劉艾紅,張 婷,周 萌,彭穎潔

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北430000

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是治療終末期腎病病人腎臟替代療法的主要途徑,全球約90%終末期腎病病人首選MHD治療用以維持生命[1]。透析治療雖然可以延長(zhǎng)病人的生命,但由于透析的不可間斷性以及疾病和透析引起的局限性,且作為一種長(zhǎng)期持續(xù)的有創(chuàng)治療,病人正常生活和工作方式的改變,都是MHD病人需要長(zhǎng)期面對(duì)的心理應(yīng)激源,致使病人產(chǎn)生一系列的心理問(wèn)題[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)模式和健康觀念的轉(zhuǎn)變,人們對(duì)疾病療效的評(píng)價(jià)不再局限于癥狀和體征的改善,還包括心理和社會(huì)功能,既往關(guān)于MHD病人心理研究大多集中在抑郁、焦慮等負(fù)面心理情緒。近年來(lái)隨著積極心理學(xué)的興起,研究發(fā)現(xiàn)MHD病人除負(fù)性心理情緒外,也能從其患病過(guò)程中出現(xiàn)積極的心理改變[4]。益處發(fā)現(xiàn)屬于積極心理學(xué)范疇,是指?jìng)€(gè)體采用積極的心態(tài)去應(yīng)對(duì)各種突發(fā)狀況的一種方式,表現(xiàn)為認(rèn)知和行為上的積極適應(yīng)過(guò)程[5]。心理彈性又稱心理韌性,指在面對(duì)壓力和逆境時(shí)促進(jìn)積極適應(yīng)的心理特征[6]。應(yīng)對(duì)方式又稱應(yīng)對(duì)策略,是指病人面對(duì)醫(yī)學(xué)情境應(yīng)激事件時(shí)采取的認(rèn)知調(diào)節(jié)與行為努力的策略和方法[7]。研究表明,益處發(fā)現(xiàn)與積極幸福感情緒呈正相關(guān),良好的心理彈性能夠幫助病人做出積極的行為改變[8]。已有研究證實(shí)應(yīng)對(duì)方式在心理應(yīng)激中起中介作用,可影響心理變化過(guò)程,是個(gè)體維持積極心理狀態(tài)的重要保護(hù)因子[9]。目前,國(guó)內(nèi)對(duì)益處發(fā)現(xiàn)、心理彈性研究主要集中在腫瘤病人及照顧者[10-12]。有關(guān)MHD 病人心理彈性以及益處發(fā)現(xiàn)間的相互關(guān)系研究尚不足,且應(yīng)對(duì)方式在MHD病人心理彈性及益處發(fā)現(xiàn)間的中介效應(yīng)尚不清楚。因此,本研究旨在對(duì)MHD 病人進(jìn)行調(diào)查分析,探討應(yīng)對(duì)方式在其心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)間的中介作用,為指導(dǎo)MHD病人提高益處發(fā)現(xiàn)水平提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面研究,采用便利抽樣法選取2021年9月—2021年12月于我院血液凈化中心行MHD治療的病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合慢性腎臟(chronic kidney disease,CKD)分期標(biāo)準(zhǔn)CKD 5期的病人;②規(guī)律行MHD治療且透析齡≥3個(gè)月;③具有一定的閱讀和表述能力,知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①同時(shí)行腹膜透析; ②合并惡性腫瘤或其他臟器嚴(yán)重疾病者;③伴有意識(shí)障礙以及不能配合完成本次調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

查閱文獻(xiàn)后研究者自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查,包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、婚姻狀況、透析時(shí)長(zhǎng)、每周固定透析頻次,家庭人均月收入、醫(yī)保支付方式、有無(wú)宗教信仰等。

1.2.1.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)

由Feifel 等[7]編制、沈曉紅等[13]翻譯修訂,該量表包括面對(duì)、回避和屈服3個(gè)維度,共20個(gè)條目。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法,各條目按1～4分計(jì)分,其中條目1,4,9,10,12,13,18,19 為反向評(píng)分。3個(gè)維度的總分分別為32分、28分、20分,得分最高相對(duì)應(yīng)的維度提示病人傾向采取的應(yīng)對(duì)方式。3個(gè)分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為 0.690,0.600,0.761。

1.2.1.3 益處發(fā)現(xiàn)評(píng)定量表(Benefit Finding Scale,BFS)

由Cruess等[14]編制,胡曄[15]于2014年漢化,該量表包括19個(gè)條目,采用 Likert 4級(jí)計(jì)分法,從低～高分別賦值1～4 分?？偡?9～76分,得分越高代表益處感知水平越高。該量表 Cronbach′s α 系數(shù)為0.911。

