鄧蘭芹,劉莉萍,陳雪莉

聊城市人民醫(yī)院,山東252000

2022年4月29日,國家衛(wèi)健委發(fā)布《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》的通知,明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以崗位需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心的護(hù)士培訓(xùn)制度[1]。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)結(jié)合群眾護(hù)理需求和護(hù)理學(xué)科發(fā)展,加強(qiáng)臨床護(hù)士“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),堅(jiān)持立足崗位、分類施策,切實(shí)提升護(hù)士臨床護(hù)理服務(wù)能力,特別強(qiáng)調(diào)針對(duì)新入職護(hù)士更應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)。手術(shù)室護(hù)理培訓(xùn)不同于普通病房,其涉及多個(gè)學(xué)科,理論知識(shí)交錯(cuò)繁雜,護(hù)理知識(shí)涵蓋內(nèi)容廣,實(shí)踐操作要求高,容錯(cuò)率低[2]。如何科學(xué)地安排手術(shù)室規(guī)培護(hù)士培訓(xùn),緩解工學(xué)矛盾,提高其學(xué)習(xí)積極性及培訓(xùn)效果是每位護(hù)理教育者關(guān)注的重點(diǎn)。迷你臨床演練評(píng)估(Mini-Clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX)于1995年由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)提出,是基于結(jié)構(gòu)式表單給予被試者態(tài)度、知識(shí)、技能等方面的測(cè)評(píng)工具,已經(jīng)在多國護(hù)理教育領(lǐng)域廣泛使用[3]。其按照護(hù)理程序?qū)Σ∪藢?shí)施護(hù)理問診、護(hù)理查體、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理技能、健康教育、組織效能、人為關(guān)懷7個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估,本研究旨在探索以崗位勝任力為導(dǎo)向的基于Mini-CEX的教學(xué)查房在手術(shù)室規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用方法及效果,以期得到推廣,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)護(hù)理部要求,我院新入職護(hù)士需要完成2年的規(guī)范化培訓(xùn),輪轉(zhuǎn)科室分別為內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼耳鼻喉科病房及手術(shù)室、ICU、急診科8個(gè)護(hù)理單元,每個(gè)單元輪轉(zhuǎn)時(shí)間為3月。選擇2021年12月—2022年12月在聊城市人民醫(yī)院手術(shù)室接受規(guī)培的新入職護(hù)士42人為觀察對(duì)象,其中女32人,男10人;年齡(22.35±1.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):本科及以上學(xué)歷;護(hù)齡≤2年;知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):因休假等原因不在崗者;中途退出或資料未收集完整者。通過病區(qū)整體抽簽形式將其分為對(duì)照組與干預(yù)組,輪轉(zhuǎn)至我科的新入職護(hù)士對(duì)應(yīng)入組,其中對(duì)照組20人,干預(yù)組22人,兩組護(hù)士均已完成前期輪轉(zhuǎn)科室的理論和操作培訓(xùn),且在年齡、護(hù)齡、學(xué)歷、理論及操作成績等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組

