潘 嬌,王有連,王 芳,成亞東,侯晨濤,段文慧

長治市人民醫(yī)院,山西046000

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition)是改善重癥顱腦損傷伴胃潴留病人營養(yǎng)狀況、改善預后、提高救治成功率的重要措施之一[1]。重癥顱腦損傷伴胃潴留病人給予胃內(nèi)營養(yǎng)期間容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受,其發(fā)生率為30.5%～65.7%[2-4]。指南[5-7]推薦,對于存在喂養(yǎng)不耐受、胃腸功能障礙或伴有意識障礙導致存在誤吸高風險的病人,宜選擇幽門后通路置管。幽門后通路置管可減少喂養(yǎng)不耐受,降低胃食管反流引起的吸入性肺炎,導致喂養(yǎng)中斷事件的發(fā)生[8],而鼻腸管被認為是幽門后通路的有效途徑[9]。鼻腸管是由鼻腔插入,經(jīng)咽部、食管、胃放入十二指腸或空腸內(nèi),為重癥病人提供營養(yǎng)、水分、藥物等,滿足機體對水、電解質(zhì)的需求以及腸內(nèi)減壓等,現(xiàn)已在臨床上廣泛應用。目前,鼻腸管插入方法有盲插法、B超引導下置管、介入可視下置管及X線下置管。其中床旁盲插法能夠減少病人因B超?？瀑Y質(zhì)置管人員的缺乏,介入內(nèi)鏡下造影劑損傷、X線的輻射等不利因素,具有費用少、便利和病人相對耐受等特點而得以廣泛應用[10-12]。盲插螺旋型鼻腸管在臨床已經(jīng)有基本傳統(tǒng)操作方法,但該方法置入具有隨機性,置管長度缺乏個性化;且查閱文獻要求置管體位要求坐位、半坐位或側(cè)臥位[13-14],不利于需要嚴格限制體位病人置管;置管耗時長、導管頭端置入位置床旁判定準確性較差,盡管有文獻報道負壓試驗聯(lián)合回抽液性狀的觀察與X線確認結(jié)果一致性較高[15],但實際臨床工作中因回抽腸內(nèi)液體受病人治療藥物,胃腸減壓時間長短、負壓抽吸時間長短等多方因素影響而導致操作不能順利進行,同時傳統(tǒng)操作手法易使鼻腸管在胃內(nèi)打折,置管成功率低,操作耗時長。我院重癥醫(yī)學科針對以上置管不利因素,對螺旋型鼻腸管盲插操作方法和技巧進行了改進與探索,突出盲插操作方法每一環(huán)節(jié)的操作要點,采取2 mL注氣聽診盲插鼻腸管方法并融入確認聽診的5個位點等技巧方法,對盲插方法及導管頭端位置判定方法進行了改進與探索,并應用于40例重癥顱腦損傷伴或不伴胃潴留病人,效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月—2021年1月在我院重癥醫(yī)學科住院治療的80例重癥顱腦損傷伴或不伴胃潴留病人為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組和對照組,每組40例。所有病人均按照2013年我國重癥顱腦損傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識關于重癥顱腦損傷的定義:因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷病人,需要重癥加強醫(yī)療監(jiān)測和治療者入組。排除患有幽門梗阻、消化道出血、胃腸道潰瘍及穿孔、食管胃底靜脈曲張、血流動力學不穩(wěn)或有其他置管相關禁忌證的病人。最終納入80例重癥顱腦損傷伴或不伴胃潴留病人。兩組病人年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ (APACHEⅡ)評分、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、序貫器官衰竭估計評分(SOFA)比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。見表1。經(jīng)過科室獲得腸內(nèi)營養(yǎng)?？瀑Y質(zhì)人員組成的腸內(nèi)營養(yǎng)小組評估,確定需要實施腸內(nèi)營養(yǎng)治療,并符合床旁盲插置管的各項指征,與家屬協(xié)商并充分告知置管方式、必要性及優(yōu)缺點,同意并簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 置入導管類型

兩組病人均選用臨床常用的復爾凱螺旋型鼻腸管(CHIO型)(紐迪希亞制藥有限公司),該產(chǎn)品導管尖端包有親水性醫(yī)用涂覆層,對鼻、咽刺激小,不易損傷胃腸道黏膜。管道頭部圓形,帶4個側(cè)孔,可減少管腔堵塞,管道材料為白色不透放射線的聚氨酯,長時間放置病人耐受性良好的特點。

1.2.2 對照組鼻腸管置入方法

對照組給予傳統(tǒng)方法床旁盲插鼻腸管置入法,將引導鋼絲完全插入管道,使鋼絲末端鏈接柄與鼻腸管連接頭固定,病人取坐位或半坐位。測定所需插入的管道長度,測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離;管道頭部用無菌生理鹽水濕潤,以利于插管。選擇一側(cè)鼻腔,將管道沿鼻腔壁慢慢插入,步驟同插胃管。管道置入胃內(nèi),向管道內(nèi)注入至少20 mL無菌生理鹽水;將引導鋼絲撤出管道約25 cm,然后繼續(xù)插管至90 cm處后將引導鋼絲完全取出。插管過程中采用旋轉(zhuǎn)推進法。采用等待法8～10 h可通過幽門,最后用X線確認導管位置。