1.2.1.4 心理彈性(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)

該量表 由美國(guó)心理學(xué)家 Connor等[6]于2003 年編制而成, 2007年由于肖楠等[16]漢化。該量表包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)及樂(lè)觀共3個(gè)維度,25個(gè)條目。均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“從不”～“幾乎總是”依次賦值0～4分?？偡譃?～100分,得分越高代表心理彈性水平越高。該量表具有良好的內(nèi)部一致性,Cronbach′s α 系數(shù)為 0.91。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法,由研究團(tuán)隊(duì)中經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2名研究人員,使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ),遵循自愿原則向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明本次研究目的、意義,現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放填寫(xiě)問(wèn)卷,填寫(xiě)過(guò)程中對(duì)病人存在的疑問(wèn)內(nèi)容進(jìn)行逐一解釋,問(wèn)卷收回后及時(shí)核查有無(wú)遺漏以保證問(wèn)卷的完整和有效性。

1.2.3 樣本量計(jì)算

根據(jù)提出的描述性研究中的樣本量為變量數(shù)的5～10倍,本次研究中觀察變量共有19個(gè),故需最大樣本量為95～190例,考慮到10%～20%樣本損失率,故最終選取樣本量為160例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批號(hào)為(2022)倫審字(0452)號(hào)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MHD病人基本情況

本次調(diào)查 160 例MHD病人,其中男98例,女62例;年齡<40歲22例,年齡40～60歲76例,>60歲62例;高中及以下110例,?？萍耙陨?50例;已婚 138例,未婚 22例;病休/病退94例;在職28例,無(wú)業(yè)38例;獨(dú)居18例,與配偶或子女同住142例;家庭人均月收入<2 000元9例,2 000～5 000元83例,>5 000元68例;醫(yī)保支付方式:職工醫(yī)療保險(xiǎn)112例,居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付或無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)支付48例;透析頻次2次/周64例,3次/周96例。

2.2 MHD病人益處發(fā)現(xiàn)、應(yīng)對(duì)方式和心理彈性得分

MHD病人益處發(fā)現(xiàn)得分為(47.50±8.58)分;應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)得分為(22.50±3.16)分、回避得分為(17.74±2.38)分、屈服得分為(13.80±2.50)分;心理彈性得分為(46.55±13.65)分。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 MHD病人益處發(fā)現(xiàn)、應(yīng)對(duì)方式和心理彈性現(xiàn)狀 單位:分

2.3 MHD病人益處發(fā)現(xiàn)、應(yīng)對(duì)方式與心理彈性的相關(guān)性

益處發(fā)現(xiàn)、心理彈性與面對(duì)呈正相關(guān)(r值分別為0.509,0.251,P<0.05),益處發(fā)現(xiàn)與回避、屈服呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.343,-0.486,P<0.05),益處發(fā)現(xiàn)與心理彈性(r=0.362,P<0.05)呈正相關(guān)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 MHD病人益處發(fā)現(xiàn)、應(yīng)對(duì)方式與心理彈性的相關(guān)性(r值)

2.4 MHD病人醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式在心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)間的中介效應(yīng)

相關(guān)分析結(jié)果表明,心理彈性、回避、屈服、面對(duì)與益處發(fā)現(xiàn)之間具有相關(guān)性,故對(duì)回避、屈服,面對(duì)在心理彈性和益處發(fā)現(xiàn)間的中介效應(yīng)采用Bootstrap法進(jìn)行檢驗(yàn),設(shè)定Bootstrap樣本量為5 000。以MHD病人人口學(xué)因素變量(文化程度、透析頻次、醫(yī)保支付方式)為控制變量,以心理彈性總分為自變量,回避、屈服、面對(duì)為中介變量,益處發(fā)現(xiàn)總分為因變量進(jìn)行中介模型檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,心理彈性對(duì)益處發(fā)現(xiàn)的總效應(yīng)、直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間(CI)均不包含0,即3種效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明心理彈性能呈正向預(yù)測(cè)益處發(fā)現(xiàn)(P<0.01);心理彈性呈負(fù)向預(yù)測(cè)回避、屈服、面對(duì)(P<0.01);回避、屈服、面對(duì)會(huì)加強(qiáng)心理彈性對(duì)益處發(fā)現(xiàn)的影響(均P<0.01),說(shuō)明回避、屈服、面對(duì)在心理彈性和益處發(fā)現(xiàn)存在部分中介效應(yīng),面對(duì)、回避和屈服3種應(yīng)對(duì)方式中介效應(yīng)分別占總效應(yīng)的22.21%、21.28%和16.69%。結(jié)果見(jiàn)表3、表4。

