其關鍵之一便在于術后急性疼痛的有效控制，尤其是活動痛，髖關節(jié)周圍復雜的神經(jīng)支配，以及活動患肢時對肌肉筋膜的牽拉會導致比靜息狀態(tài)下更嚴重的疼痛，患者不愿活動患肢使下肢深靜脈血栓發(fā)生率增加[19]。本研究表明，在靜息狀態(tài)下，QLB 在術后24 h 內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果不弱于FIB，這與Nassar H等[9]的研究結果一致，術后最大疼痛評分不超過3 分，輕微的靜息痛不會影響患者睡眠，也有助于提高患者早期恢復質(zhì)量[20]。然而在活動狀態(tài)下，本研究結果與上述不同，QLB 在術后12 h 與24 h 表現(xiàn)出了更好的鎮(zhèn)痛效果，這有益于髖關節(jié)早期功能鍛煉。這可能是因為QLB 的擴散范圍更廣，但目前QLB 的具體作用機制仍不清楚。研究報道的主要機制有2 種，一是直接浸潤腰方肌與腰大肌之間的神經(jīng)，包括髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等；二是直接擴散至椎旁間隙阻滯L1～L3發(fā)揮作用[4]。而FIB 僅阻滯了股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)及部分閉孔神經(jīng)，局麻藥擴散范圍相對局限?？偟膩碚f，更能緩解髖關節(jié)活動時的疼痛是QLB 相較于FIB的獨到優(yōu)勢。

術后阿片藥物用量也是衡量術后疼痛強度的重要指標，以區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛為主的多模式鎮(zhèn)痛策略廣泛應用于THA 術后疼痛管理，顯著減少了阿片藥物導致的過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制以及惡心嘔吐等不良反應[2]。Abd Elmaksoud OSM等[7]在128 例患者中比較了QLB 與FIB，發(fā)現(xiàn)QLB 組術后阿片藥物用量較FIB 減少約50%。本研究得出了與之相似的結論，QLB 有著較FIB 更少的阿片藥物用量。這可能是因為QLB 阻滯范圍更廣，阻滯神經(jīng)更多，雖然未能表現(xiàn)出緩解靜息痛的優(yōu)勢，但QLB 在緩解髖關節(jié)活動痛的優(yōu)勢是顯著的，這節(jié)約了更多的阿片藥物。

THA 術后快速恢復另一個關鍵在于無運動阻滯，在本研究中，有2 篇文獻認為FIB 在術后6 h 內(nèi)更容易出現(xiàn)肌無力，6～24 h 內(nèi)逐漸恢復正常。Aliste J等[21]報道FIB 在術后6 h 內(nèi)發(fā)生運動阻滯的機率更高（85%），這與本研究結果相似?？紤]到住院患者早期下床時間多為術后24 h 左右，F(xiàn)IB 與QLB 可能并無臨床差異，但這對于門診THA 來說，QLB 也許是更佳的選擇，不過這項結論仍需高質(zhì)量的RCT 來探索[22]。FIB 造成肌無力的原因主要為股神經(jīng)完全阻滯，理論上QLB 只阻滯部分股神經(jīng)，然而QLB 中若是局麻藥過多地擴散至腰神經(jīng)根便容易導致術后肌無力，影像學研究曾報道[23]，QLB 擴散至腰叢神經(jīng)根概率為10%。Wang N等[4]建議，為了避免QLB 造成運動阻滯，穿刺針盡量靠近橫突，避免局麻藥過多地擴散至腰叢神經(jīng)根。

本研究也有一定的局限性：①僅納入7 篇文獻，未來還需納入更多高質(zhì)量的研究進行Meta 分析；②由于疼痛評分的主觀性、局麻藥種類與濃度的不同、術后鎮(zhèn)痛泵方案的不同等，使得部分結果存在顯著異質(zhì)性；③僅有3 篇文獻比較了肌力且評估方法不同，使得研究數(shù)據(jù)無法量化，只能進行描述性分析。

綜上所述，超聲引導下QLB 術后鎮(zhèn)痛效果不弱于FIB，并且更能緩解髖關節(jié)活動痛，術后阿片藥物用量更少；此外，QLB 對患肢肌力的影響似乎更小，有助于髖關節(jié)早期功能鍛煉與下床活動，但需要更多高質(zhì)量的RCT 來探索QLB 與FIB 對肌力的影響。因此，QLB 可以作為FIB 在THA 術后鎮(zhèn)痛的替代方案，值得臨床使用。