王 蓓,彭 飛,胡馨萍,文 鳳,王家美,楊 銳,王晶晶

海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院,上海200003

冠心病是由于血液中有害物質(zhì)造成冠狀動脈內(nèi)皮組織損傷并引發(fā)炎癥反應,進而導致免疫細胞聚集轉(zhuǎn)化,形成動脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核心后繼發(fā)的一系列嚴重心血管臨床事件[1]?！?021年中國心血管病醫(yī)療質(zhì)量報告》[2]顯示,2020年共有冠心病住院病人5 311 424例,位居心血管疾病患病率首位,冠心病仍然是威脅我國居民的重大公共衛(wèi)生問題。目前在冠心病的治療中藥物治療仍然是至關重要的一環(huán),其包括一級預防用藥及二級預防用藥[3]。然而多項研究表明,冠心病病人服藥依從性并未處于良好水平,嚴重影響了冠心病病人的疾病預后及生活質(zhì)量[4-6]。美國心理學家Prochaska等[7]首次提出的跨理論模型是一種健康行為促進理論,跨理論模型根據(jù)個體意向改變,將行為變化過程分為前意向階段(A)、意向階段(B)、準備階段(C)、行動階段(D)、維持階段(E)5個階段。目前跨理論模型已被廣泛應用于多項社會干預、健康促進研究,且取得了一定效果[8-9]。因此,本研究采用質(zhì)性研究方式,基于跨理論模型,多角度探索冠心病病人在進行自我藥物管理時的真實體驗,旨在為進一步干預并幫助構(gòu)建冠心病病人健康管理體系提供線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2022年10月—2022年11月于上海長征醫(yī)院就診的14例病人作為研究對象。納入標準:①已確診為冠心病并需要服藥的病人;②病人病情穩(wěn)定,沒有嚴重并發(fā)癥;③具有一定的理解溝通能力,能正確表達自己的意愿。排除標準:①患急性全身性疾病或發(fā)熱38 ℃以上;②患不穩(wěn)定型心絞痛;③近期發(fā)生急性心肌梗死且病情不穩(wěn)定;④肝、腎功能不全和貧血。

本研究共納入病人14例,基于跨理論模型,將受訪病人分為ABCDE 5個階段,編號為A1～E14,研究對象的一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料(n=14)

1.2 方法

1.2.1 制定訪談提綱

以跨理論模型為基礎,通過文獻的查閱與課題組討論制定初步訪談提綱。通過目的抽樣法選取符合納入標準的2例研究對象,進行預訪談后進一步修訂訪談提綱,形成最終版訪談提綱:①請問您現(xiàn)在是否處于遵醫(yī)囑服藥的狀態(tài)?若是,請問您遵醫(yī)囑服藥已經(jīng)多久了?②請問您覺得作為1例冠心病病人遵醫(yī)囑服藥有必要嗎?③請問您是否有轉(zhuǎn)變不遵醫(yī)囑服務行為的想法且打算何時實施轉(zhuǎn)變?④請問是什么因素導致了您目前無法遵醫(yī)囑服藥?⑤請問您是否了解您所服用的有關冠心病的藥物?⑥請問您是否有信心能長期堅持遵醫(yī)囑服藥?若否,是什么原因?qū)е铝四磥砜赡軣o法堅持服藥?⑦請問您需要哪方面的支持?

1.2.2 資料采集

訪談前了解研究對象基本信息,澄清研究者身份,告知研究目的與計劃,說明本研究嚴格保密信息,取得訪談對象同意。采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談,以開放性問題為主,問題順序及深入程度依據(jù)情況靈活調(diào)整,確保最大限度探索研究對象的真實體驗。選擇安靜的辦公區(qū)域,訪談時間20～30 min,對訪談過程進行錄音,同時記錄非語言信息,包括表情、動作等。

1.2.3 資料分析

訪談結(jié)束后于24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)化為文字稿件,并按照訪談順序及研究對象身份進行編號后,進行基本信息的錄入。采用Colaizzi 7步分析法分析資料[10],通過研究者反復、認真閱讀資料,在跨理論模型的基礎上對有意義的內(nèi)容進行編碼,并與課題組內(nèi)討論形成總結(jié)性的主題。將主題與研究對象的敘述內(nèi)容進行核實后,聯(lián)系研究對象再次與研究對象核實內(nèi)容。資料飽和以沒有新的主題出現(xiàn)為標準。本研究在質(zhì)性研究相關經(jīng)驗豐富的教授指導下進行,保證了研究的可靠性與準確性。

