張 艷,楊孟葉,鈕芳芳,錢佳蓉,唐 燕,李建芬

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院,江蘇215002

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人們的飲食習(xí)慣、生活方式有明顯改變,超重、肥胖人群的比例在不斷攀升。2018年的一項(xiàng)調(diào)查顯示,我國(guó)育齡婦女超重率和肥胖率分別達(dá)到了25.4%和9.2%[1]。本中心數(shù)據(jù)顯示,超重、肥胖人數(shù)達(dá)到了體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)治療總?cè)藬?shù)的25%。超重、肥胖對(duì)行IVF-ET治療病人的不利影響有:下丘腦-垂體-卵巢的功能失調(diào)、排卵障礙、導(dǎo)致需要更多劑量的促性腺激素、更高的卵巢刺激綜合征和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、增加周期取消率、降低活產(chǎn)率[2-5]。有氧運(yùn)動(dòng)是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的長(zhǎng)期、有規(guī)律的體育鍛煉,被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效減重方法。但目前超重、肥胖的不孕癥女性的運(yùn)動(dòng)情況及依從性不容樂(lè)觀[6-8]。計(jì)劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)由美國(guó)學(xué)者Ajzen提出,包含態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制、行為意志、行為五要素,該理論認(rèn)為影響行為的因素都是經(jīng)由行為意向來(lái)間接影響行為的表現(xiàn),而行為意向受到行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為的影響[9]。研究發(fā)現(xiàn)基于此理論制定的干預(yù)方案能夠有效提高目標(biāo)人群的自我管理依從性和有效性[10]。本研究擬在計(jì)劃行為理論的基礎(chǔ)上,通過(guò)德?tīng)柗品?gòu)建一套適合IVF-ET治療超重、肥胖女性的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案,為其提供理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

課題小組由8人組成,其中高級(jí)職稱4人,中級(jí)職稱4人;碩士4人,本科4人;其中3人曾經(jīng)過(guò)系統(tǒng)地循證培訓(xùn)。課題小組的任務(wù)為文獻(xiàn)查閱、擬訂咨詢問(wèn)卷、發(fā)放回收問(wèn)卷、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 構(gòu)建方案初稿

以計(jì)劃行為理論為基礎(chǔ),結(jié)合文獻(xiàn)回顧形成方案初稿。課題小組成員檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、PubMed、ESHRE、ASRM等數(shù)據(jù)庫(kù)近10年文獻(xiàn),中文檢索詞為體外受精-胚胎移植、超重、肥胖、有氧運(yùn)動(dòng)、方案、護(hù)理、構(gòu)建等;英文檢索詞為IVF-ET、overweight、obesity、aerobic exercise、scheme、nursing、construct等,檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及原始文獻(xiàn),閱讀檢索結(jié)果的題目、摘要,對(duì)于符合要求的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行初篩。小組成員對(duì)收集的資料進(jìn)行整理歸納,經(jīng)過(guò)2輪的小組會(huì)議討論,對(duì)提綱中的各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行逐條討論,分析及修改,形成了方案的初稿,包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)8個(gè)、三級(jí)指標(biāo)23個(gè)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)重要性及可操作性進(jìn)行評(píng)分,重要性從“不重要”到“非常重要”依次計(jì)1～5分,可操作性從“不強(qiáng)”到“非常強(qiáng)”依次計(jì)1～5分,同時(shí)增設(shè)“修改意見(jiàn)”“需增加指標(biāo)”“其他意見(jiàn)欄”供專家提出意見(jiàn)或者建議。

1.3 擬訂專家咨詢問(wèn)卷

專家咨詢問(wèn)卷包括3部分:第1部分為致專家的信,介紹研究的背景、目的及咨詢方法;第2部分為專家函詢表,包括填表說(shuō)明、各級(jí)指標(biāo)條目評(píng)分表;第3部分為專家基本情況調(diào)查表,包括專家個(gè)人信息、判斷依據(jù)及熟悉程度。判斷依據(jù)對(duì)專家的影響程度來(lái)自實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考文獻(xiàn)、主觀判斷4個(gè)方面,程度均分為大、中、小3個(gè)等級(jí)。熟悉程度分為不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、較熟悉、非常熟悉5個(gè)等級(jí)。