根據(jù)手術(shù)室規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)大綱,實(shí)施以“技能”“知識(shí)”為核心的經(jīng)驗(yàn)式教學(xué)法。規(guī)培護(hù)士入科首先由總帶教老師介紹手術(shù)室環(huán)境布局再集中培訓(xùn)2 d,內(nèi)容包括手術(shù)室各班護(hù)士崗位職責(zé)、核心制度及無菌操作技術(shù),第3天即進(jìn)入手術(shù)間由專業(yè)導(dǎo)師實(shí)施一對(duì)一帶教,7名導(dǎo)師來自甲狀腺與乳腺、胃腸、婦產(chǎn)、泌尿、肝膽、胸科、創(chuàng)傷專業(yè),護(hù)士每個(gè)專業(yè)輪轉(zhuǎn)2周,導(dǎo)師相對(duì)固定手術(shù)間。輪轉(zhuǎn)周期內(nèi)每周由總帶教老師再集中培訓(xùn)1次,內(nèi)容以《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》為模板,培訓(xùn)形式以PPT課件理論授課及工作坊現(xiàn)場示范操作培訓(xùn)為主,培訓(xùn)目標(biāo)是讓輪轉(zhuǎn)護(hù)士掌握手術(shù)病人出入室流程、核對(duì)方法、溝通技巧、無菌技術(shù)、腫瘤隔離技術(shù)及標(biāo)本送檢流程,熟悉手術(shù)物品清點(diǎn)、手術(shù)標(biāo)識(shí)制度及安全核查時(shí)機(jī),了解手術(shù)室常用體位擺放方法及儀器設(shè)備操作方法,認(rèn)識(shí)各種滅菌方法類型、指示卡轉(zhuǎn)變顏色及器械二維碼追溯流程,學(xué)習(xí)特殊感染手術(shù)配合及應(yīng)急預(yù)案知識(shí),并對(duì)科研創(chuàng)新有初步的了解和認(rèn)知。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 教學(xué)設(shè)計(jì)

在對(duì)照組培訓(xùn)方法基礎(chǔ)上,每月增加1次基于Mini-CEX的教學(xué)查房,根據(jù)手術(shù)室教學(xué)特點(diǎn)按照Mini-CEX護(hù)理程序?qū)⒆o(hù)理問診、護(hù)理查體、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理技能、健康教育、組織效能、人為關(guān)懷7個(gè)模塊修訂為:術(shù)前護(hù)患溝通(護(hù)理問診)、病情診斷及體征(護(hù)理查體)、手術(shù)用物準(zhǔn)備(護(hù)理計(jì)劃)、手術(shù)配合(護(hù)理技能)、術(shù)后回訪(健康教育)、手術(shù)應(yīng)急與整體評(píng)價(jià)(組織效能)及手術(shù)室人文關(guān)懷。術(shù)前護(hù)患溝通包括查閱病歷,了解病情及術(shù)前訪視;病情診斷及體征包括病情介紹、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證;手術(shù)用物準(zhǔn)備包括手術(shù)體位、儀器設(shè)備、器械、敷料、低值、高值耗材;手術(shù)配合包括病人交接與核查、靜脈留置針穿刺、手術(shù)體位擺放、物品清點(diǎn)、手術(shù)安全核查、器械及巡回配合;術(shù)后回訪暨術(shù)后48 h病人床邊回訪,了解術(shù)后恢復(fù)情況及病人滿意度;手術(shù)應(yīng)急與整體評(píng)價(jià)包含術(shù)中意外情況發(fā)生時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處置方法,手術(shù)整體配合效果;手術(shù)室人文關(guān)懷暨反映護(hù)士與病人溝通交流及心理護(hù)理的能力,該7個(gè)維度能全面涵蓋以“手術(shù)室護(hù)理”為中心的圍術(shù)期全過程。

1.2.2.2 教學(xué)案例介紹

3次臨床案例根據(jù)真實(shí)手術(shù)場景編訂,第1個(gè)月案例以乳腺癌改良根治術(shù)為場景,該病人為36歲青年女性,發(fā)現(xiàn)乳腺癌3個(gè)月,術(shù)前已行新輔助化療3個(gè)周期,化療效果不佳,病人負(fù)性情緒高,擔(dān)心術(shù)后乳腺外觀及功能缺失、手術(shù)疼痛、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后再化療并發(fā)癥、丈夫的感受及年幼的女兒;第2個(gè)月案例以腹腔鏡腎部分切除術(shù)為場景,該病人為41歲中年男性,查體發(fā)現(xiàn)右腎中下極內(nèi)側(cè)一直徑約3 cm占位,病人肥胖,體質(zhì)指數(shù)為31.6 kg/m2,有煙酒不良嗜好,擔(dān)心術(shù)中大出血、腎全切導(dǎo)致腎功能不全或腫瘤切除不徹底再復(fù)發(fā);第3個(gè)月案例以右側(cè)股骨頸骨折為場景,該病人為81歲老年男性,因骨質(zhì)疏松病理性骨折入院,老人體質(zhì)消瘦、低蛋白血癥、耳聾,腦梗死致溝通障礙。