表3 MHD病人醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式在心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)間的中介效應(yīng)分析

表4 MHD病人醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式在心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 MHD病人益處發(fā)現(xiàn)、應(yīng)對(duì)方式和心理彈性現(xiàn)狀

本研究中160例MHD病人益處發(fā)現(xiàn)得分(47.50±8.58)分,同劉玉霞等[11]對(duì)腸造口病人的研究結(jié)果基本一致,說(shuō)明本研究中MHD病人在疾病過(guò)程中獲益感接近于結(jié)腸癌病人,其益處發(fā)現(xiàn)水平更應(yīng)受到關(guān)注。原因是血液透析不能完全代替腎臟功能,時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)后越差,不僅加重了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且由于不能重返工作崗位而自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)降低,導(dǎo)致忽略對(duì)積極情緒的感知,使其益處發(fā)現(xiàn)能力減弱。本研究中MHD病人醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式結(jié)果顯示,面對(duì)得分高于回避和屈服,說(shuō)明本次調(diào)查的MHD病人對(duì)待疾病更傾向于積極樂(lè)觀地面對(duì)態(tài)度,與羅丹等[17]研究結(jié)果一致。本研究中多數(shù)病人具有較長(zhǎng)的透析齡,均為門診透析病人且病情相對(duì)穩(wěn)定,對(duì)透析的治療更傾向于理解與支持。另外本研究對(duì)象為三級(jí)甲等醫(yī)院的病人,對(duì)醫(yī)院和醫(yī)療水平更為信賴,同時(shí)醫(yī)護(hù)人員治療時(shí)也予以關(guān)注心理狀態(tài),因此病人更易采取積極應(yīng)對(duì)方式。本研究中MHD病人心理彈性得分為(46.55±13.65)分,低于我國(guó)心理彈性水平常模(65.40±13.90)分[18],原因分析:一是MHD病人需長(zhǎng)期固定每周 2次或3 次行透析治療,導(dǎo)致病人社會(huì)角色和工作方式發(fā)生轉(zhuǎn)變,加上腎移植條件受限,疾病難以治愈,心理上病人可能對(duì)疾病的進(jìn)一步惡化感到擔(dān)憂和恐懼。二是由于長(zhǎng)期持續(xù)的侵入性操作、透析導(dǎo)致的自我形象紊亂以及透析相關(guān)的并發(fā)癥,對(duì)病人造成的生理和心理?yè)p害[19],易導(dǎo)致其心理彈性水平降低。因此,建議護(hù)理人員關(guān)注MHD病人的心理適應(yīng)能力,減少負(fù)面情緒的產(chǎn)生,挖掘正向心理,通過(guò)積極應(yīng)對(duì)和自我調(diào)適提高其心理彈性水平。

3.2 MHD病人心理彈性、應(yīng)對(duì)方式與益處發(fā)現(xiàn)的相關(guān)性

通過(guò)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示心理彈性與應(yīng)對(duì)方式中的面對(duì)呈正相關(guān),與回避、屈服呈負(fù)相關(guān)。趙丹丹等[20]對(duì)肝癌部分切除術(shù)病人心理彈性與應(yīng)對(duì)方式相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),心理彈性與應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)維度呈正相關(guān),與回避、屈服維度呈負(fù)相關(guān),與本研究結(jié)果一致。這說(shuō)明MHD病人采取積極面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式利于自我管理行為,反之回避、屈服應(yīng)對(duì)方式會(huì)影響病人對(duì)疾病的不確定感,增加負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示,MHD病人益處發(fā)現(xiàn)水平與心理彈性呈正相關(guān)。作為一種客觀的應(yīng)激事件,MHD病人具有較高的心理彈性,可以更有效地利用心理資源,提高心理適應(yīng)能力。另外,由于病人的心理彈性水平高,就能正確認(rèn)知疾病,采取積極應(yīng)對(duì)策略,改變現(xiàn)有的生活方式,從而從患病過(guò)程中獲得更多的益處發(fā)現(xiàn)。本研究結(jié)果還顯示,益處發(fā)現(xiàn)與應(yīng)對(duì)方式中的面對(duì)呈正相關(guān),與回避、屈服呈負(fù)相關(guān)。與王品等[21]研究結(jié)果一致。壓力和應(yīng)對(duì)理論表明,應(yīng)對(duì)是對(duì)造成痛苦的壓力事件的一種調(diào)節(jié)。也就是說(shuō)采取積極主動(dòng)的應(yīng)對(duì)方式的病人可緩解和抵抗應(yīng)激源刺激,從而在疾病治療過(guò)程中得到更多的獲益感。采取消極的應(yīng)對(duì)方式較多的病人,則得到的獲益感較小。因此,針對(duì)采取屈服或回避的消極應(yīng)對(duì)方式去面對(duì)應(yīng)激事件的病人,臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注并引導(dǎo)病人改變應(yīng)對(duì)方式,以尋找主動(dòng)面對(duì)行為,在疾病過(guò)程中體驗(yàn)到更多的益處發(fā)現(xiàn)。