1.4 遴選咨詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn):①自愿參加本研究并能持續(xù)參加本課題;②本科及以上學(xué)歷;③中級(jí)及以上職稱;④從事輔助生殖、內(nèi)分泌或體育運(yùn)動(dòng)相關(guān)工作;⑤具備10年及以上的專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)。

1.5 實(shí)施專家咨詢

2021年7月—9月實(shí)施專家咨詢。問(wèn)卷以電子郵件或面對(duì)面紙質(zhì)版本發(fā)放給專家,并要求2周內(nèi)回復(fù)。第1輪問(wèn)卷回收后,小組成員對(duì)于專家意見(jiàn)或建議進(jìn)行歸納整理修改,形成第2版問(wèn)卷,再次進(jìn)行咨詢。2輪咨詢后專家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一,結(jié)束咨詢。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn):重要性和可操作性評(píng)分均≥3.5分,且變異系數(shù)<0.25,予以保留。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel 2016、SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入及統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用頻數(shù)、百分比(%)進(jìn)行描述;整理專家的一般資料,計(jì)算專家積極性、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度和意見(jiàn)集中程度。專家積極性以問(wèn)卷回收率表示,權(quán)威程度以專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)的均值表示,熟悉程度從“不熟悉”到“非常熟悉”分別賦值0.2～1.0分,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)判斷影響程度從小到大分別賦值0.3分、0.4分、0.5分,理論分析對(duì)判斷的影響程度從小、中、大分別賦值0.1分、0.2分、0.3分,參考文獻(xiàn)及主觀判斷小、中、大三級(jí)均賦值0.1分,計(jì)算各位專家熟悉程度的均分和判斷依據(jù)的均分,將兩者相加除以2,即得出權(quán)威系數(shù)。協(xié)調(diào)程度以變異程度和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示,專家意見(jiàn)集中程度以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

共咨詢15名專家,分別來(lái)自福建省、浙江省、吉林省、山東省、江西省、江蘇省。函詢專家一般資料見(jiàn)表1。

表1 專家一般資料

2.2 專家積極性、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度

第1輪發(fā)放問(wèn)卷18份,回收有效問(wèn)卷15份,有效回收率為83%;第2輪發(fā)放問(wèn)卷15份,回收有效問(wèn)卷15份,有效回收率100%。專家權(quán)威程度為0.885和0.887。第2輪函詢后,條目重要性和可操作性變異系數(shù)分別為0～0.17、0～0.19,肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.189和0.146,經(jīng)χ2檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 指標(biāo)修訂結(jié)果

2輪專家函詢后,結(jié)合專家意見(jiàn)和小組討論,最終條目修改內(nèi)容如下:增加三級(jí)指標(biāo)1項(xiàng),為“構(gòu)建由?？漆t(yī)師、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)專家組成的團(tuán)隊(duì),進(jìn)行監(jiān)督與隨訪”;修改二級(jí)指標(biāo)1項(xiàng),將“飲食情況”加入“現(xiàn)狀評(píng)估與認(rèn)知建設(shè)”中;修改三級(jí)指標(biāo)7項(xiàng),包括“6個(gè)月內(nèi)減去原體重的5%～10%”改為“6個(gè)月減去原體重的5%～10%,第1個(gè)月、第2個(gè)月減重2%～3%,第3個(gè)月、第4個(gè)月減重1%～2%,第5個(gè)月、第6個(gè)月減重1%～2%。針對(duì)嚴(yán)重肥胖者采用藥物輔助治療,若在頭3個(gè)月體重下降≥5%,繼續(xù)堅(jiān)持藥物輔助”,原條目制定的依據(jù)來(lái)源于2019中國(guó)超重/肥胖不孕不育患者體質(zhì)量管理路徑與流程專家共識(shí)[11],本研究咨詢的專家建議將減重目標(biāo)具體到每個(gè)月,便于隨時(shí)調(diào)整,同時(shí)專家根據(jù)美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)2021年發(fā)布的肥胖和生育的專家共識(shí)[12],加入針對(duì)嚴(yán)重肥胖者藥物輔助治療減重目標(biāo)的要求。另外,在三級(jí)指標(biāo)中加入了其他修改內(nèi)容在一般狀況調(diào)查中加入“體重、婚姻狀況、血生化項(xiàng)目”、運(yùn)動(dòng)方式中強(qiáng)調(diào)“3期考慮病人的卵巢增大或是在胚胎移植后,出于安全考慮,此時(shí)應(yīng)充分告知病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)及增加腹壓的運(yùn)動(dòng),以步行為主,同時(shí)應(yīng)告知病人變換體位時(shí)動(dòng)作亦緩慢。”同時(shí)加入“具體運(yùn)動(dòng)方式可根據(jù)病人基礎(chǔ)、意愿以及熟悉程度選擇”等。最終形成的干預(yù)方案包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)8個(gè)、三級(jí)指標(biāo)24個(gè),詳見(jiàn)表2。