1.2.2.3 教學(xué)實(shí)施

教學(xué)查房于每月最后1周實(shí)施,教學(xué)老師提前1周將案例素材發(fā)至規(guī)培護(hù)士群內(nèi),第1個(gè)月要求輪轉(zhuǎn)過甲狀腺、乳腺專業(yè)的護(hù)士集體制作該案例的PPT課件并情景模擬該手術(shù)場景現(xiàn)場演示,依次類推,第2個(gè)月要求輪轉(zhuǎn)過泌尿?qū)I(yè)的護(hù)士、第3個(gè)月要求所有輪轉(zhuǎn)的護(hù)士集體制作課件并演示。課件匯報(bào)內(nèi)容與手術(shù)演示場景按照迷你演練評(píng)估的7個(gè)維度護(hù)理程序進(jìn)行,并要求護(hù)士闡述術(shù)中護(hù)理關(guān)注點(diǎn)。演示完畢,教學(xué)老師根據(jù)演示效果進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià),并有針對(duì)性地提問該案例相關(guān)知識(shí)點(diǎn),如第1個(gè)月提問乳腺癌的體征、好發(fā)部位、新輔助化療的適應(yīng)證、手術(shù)標(biāo)識(shí)制度、術(shù)中隔離技術(shù)、冰凍標(biāo)本及常規(guī)標(biāo)本送檢流程、護(hù)患溝通及心理支持的方法等;第2個(gè)月提問腎部分切除術(shù)2種手術(shù)入路(經(jīng)腹、經(jīng)腰)的優(yōu)缺點(diǎn)、側(cè)臥位及半側(cè)臥位擺放方法、術(shù)中壓力性損傷的防護(hù)、手術(shù)物品清點(diǎn)制度、腹腔鏡設(shè)備的操作流程、術(shù)中氣腹并發(fā)癥的處置方法、術(shù)中大出血應(yīng)急預(yù)案、腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放的注意事項(xiàng)等;第3個(gè)月提問股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)牽引床的使用、術(shù)中射線的自我防護(hù)、手術(shù)安全核查時(shí)機(jī)、手術(shù)物品清點(diǎn)不清的應(yīng)急預(yù)案、側(cè)臥位皮膚受力點(diǎn)、腰硬聯(lián)合麻醉相關(guān)麻護(hù)配合事項(xiàng)、術(shù)中低體溫的防護(hù)、外來器械的使用流程、高值耗材的使用方法、特殊醫(yī)患溝通方式等。提問知識(shí)點(diǎn)基本涵蓋輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)大綱的所有內(nèi)容,也是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式教學(xué)法知識(shí)點(diǎn)的鞏固強(qiáng)化和探索加深。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)室器械護(hù)士實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)

由科室自行編制手術(shù)室器械護(hù)士實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)表,由術(shù)前病情了解與解剖、手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后整理、應(yīng)急及整體評(píng)價(jià)5個(gè)維度,共有33個(gè)條目,評(píng)價(jià)方法包括現(xiàn)場查看、查閱病歷資料和訪談,其中完成的條目即為是,未完成的為否,或者未涉及;評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、及格和不及格,其中優(yōu)秀為評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”的條目≥85%;良好為評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”的條目75%～<85%;合格為評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”的條目60%～<75%;不合格為評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”的條目<60%。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.81。

1.3.2 手術(shù)室巡回護(hù)士實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)

由科室自行編制手術(shù)室巡回護(hù)士實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)表,由術(shù)前訪視、手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后回訪、應(yīng)急及整體評(píng)價(jià)5個(gè)維度,共有35個(gè)條目,評(píng)價(jià)方法同器械護(hù)士。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.83。