1.2.3 觀察組鼻腸管置入方法

觀察組置管過程中采用2 mL注氣(使用2 mL注射器)聽診床旁盲插鼻腸管置入法。

1.2.3.1 確認聽診的位點及各位點對應距離

以病人的劍突、右側(cè)鎖骨中線和左側(cè)鎖骨中線及左側(cè)腋前線分別與劍突和臍連線中點水平相交點分別作為導管進入胃、十二指腸和空腸的體表對應位點,置管過程中通過測量發(fā)際(或耳垂)—劍突(A點)—劍突和臍連線中點(B點)—右側(cè)鎖骨中線平B點水平(C點),左側(cè)鎖骨中線平B點水平(D點)、左側(cè)腋前線平B點水平(E點)5點確定為聽診位點詳見圖1。

圖1 聽診位點

1.2.3.2 2 mL注氣聽診法的臨床意義

置管過程中,在傳統(tǒng)方法和“旋轉(zhuǎn)推進法”的基礎上,統(tǒng)一置管深度為120 cm鼻腸管,導管頭端到達每一位點后均采用2 mL注氣聽診法,即使用2 mL注射器迅速注入2 mL氣體,聽診部位為最強音時則能快速判定導管頭端位置。

1.2.3.3 置管具體操作方法

①操作人員:由重癥醫(yī)學科具有腸內(nèi)營養(yǎng)?？瀑Y質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)小組成員參與本研究,2名護士實施床旁置管并記錄操作過程及相關信息記錄。②置管步驟:在保留鼻胃管的前提下簽署置管知情同意書,病人或其家屬進行相應溝通,告知其保留鼻胃管有利于胃腸減壓[16]。床頭抬高30°,插管前在體表測量并標記各個位點,即確認聽診的5個位點。導管腔內(nèi)用無菌生理鹽水潤滑,導管外可使用獨立包裝無菌液狀石蠟潤滑。經(jīng)鼻插入管路經(jīng)A點導管置入(深度50～55 cm)置入胃內(nèi)即B點處約60～65 cm,繼續(xù)緩慢螺旋式推進管路10 cm,每次推進 1 cm直至C點鼻腸管置入深度70～75 cm,繼續(xù)推進管路時會有阻力,呈現(xiàn)一進一退現(xiàn)象即管路送進1 cm,松開管路后自動退出,需要采用螺旋式推進法送入管路約20 cm后到達D點鼻腸管置入深度90～95 cm,繼續(xù)向前送入管路。置管至E點鼻腸管插入深度95～100 cm后,延長鼻腸管置入深度為120 cm,每一位點均利用2 mL注氣聽診法聲音強弱來判斷導管頭端位置,使操作更加便利。鼻腸管置入深度因病人個體差異,如身高、體重、形體胖瘦等影響因素差值約5 cm。操作結(jié)束后行腹部X片檢查,確認鼻腸管尖端位于Treitz 韌帶之后的空腸內(nèi),認為置管成功,否則為操作失敗,需要重新放置[17]。置管成功后,向管腔內(nèi)注入20 mL無菌生理鹽水潤滑導管并確保營養(yǎng)管通暢,緩慢拔除引導鋼絲,防止導管尖端移位。采用高舉平臺法在鼻部和臉頰處妥善固定導管,粘貼鼻腸管標識。③快速判定置管成功操作要點:確認鼻腸管尖端位于Treitz 韌帶之后的空腸內(nèi),即置管成功聽診5個位點必須同時滿足聽診部位聲音強弱關系(見表2),才能與腹部X影像學的經(jīng)典“C”形符合率更高。

表2 快速判定鼻腸管成功置入的導管頭端位置需同時滿足5個聽診部位聲音強弱關系

1.3 觀察指標

設計置管記錄表。主要記錄信息包括:病人一般資料(年齡、病情、身高、體重等)、病情(診斷、APACHE Ⅱ評分、GCS評分等)。置管中情況(如置管日期、置管成功時間、置管體位、置入長度、置管成功率,是否同時使用胃管或者進行胃腸減壓等)、置管前后生命體征(如心率、呼吸、平均動脈壓、血氧飽和度變化)、置管相關并發(fā)癥(心律失常、誤入氣道、惡心、嘔吐、出血、穿孔、腹部脹氣、 血氧下降、呼吸困難、呼吸道異位等并發(fā)癥)發(fā)生情況以及病人及家屬對置管過程的滿意度,以及置管前1 d和置管后3 d、7 d的血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白營養(yǎng)指標和降鈣素原(PCT)、白細胞感染指標。置管成功率定義為置管成功例數(shù)占總置管例數(shù)的比例,且最終通過X線檢查準確判斷導管尖端已位于Treitz 韌帶之后的空腸內(nèi)為置管成功。置管耗時定義為從開始插管至置入空腸后聽診確認導管位置所用時間。滿意度為滿意例數(shù)占總置管例數(shù)的百分率,本研究中主要為病人家屬滿意度。置管前1 d和置管后3 d、7 d的營養(yǎng)指標和感染指標的對比是分別在置管前1 d和置管后3 d、7 d晨起留取病人靜脈血,送化驗室檢測血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白營養(yǎng)指標和PCT、白細胞感染指標并進行對比。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組置管評價指標比較(見表3)