2 結(jié)果

2.1 前意向階段

2.1.1 疾病與藥物認知的缺乏

由于錯誤評價藥物和疾病,并未正確掌握藥物作用、注意事項、副作用等原因,對藥物的重要性和疾病的風險都處在嚴重認識不足的水平上,從而阻礙了病人在準備階段采取正確的藥物管理。A2:“我之前吃的什么藥,我記不得了,吃了(后)大便很黑,我害怕,我就沒有繼續(xù)吃,不吃之后反而正常了?！盇3:“我不是很嚴重的,我感覺吃了也沒什么必要,我朋友還裝了支架,他吃藥的呀,不是照樣有問題,凡事都有兩面性,是藥三分毒,能不吃就不吃。”

2.1.2 經(jīng)濟負擔重

病人經(jīng)濟條件是阻礙冠心病病人服藥依從性的關鍵性因素。已有研究指出,經(jīng)濟條件較差也預示著其服藥依從性不高。由于經(jīng)濟原因,美國冠心病病人服藥依從性也開始逐漸降低[11-13]。A1:“我老伴身體也不好需要人家照顧。你看,像這個藥,醫(yī)生讓我吃2片,我就吃1片,我沒跟家里人說過,太貴了,吃不起吃不起?！盇4:“我是吃低保的,報銷比例跟一般的還是有差距的,生不起毛病,所以沒什么問題我就不吃了?！?/p>

2.1.3 家庭支持不足

家庭支持在病人健康管理及健康促進中扮演重要角色,良好的家庭支持為促進病人積極的建立自我藥物管理提供保障。國內(nèi)外研究指出[14-15],缺乏家庭成員關切、溫暖和照護的病人,其遵醫(yī)行為也嚴重低于具有充分家庭支持的病人。A2:“我吃藥都是一個人吃的,我跟我老伴兩個人住,但是我們都有自己的房間,各自管各自的?！盇3:“我們都活到這個歲數(shù)了,記性也不好,有時候忘記了也就忘記了,子女也靠不住,哎!自求多福吧!”

2.2 意向階段

2.2.1 健康素養(yǎng)缺乏

健康素養(yǎng)即人的認知和社會技能,這些技能決定個體具有相應動機和能力獲得、理解和運用信息,并通過這些途徑能夠促進和保持健康[16]。有研究指出,良好的健康素養(yǎng)更加著重體現(xiàn)在個體對于所獲信息的批判性思維,善于將所獲信息進行自我分析,并運用到健康促進的實踐當中[17]。健康素養(yǎng)的缺乏是導致病人健康水平下降,服藥依從性下降的重要因素[18]。B5:“我吃的他汀類的藥,平時都是20 mg的,有時候我去醫(yī)院配,醫(yī)生跟我說20 mg的藥沒有了,給我換成了100 mg的,那我寧可不吃,也不敢多吃?！盉6:“人家跟我說這個藥不好,對肝和腎有損害,我就沒有敢繼續(xù)吃。又聽到別人說中藥好,我就去抓了點中藥吃了?！?/p>

2.2.2 負面情緒增加

在此階段病人由于用藥周期長,與醫(yī)生溝通無果等客觀因素,情緒逐漸發(fā)生改變,容易產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁等負性情緒,自我效能感也隨之降低,從而影響服藥依從性。B5:“醫(yī)生么很忙的,多問幾句他們要嫌煩的。所以說有慢性病真的麻煩!”B6:“問了幾聲,醫(yī)生就覺得我不相信他,后面還有很多病人,就沒跟我多說什么了,哎麻煩!算了?！?/p>

2.3 準備階段

2.3.1 缺乏健康管理計劃

在此階段的病人已具備一定的健康素養(yǎng),并已有相應的準備開始構(gòu)建良好的自我藥物管理體系,但是仍然缺乏系統(tǒng)、科學、健康的管理計劃以進行日常的服藥管理,從而導致服藥依從性水平依然不佳,主要表現(xiàn)為不按時服藥、無醫(yī)囑停藥等行為。C7:“我平時帶著小米手環(huán),我每天都會看心率,有一段時間每分鐘只有50次,40多的情況也有,我覺得不對,我就不吃了?！盋8:“我是開大貨車的,平時我們都是跑高速,我有時候要么就是出車前吃掉,要么就是之后,有時候忙起來也會忘記?！?/p>

2.3.2 治療獲益感差

冠心病作為一種常見的慢性病,需要進行長期的藥物管理,病人在自我用藥管理時,由于未規(guī)律服藥而產(chǎn)生一種不良效果強于有效治療效果的感覺,即認為服藥效果不佳,或者并未感知到服用藥物任何效果,從而導致病人服藥依從性隨時間進行性下降。C7:“這心率低肯定不好的咯,這個藥怎么反而出現(xiàn)心率這么低的情況,加重疾病嘛這不是!”C8:“我吃藥期間也沒覺得有什么效果,有時候還是會胸悶,但不嚴重,一會會就好了?！?/p>