3.3 MHD病人醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式在心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)間的中介效應(yīng)

分層回歸分析結(jié)果顯示,控制MHD病人人口學(xué)因素變量影響后,面對(duì)、回避、屈服3種應(yīng)對(duì)方式在MHD病人心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)間的中介效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),存在部分中介作用,即心理彈性對(duì)MHD病人的益處發(fā)現(xiàn)水平有直接預(yù)測(cè)作用,還可以通過(guò)不同的應(yīng)對(duì)方式間接影響益處發(fā)現(xiàn)水平,面對(duì)、回避、屈服3種應(yīng)對(duì)方式的效應(yīng)值分別占總效應(yīng)的22.21%、21.28%和16.69%。Liu等[22]對(duì)腦卒中病人研究發(fā)現(xiàn)疾病感認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式對(duì)健康行為有積極的預(yù)測(cè)作用,應(yīng)對(duì)方式在疾病感認(rèn)知和健康行為之間起中介作用,與本研究結(jié)果一致。當(dāng)心理彈性水平低的MHD病人,在疾病感知中缺乏信心,心理壓力大,更傾向采取逃避屈服的消極應(yīng)對(duì)方式,進(jìn)而表現(xiàn)出更多的負(fù)性情緒,導(dǎo)致疾病獲益感減少。反之,心理彈性水平高的MHD病人更傾向于選擇積極的應(yīng)對(duì)方式,主動(dòng)尋求他人幫助,正確認(rèn)知疾病,在疾病過(guò)程中體驗(yàn)到更多的益處發(fā)現(xiàn)。因此,采用不同的應(yīng)對(duì)方式會(huì)對(duì)疾病的健康結(jié)局產(chǎn)生一定影響。本研究中面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)值比回避應(yīng)對(duì)和屈服應(yīng)對(duì)更高,說(shuō)明心理彈性通過(guò)面對(duì)應(yīng)對(duì)方式對(duì)益處發(fā)現(xiàn)的影響較回避和屈服應(yīng)對(duì)方式更大,符合Folkman[23]修訂后的壓力與應(yīng)對(duì)模型,即積極情緒是有助于恢復(fù)生理和心理社會(huì)應(yīng)對(duì)資源,當(dāng)個(gè)體面對(duì)應(yīng)激事件時(shí),采取以意義為中心的主動(dòng)面對(duì)行為(如加強(qiáng)信仰或靈性,尋求幸福感等)促進(jìn)積極情緒的感知,益處發(fā)現(xiàn)可成為抵抗和應(yīng)對(duì)壓力的重要心理資源。提示醫(yī)護(hù)人員在對(duì)于MHD病人的心理干預(yù)中,重視病人內(nèi)部發(fā)展資源,探索病人積極情緒的來(lái)源以及維持積極心理品質(zhì),使用正念療法、認(rèn)知行為療法、敘事療法等干預(yù)提升病人自我價(jià)值與自我認(rèn)同感,引導(dǎo)病人在疾病治療過(guò)程中轉(zhuǎn)變應(yīng)對(duì)方式以發(fā)現(xiàn)更多的疾病益處,從而提升心理健康水平。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,MHD病人益處發(fā)現(xiàn)和心理彈性均處于中等水平,仍有待提高。益處發(fā)現(xiàn)、心理彈性與應(yīng)對(duì)方式中的面對(duì)呈正相關(guān),與回避、屈服呈負(fù)相關(guān),益處發(fā)現(xiàn)與心理彈性呈正相關(guān)。MHD病人應(yīng)對(duì)疾病時(shí)多采取面對(duì)應(yīng)對(duì)方式,且應(yīng)對(duì)方式在心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)間存在部分中介效應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病人內(nèi)部發(fā)展資源 ,重點(diǎn)關(guān)注采取回避及屈服應(yīng)對(duì)方式的病人,引導(dǎo)病人在疾病治療過(guò)程中轉(zhuǎn)變積極應(yīng)對(duì)方式從而提高其益處發(fā)現(xiàn)水平。本研究選取樣本量和地域的限制,結(jié)論仍需要深入的研究和驗(yàn)證,今后擬進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行縱向、深入的研究。