表3 兩種置管指標比較

2.2 置管前后病人心率、呼吸、平均動脈壓、血氧飽和度變化(見表4)

表4 兩組置管前、置管中、置管后的生命體征比較

2.3 置管相關并發(fā)癥

觀察組置管并發(fā)腹脹3例,惡心、嘔吐4例;對照組并發(fā)腹脹10例,惡心、嘔吐11例,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),余并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組1例有明顯的惡心癥狀,但未發(fā)生嘔吐,惡心最明顯的地方為導管通過咽喉部時。觀察組2例置管過程中有明顯嗆咳反射,無呼吸困難,退出導管并予休息吸氧,癥狀逐漸緩解后繼續(xù)送管。本研究發(fā)現(xiàn)置管過程中給予口腔注水1～2 mL,刺激吞咽反射,同時迅速置管可提高置管成功率。詳見表5。

表5 兩種置管方法的置管并發(fā)癥比較 單位:例

2.4 兩組置管前后營養(yǎng)指標及感染指標比較(見表6)

表6 兩組營養(yǎng)指標及感染指標比較

2.5 X線檢查

觀察組置管成功后典型的影像學為經(jīng)典“C”形圖即C形高度大于2個椎體,觀察組成功38例,呈現(xiàn)經(jīng)典“C”形圖共38例,對照組成功21例,呈現(xiàn)經(jīng)典“C”形圖共18例,其余3例C形高度為1～2椎體。

3 討論

床旁盲插鼻腸管是對重癥顱腦損傷等重癥病人早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)的常用方法之一,但盲法置入對置管者的臨床經(jīng)驗和置管技能要求較高[18],盲插的成功率一直不及介入內(nèi)鏡下造影劑顯影及X線引導下置管,近年來開展的B超引導下置管又需要?？瀑Y質(zhì)人員,盲插鼻腸管能夠減少病人的醫(yī)源性傷害,操作相對便利、簡單。在探索盲插方法和技巧過程中,在臨床實踐經(jīng)驗基礎上,提出將確認聽診的5個位點和2 mL注氣聽診法技巧融于傳統(tǒng)盲插方法中,并進一步探索了每一步驟操作的可實踐性,使該方法更易于掌握和應用,同時在40例重癥顱腦損傷伴或不伴胃潴留病人中應用2 mL注氣聽診方法結(jié)果顯示,該方法具有95%的一次置管成功率,且聽診方法效果確切,人均置管過程耗時相對較少,值得在臨床進一步評價和推廣應用。2 mL注氣聽診方法的聽診效果重點強調(diào)聽診順序及聽診強弱音的對比,有研究稱聽診時可先回抽胃液或腸液再注氣,更易辨清最強音的位置,本研究中因回抽無明顯腸液,無法利用回抽液體的pH值判定導管頭端位置,所以采用直接注氣后聽診?！? mL注氣聽診法”聽診時重點強調(diào)每次注氣不超過2 mL,避免加重病人腹痛、腹脹癥狀的同時更易辨別聽診音的強弱。有研究表明,對于有嚴重胃潴留病人推薦采用盲插注氣法置入鼻腸管[19],與本研究結(jié)果相符。傳統(tǒng)方法置入長度為鼻尖至耳垂再至劍突+50 cm,也有報道置入長度為105 cm以上[20-21],本研究“確認聽診的5個位點”使置入長度更能做到因人而異,體現(xiàn)個性化。操作前液狀石蠟潤滑管腔外壁,便于置管。拔導絲采用固定后緩慢拔出,可有效保證鼻腸管尖端位于空腸,體外外露部分需妥善固定防止牽拉移位。將確認聽診的5個位點和2 mL注氣聽診法等技巧用于床旁盲插跨幽門螺旋型鼻腸管方法的各環(huán)節(jié),體現(xiàn)各環(huán)節(jié)的可操作性和實用性,觀察組40例置管成功的病人在置管后3 d、7 d的總蛋白、白蛋白、前白蛋白的營養(yǎng)指標和PCT、白細胞的感染指標均有改善,分析原因為“2 mL注氣聽診”方法置管成功率高、置管耗時短,腸內(nèi)營養(yǎng)時間早,使營養(yǎng)指標和感染指標得到及時并明顯的改善。但由于本研究只是初步評價了床旁盲插鼻腸管2 mL注氣聽診方法與傳統(tǒng)方法的實用性和效果的對比,且病種單一、樣本量較少,有待采用論證強度更高的隨機對照試驗和較大的樣本進一步論證。