1.3.3 比較兩組護(hù)士出科理論及操作成績

將每次理論授課內(nèi)容作為出科理論考核重點(diǎn),借助512京頤信息平臺(tái)(集培訓(xùn)、考試、反饋、分析為一體的護(hù)理教學(xué)平臺(tái))進(jìn)行線上考核,考核完畢平臺(tái)現(xiàn)場出分;將外科無菌技術(shù)、常用手術(shù)體位擺放、常用儀器設(shè)備的安全使用作為操作考核項(xiàng)目,規(guī)培護(hù)士通過抽簽小程序選擇一操作項(xiàng)目,依據(jù)手術(shù)室操作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場考核,兩項(xiàng)成績滿分均為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)室器械護(hù)士實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)比較

干預(yù)組優(yōu)良率占比高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。兩組護(hù)士5個(gè)維度單項(xiàng)比較,術(shù)前病情了解與解剖、應(yīng)急及整體評(píng)價(jià)2個(gè)維度干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表1 兩組手術(shù)室器械護(hù)士實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)比較 單位:人(%)

表2 兩組手術(shù)室器械護(hù)士實(shí)際工作能力各維度完成情況比較 單位:條

2.2 兩組手術(shù)室巡回護(hù)士實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)比較

干預(yù)組優(yōu)良率占比高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。兩組護(hù)士5個(gè)維度單項(xiàng)比較,術(shù)前訪視、術(shù)后回訪及應(yīng)急及整體評(píng)價(jià)3個(gè)維度干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表3 兩組手術(shù)室巡回護(hù)士實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)比較 單位:人(%)

表4 兩組手術(shù)室巡回護(hù)士實(shí)際工作能力各維度完成情況比較 單位:條

2.3 兩組護(hù)士出科理論及操作成績比較(見表5)

表5 兩組護(hù)士出科理論及操作成績比較 單位:分

3 討論

3.1 基于Mini-CEX的教學(xué)查房能提高手術(shù)室規(guī)培護(hù)士的崗位勝任力

護(hù)士的崗位勝任能力是指護(hù)士在提供護(hù)理服務(wù)時(shí),所需要的技能、知識(shí)、態(tài)度和個(gè)人特質(zhì)[4]。手術(shù)室護(hù)士的崗位勝任力可以通過器械與巡回護(hù)士的手術(shù)配合展現(xiàn)出來[5]。為符合國家衛(wèi)健委對(duì)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展理念,加快新入職護(hù)士的培訓(xùn)進(jìn)程,提升新入職護(hù)士的人文關(guān)懷能力,將基于Mini-CEX的教學(xué)查房符合于每月的培訓(xùn)體系,結(jié)合真實(shí)手術(shù)場景案例現(xiàn)場演示,在提升崗位勝任力的基礎(chǔ)上強(qiáng)化人文關(guān)懷能力的實(shí)踐與培訓(xùn)。該研究結(jié)果表明,干預(yù)組護(hù)士器械及巡回護(hù)士實(shí)際工作能力優(yōu)良率占比大于對(duì)照組(P<0.05),說明教學(xué)老師在教學(xué)查房的過程中,通過多情景、多頻次的提問與反饋,有利于提高護(hù)士的崗位勝任力,這與楊劍等[6]的研究結(jié)果基本一致。兩組手術(shù)室器械護(hù)士工作能力評(píng)價(jià)比較,術(shù)前病情了解與解剖、應(yīng)急與整體評(píng)價(jià)模塊干預(yù)組能力優(yōu)于對(duì)照組;兩組手術(shù)室巡回護(hù)士實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)比較,術(shù)前訪視、術(shù)后回訪、應(yīng)急與整體評(píng)價(jià)維度干預(yù)組能力優(yōu)于對(duì)照組。有研究顯示,該教學(xué)方法通過學(xué)員共同制作課件并現(xiàn)場情景模擬,給學(xué)員相互溝通交流、表達(dá)自我的機(jī)會(huì),能夠激發(fā)其學(xué)習(xí)的熱情與動(dòng)力,克服了傳統(tǒng)示范教學(xué)的單一性和局限性[7-9],在情景模擬與角色扮演的過程中初步體驗(yàn)病人的心理與處境,達(dá)到共情的體驗(yàn)效果,塑造人文關(guān)懷的思維[10]?；贛ini-CEX的教學(xué)查房中的7個(gè)維度與手術(shù)室護(hù)士器械與巡回實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)表中的10個(gè)維度基本嵌合,二者在評(píng)價(jià)內(nèi)容上相輔相成。同時(shí)基于Mini-CEX 的教學(xué)查房為一持續(xù)性教學(xué)體系,具有連續(xù)性、適時(shí)性的教學(xué)特點(diǎn)[11],與手術(shù)室護(hù)士崗位勝任力不斷提高的過程相符。該教學(xué)方法還能幫助帶教老師通過引導(dǎo)性反饋查找學(xué)員的工作不足之處,同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)自身教學(xué)的弱點(diǎn),達(dá)到相長的教學(xué)效果。