2.4 行動階段

2.4.1 主觀能動性低

冠心病服藥主張自我管理,其主體應是病人自己。有研究指出,自我管理強調(diào)以病人自己關注的問題為導向,通過識別出病人最關心的健康問題和關鍵信息,然后采用自我管理技能去解決這些問題,使病人更加獨立健康的生活[19]。家庭支持只是輔助因素,病人過度依賴家庭的支持,忽視自身對于服藥管理主觀能動性的發(fā)揮,一旦輔助因素消失,病人的服藥依從性會隨之下降,從而威脅到健康。D9:“我平時藥都是一直按時按點吃的,經(jīng)常是老婆和女兒提醒我,我自己么對這方面不管的,都是她們盯著我,吃什么藥她們知道的。”D10:“我都不知道我自己有冠心病,平時的藥都是我兒子幫我去配的?！?/p>

2.4.2 醫(yī)護支持不足

醫(yī)護的支持是病人掌握自己疾病情況,獲取健康知識最直接和最權(quán)威的渠道。不到位的健康知識宣教以及非良好的醫(yī)患或護患溝通,均會導致病人對于疾病知識掌握度低,繼而服藥依從性和治療效果降低[20]。D10:“醫(yī)生沒跟我強調(diào)說過我有冠心病啊,這兩天感覺前胸后背壓住的感覺,無意中看到病歷本我才知道?！盌11:“護士送過來該怎么吃就怎么吃,但是那些藥具體每種是干什么的說實話我真的不清楚,想問點問題,一天也見不到幾次。反正醫(yī)生肯定專業(yè)的,醫(yī)生怎么開我就怎么吃,也沒什么不舒服的,現(xiàn)在挺好的?！?/p>

2.5 維持階段

2.5.1 醫(yī)療系統(tǒng)不完善

衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務能力直接影響到病人的服藥依從性。醫(yī)療服務體系不完善且不均衡,發(fā)達的醫(yī)療資源分布于城市中心,郊區(qū)病人難以進行后續(xù)隨訪以調(diào)整藥物用量,甚至無法購買所需的藥品,對促進病人繼續(xù)維持明確、良好的自我藥物管理體系有很大的影響。E12:“你看看配藥的人這么多,我是從松江過來的,配個藥就要花1 d的時間,我們年紀大了真的有點走不動,但是這藥你不吃又不行,你說怎么辦才好。”E14:“我馬上就要搬臨港去了,醫(yī)院規(guī)定每個月只能配多少,我們想多配點又不行,而且我的藥還不知道那邊有沒有,到時候還要大老遠跑過來。”

2.5.2 權(quán)威信息支持缺乏

對于穩(wěn)定期的冠心病的病人,多數(shù)在院外進行自我管理,醫(yī)護對于病人直接的、面對面的信息傳授就會中斷,現(xiàn)代化媒體時代導致信息繁雜,也會導致維持階段的病人的維持能力減弱從而影響到目前良好的服藥依從性。E12:“我們老年人,也玩不來智能手機,平時就看看電視,我們就看看那種養(yǎng)生節(jié)目。”E13:“這個慢性病應該是需要終生服藥了,但是感覺平時在網(wǎng)上找不到什么關于冠心病如何自我管理的比較權(quán)威的信息。”

3 討論

3.1 提升個體健康素養(yǎng),完善健康教育體系

健康素養(yǎng)是提升國家社會全面發(fā)展發(fā)展的一大重要策略,對個體健康的維持和提高起著至關重要的作用。有研究已明確指出,具有較低健康素養(yǎng)的冠心病病人并未表現(xiàn)出良好的服藥依從性[21-22]。健康教育則是我國提升健康素養(yǎng)的最直接途徑[23-24]。本次訪談中,發(fā)現(xiàn)老年冠心病病人未見良好的健康素養(yǎng),缺乏交流溝通能力以及對于所獲信息進行批判性思維的能力;同時,醫(yī)護并未及時對冠心病病人進行主動和全面的健康教育,從而導致了服藥自我管理不良。因此,醫(yī)護應該主動承擔對于病人健康教育的職責,掌握健康知識教育技巧,定時開展關于健康教育的討論,組織擬訂與更新系統(tǒng)的、具有普適性的健康教育內(nèi)容[25],對于不同階段的病人所表現(xiàn)出的問題,進行針對性的干預措施,幫助其樹立正確健康觀,最終提高冠心病病人服藥依從性,促進個體健康水平的不斷改善和提升。