表2 基于德?tīng)柗品?gòu)建體外受精-胚胎移植治療中超重/肥胖女性有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案

層面 條目 重要性 評(píng)分(x±s,分)變異系數(shù) 可操作性 評(píng)分(x±s,分)變異系數(shù)Ⅱ-4 有氧運(yùn)動(dòng)理論及實(shí)踐指導(dǎo)4.93±0.250.054.93±0.250.05Ⅲ-12 告知運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)及終止運(yùn)動(dòng)指征4.87±0.340.074.87±0.340.07Ⅲ-13 協(xié)助病人下載心率監(jiān)測(cè)軟件,如心率記、指尖心率、知心心率等4.87±0.340.074.60±0.610.14Ⅲ-14 建立IVF-ET治療微信平臺(tái),及時(shí)解答受試者的問(wèn)題4.93±0.250.054.33±0.790.19Ⅲ-15 設(shè)定目標(biāo)減重量及時(shí)限,6個(gè)月減去原體重的5%～10%,第1個(gè)月、第2個(gè)月減重2%～3%,第3個(gè)月、第4個(gè)月減重1%～2%,第5個(gè)月、第6個(gè)月減重1%～2%。針對(duì)嚴(yán)重肥胖者采用藥物輔助治療,若在頭3個(gè)月體重下降≥5%,繼續(xù)堅(jiān)持藥物輔助4.93±0.250.054.53±0.720.16主觀規(guī)范(為病人提供全面的社會(huì)支持,形成有氧運(yùn)動(dòng)的良好習(xí)慣)Ⅰ-3 社會(huì)支持與隨訪激勵(lì)4.87±0.340.074.67±0.700.16Ⅱ-5 家庭支持4.87±0.340.074.73±0.440.10Ⅲ-16 邀請(qǐng)家屬與病人一起參加有氧運(yùn)動(dòng)知識(shí)小講座4.80±0.400.094.87±0.340.07Ⅲ-17 鼓勵(lì)家屬共同參與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃4.87±0.500.114.87±0.340.07Ⅱ-6 同伴支持4.93±0.250.054.60±0.490.11Ⅲ-18 邀請(qǐng)減重成功者現(xiàn)場(chǎng)或通過(guò)視頻分享運(yùn)動(dòng)體會(huì)及經(jīng)驗(yàn),鼓勵(lì)病人堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)計(jì)劃4.60±0.490.114.40±0.610.14Ⅲ-19 安排處于同一階段的病人分享運(yùn)動(dòng)中的體驗(yàn)及問(wèn)題,并分析其中的合理及不合理之處4.67±0.470.104.47±0.620.14Ⅱ-7 情緒管理4.87±0.340.074.67±0.600.13Ⅲ-20 心理咨詢師積極傾聽(tīng)病人關(guān)于運(yùn)動(dòng)及疾病治療情況的心聲,糾正不良認(rèn)知,并傳授情緒管理技巧,每半月1次4.93±0.250.054.60±0.490.11Ⅱ-8 隨訪與激勵(lì)4.60±0.610.134.47±0.620.14Ⅲ-21 構(gòu)建由?？漆t(yī)師、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)專家組成的團(tuán)隊(duì),進(jìn)行監(jiān)督與隨訪4.80±0.400.094.80±0.400.09Ⅲ-22 發(fā)放運(yùn)動(dòng)日志,記錄運(yùn)動(dòng)的日期、方式、強(qiáng)度、時(shí)長(zhǎng),每次上傳至微信群4.87±0.340.074.67±0.470.10Ⅲ-23 建立病人隨訪檔案,跟蹤執(zhí)行情況,每?jī)扇针S訪,每周匯總,每月記錄體質(zhì)量4.87±0.340.074.73±0.440.10Ⅲ-24 針對(duì)完成度高的受試者發(fā)放小禮品4.33±0.700.174.73±0.440.10