3.2 基于Mini-CEX的教學(xué)查房能提高手術(shù)室規(guī)培護(hù)士的理論及操作成績

傳統(tǒng)的護(hù)理教育重理論、強(qiáng)技能、輕服務(wù),已不能滿足人民群眾對(duì)護(hù)理服務(wù)的全方位要求。護(hù)理培訓(xùn)與考核也應(yīng)轉(zhuǎn)變理念,注重個(gè)人態(tài)度、知識(shí)、技能等崗位勝任力所涵蓋的“軟技能”的提高[12]。教學(xué)老師PPT理論授課及現(xiàn)場示范操作后,學(xué)員不能全部掌握吸收,通過基于Mini-CEX的教學(xué)查房,根據(jù)手術(shù)案例場景增加“一對(duì)一”實(shí)時(shí)提問與反饋,使學(xué)員回憶理論與操作知識(shí)點(diǎn),并強(qiáng)化記憶,加深認(rèn)知[13]。該研究涉及的3個(gè)手術(shù)案例基本涉及了手術(shù)室12項(xiàng)護(hù)理核心制度與《護(hù)理實(shí)踐指南》的常規(guī)知識(shí),對(duì)手術(shù)室的實(shí)踐技能有了全面的覆蓋與展示,學(xué)員通過教學(xué)查房了解自身崗位能力的不足,從而發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)的目標(biāo)與重點(diǎn)?；贛ini-CEX的教學(xué)查房既可以是教學(xué)培訓(xùn),又可以是對(duì)日常理論培訓(xùn)知識(shí)的提問與考核,通過查房查找不足,從而提高其理論知識(shí)和操作技能在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用[14]。該研究結(jié)果表明干預(yù)組護(hù)士理論與操作成績高于對(duì)照組(P<0.05),說明基于Mini-CEX的教學(xué)查房能提高手術(shù)室規(guī)培護(hù)士的理論及操作成績。

4 小結(jié)

基于Mini-CEX的教學(xué)查房為手術(shù)室輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)探索了新的教學(xué)模式,提升了輪轉(zhuǎn)護(hù)士的器械與巡回配合能力及理論、操作成績。根據(jù)手術(shù)室規(guī)培護(hù)士教學(xué)大綱,以臨床典型手術(shù)案例為主線,精心設(shè)計(jì)教學(xué)查房的步驟方法與提問內(nèi)容,將Mini-CEX護(hù)理程序的7個(gè)維度巧妙地融合于查房的每個(gè)環(huán)節(jié),提升了規(guī)培護(hù)士的崗位勝任力。該查房方法同樣適合于手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)士、低年級(jí)護(hù)士及能級(jí)護(hù)士的教學(xué)培訓(xùn),查房手術(shù)案例與頻次可以根據(jù)臨床綜合設(shè)計(jì)。