3.2 建立?？谱o理門診,構(gòu)建隨訪機制

?？谱o理門診是護理專業(yè)發(fā)展的必然趨勢,也是推進中國公共衛(wèi)生事業(yè),實現(xiàn)全民健康覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生目標的重要保證[26]。已經(jīng)有研究顯示,心血管疾病?？坡∽o理門診的實施可以加強醫(yī)患溝通,促進病人的健康素養(yǎng)提升[27]。本次訪談中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員因為工作任務繁重、病人人數(shù)較多、人力資源不足、缺乏統(tǒng)一管理等原因?qū)е陆】到逃齼?nèi)容并不全面,并且缺乏系統(tǒng)的隨訪機制進行延續(xù)性護理。因此,通過建立心血管疾病專科護理門診,一方面可以在結(jié)合醫(yī)院自身優(yōu)勢與實際情況的基礎上,聯(lián)合新媒體,通過互聯(lián)網(wǎng)平臺進行線上多媒體健康教育[28],同時開展義診、科普講座等線下活動,提供科學、權(quán)威的健康教育內(nèi)容。另一方面,可基于醫(yī)院進行資源整合,建立完整的隨訪機制,增強醫(yī)療人員與病人的溝通,幫助病人形成達到構(gòu)建自我藥物管理體系的健康計劃,從根源降低病人的再次入院率。

3.3 個性化藥物治療管理,優(yōu)化健康計劃

藥物治療管理(medication therapy management,MTM)[29]是由美國藥師協(xié)會提出的專業(yè)化服務,包括長期藥物監(jiān)管、藥物咨詢、調(diào)整藥物等全過程的藥物治療管理服務。標準化、個性化的藥物治療管理模式可以系統(tǒng)性的評估分析病人用藥情況,從而有助于構(gòu)建并不斷優(yōu)化病人個體的藥物管理體系,提高病人服藥依從性[30]。本研究中發(fā)現(xiàn),不僅病人由于藥物種類多、藥物認識不足等原因造成藥物依從性降低,可以進一步優(yōu)化藥物管理。因此,構(gòu)建包括心血管疾病?？频呐R床醫(yī)師、專科護士、臨床藥師的專業(yè)團隊,為冠心病病人提供全程藥物治療管理,是提高病人服藥依從性、優(yōu)化病人藥物管理的重要措施。

3.4 多元化社會支持,促進整體護理

由美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)布的“心血管病和卒中預防管理的自我保健科學聲明”[31]中提出社區(qū)支持、家庭支持與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支持在促進病人自我保健、自我疾病管理中發(fā)揮重要作用,提示冠心病病人藥物管理應當由醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭,構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式護理[32-33]。在本研究中,冠心病病人所獲得的來自家庭與社區(qū)的社會支持較少,病人多數(shù)依靠個人構(gòu)建藥物管理體系,社區(qū)支持不足。因此,醫(yī)院應做好與社區(qū)對接的工作,社區(qū)應組織健康工作者進行家庭訪視,為病人提供健康服務,為照顧者提供健康計劃,以更好地發(fā)揮家庭支持的作用。將醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方有機聯(lián)動,形成整體護理的局面,能夠提高病人自我效能,促進病人服藥依從性增加[34]。

3.5 加強心理干預措施,增強健康信念

健康信念是冠心病病人的服藥依從性的重要影響因素[35],正確的健康信念有助于冠心病病人提高藥物自我管理效能,促進病人形成健康的生活方式[36]。病人是藥物管理的主體,病人自身對藥物管理抱有忽視、焦慮、懷疑等負性情緒,將極大地阻礙疾病的康復過程。本研究中發(fā)現(xiàn),由于冠心病病程較長、藥物種類較多、治療獲益感差等原因,從而使得病人產(chǎn)生負性情緒。因此,醫(yī)護人員應在了解病人實際情況的基礎上,關注病人心理狀態(tài),對于不同階段實施相應的心理干預措施,積極提供情感支持。同時,醫(yī)護人員應同時對病人家屬進行健康教育,得到家屬配合,以減少病人的負性情緒,并提高病人服藥依從性。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究對冠心病病人進行深度訪談,意在探索目前冠心病病人在前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段服藥依從性存在的問題?？梢詮耐晟平】到逃w系、建立?？谱o理門診、促進藥物治療管理、多元化社會支持以及加強心理干預措施進行干預,進一步幫助構(gòu)建冠心病病人健康管理體系,提高病人服藥依從性,促進病人形成健康的生活方式。本研究由于訪談對象為來院就診病人且多數(shù)為老年病人,病人病程較長,存在回憶偏移,同時具有一定的主觀性,今后可以進一步擴大樣本量,減少干擾因素。