3 討論

3.1 IVF-ET治療中超重/肥胖女性有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案具有科學(xué)性和可靠性

計(jì)劃行為理論認(rèn)為影響行為的因素都是經(jīng)由行為意向來(lái)間接影響行為的表現(xiàn),而行為意向受到行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為的影響[9],本研究從態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為3個(gè)層面出發(fā),構(gòu)建有氧運(yùn)動(dòng)的干預(yù)方案,使該方案具有較強(qiáng)的科學(xué)性。本研究咨詢的專家來(lái)自多個(gè)省份,包括生殖?？漆t(yī)生、護(hù)士、內(nèi)分泌科醫(yī)生及運(yùn)動(dòng)學(xué)專家,專業(yè)工作年限均為10年以上,具有豐富的?？浦R(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。2輪問(wèn)卷回收率分別為83%及100%,表明專家對(duì)本研究的積極性高;權(quán)威系數(shù)大于0.7認(rèn)為函詢結(jié)果可靠[13],本研究中2輪咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.885和0.887,表明專家意見(jiàn)較可靠;指標(biāo)重要性及操作性評(píng)分的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.189和0.146,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較好。綜上所述,該方案具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.2 IVF-ET治療中超重/肥胖女性有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的內(nèi)容分析

有學(xué)者指出,在IVF-ET治療前后2～6個(gè)月內(nèi)形成較好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,不僅能夠獲得較好的治療結(jié)局,也能減輕不孕病人壓力水平[14]。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于行IVF-ET治療女性的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案報(bào)道尚少。本干預(yù)方案經(jīng)過(guò)2輪的專家咨詢,形成了3個(gè)一級(jí)指標(biāo):現(xiàn)狀評(píng)估及認(rèn)知建設(shè)、計(jì)劃制定及實(shí)踐指導(dǎo)、社會(huì)支持及隨訪激勵(lì),其中在第1個(gè)一級(jí)指標(biāo)及其下屬二三級(jí)指標(biāo)中重要性評(píng)分滿分條數(shù)最多,分別為現(xiàn)狀評(píng)估與認(rèn)知建設(shè),病人的一般情況、運(yùn)動(dòng)狀況及飲食情況評(píng)估,通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查病人運(yùn)動(dòng)狀況及飲食情況,形成病人有氧運(yùn)動(dòng)的正確認(rèn)知,說(shuō)明每位專家認(rèn)為做好病人的評(píng)估并讓病人形成有氧運(yùn)動(dòng)的意識(shí)極其重要。

本研究方案立足于構(gòu)建貫穿于IVF-ET整個(gè)治療周期的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案,同時(shí)結(jié)合各個(gè)治療階段給身體帶來(lái)的不同影響,故將運(yùn)動(dòng)計(jì)劃根據(jù)治療的階段性變化做了劃分,具體體現(xiàn)在以下的三級(jí)指標(biāo)中:根據(jù)IVF-ET治療全過(guò)程,將運(yùn)動(dòng)計(jì)劃分為治療準(zhǔn)備期、促排卵前期、促排卵后期-移植期,分別為1期、2期、3期;根據(jù)IVF-ET不同的治療時(shí)期,運(yùn)動(dòng)原則、強(qiáng)度、方式應(yīng)發(fā)生變化,這幾項(xiàng)可操作性得分均較高,說(shuō)明這一細(xì)分得到了專家的認(rèn)可。

4 小結(jié)

本研究以計(jì)劃行為理論為基礎(chǔ),同時(shí)通過(guò)文獻(xiàn)回顧以及專家咨詢法構(gòu)建了有氧運(yùn)動(dòng)的干預(yù)方案,構(gòu)建方法科學(xué)合理,內(nèi)容可靠、可行、實(shí)用。干預(yù)方案貫穿整個(gè)IVF-ET治療周期,且階段分明,重點(diǎn)突出,體現(xiàn)了該方案兼具整體性和階段性的特點(diǎn)。由于時(shí)間的限制,尚未進(jìn)行該方案的臨床實(shí)踐,課題組下一步正準(zhǔn)備運(yùn)用此方案構(gòu)建具體的運(yùn)動(dòng)方案并開(kāi)展實(shí)踐,以驗(yàn)證該方案的科學(xué)性及實(shí)用性,同時(shí)完善該方案。