鄧雄偉,何智南,陳強,楊佛,魏星星,胡和軍

(1.南昌市洪都中醫(yī)院,江西 南昌 330038;2.江西中醫(yī)藥大學研究生院,江西 南昌 330004)

跟腱斷裂是一種比較常見的運動損傷,好發(fā)于運動員和體育愛好者。跟腱斷裂若治療不及時或漏診,會造成跟腱攣縮、下蹲障礙、跛行等,給患者的日常生活帶來很大不便。隨著微創(chuàng)外科手術技術的發(fā)展,跟腱斷裂的微創(chuàng)手術在臨床上取得了滿意的療效,目前受到越來越多臨床醫(yī)生和患者的青睞[1]。對于跟腱斷裂的最佳手術時機,學界目前尚無定論,臨床上常擇期采用微創(chuàng)手術治療跟腱斷裂[2]。目前,臨床上有關急診手術治療該病的報道甚少[3]。急診手術可以避開炎癥期手術對跟腱愈合產生的不良影響,有利于踝關節(jié)功能的康復。目前臨床上使用最多的跟腱微創(chuàng)工具是跟腱龍[3],但急診手術時該工具的使用會受到限制,而硬膜外針和卵圓鉗引線技術在急診手術時使用方便且不受限制。急診手術后,切口周圍軟組織容易出現腫脹,而中藥外洗法可很好地促進局部腫脹的消退[4]。為了探索更好的跟腱斷裂治療方法,2018年3月至2021年3月我們采用急診微創(chuàng)硬膜外針和卵圓鉗引線技術聯(lián)合治傷三黃酊外洗治療跟腱斷裂患者30例,并對其臨床療效和安全性進行了觀察,現報告如下。

1 臨床資料

本組30例患者,均為在南昌市洪都中醫(yī)院住院治療的跟腱斷裂患者。男26例,女4例。年齡19～57歲,中位數36歲。左足18例,右足12例。跟腱均完全斷裂,且均為閉合性損傷。均符合《中醫(yī)骨傷科學》中跟腱斷裂的診斷標準[5]。跟腱斷裂部位位于跟腱附著點上方2～8 cm處。受傷至手術時間2～6 h,中位數3 h。

2 方 法

2.1 手術方法采用腰硬聯(lián)合麻醉,患者取俯臥位,踝關節(jié)前方墊高,患側大腿近端上止血帶,常規(guī)消毒鋪巾。觸診跟腱斷裂間隙識別斷裂端后,于斷裂端正中偏內側做一長約3 cm的縱形切口,切開皮膚、皮下組織及筋膜。用甲狀腺拉鉤向兩側牽開皮膚,清除跟腱斷端血腫,小范圍游離腱鞘膜。梳理跟腱斷端后用Kocher鉗夾持近側跟腱斷端至切口下,將卵圓鉗(圖1)插入切口并夾持跟腱;將硬膜外穿刺針(圖1)經皮膚穿過卵圓鉗頂端圓孔至對側穿出,經硬膜外穿刺針管腔引導2-0不可吸收外科縫線(美國強生公司)穿過跟腱,拔除硬膜外穿刺針,緩慢回抽卵圓鉗并將縫線由切口內引出,牽拉確認縫線在跟腱內。重復上述操作,分別在跟腱斷端上方2 cm、4 cm、6 cm處將縫線穿過跟腱并引出。最大程度跖屈踝關節(jié)后,用上述方法,將遠側跟腱斷端暴露并用kocher鉗夾持,利用卵圓鉗、硬膜外針在間距1 cm且不在同一平面的3處引出3組縫線,牽拉確認縫線在跟腱內。最后,將跟腱斷端遠近兩側縫線兩兩打結,對合斷端,逐層縫合切口,無菌敷料包扎。

2.2 術后處理方法術后用短腿石膏固定踝關節(jié)于跖屈30°位3周。返回病房后患肢墊高25～30 cm,行足趾屈伸鍛煉。術后第3天扶雙拐下地行患肢不負重行走,并逐步加強患肢功能鍛煉。術后每隔2～3 d行切口換藥,觀察切口情況。術后2周視切口愈合情況決定是否拆除縫線。術后3周拆除短腿石膏改穿帶有楔形墊(共8層)的跟腱靴,每5 d去除1層楔形墊,扶雙拐逐漸負重行走。術后12周開始逐步增加運動量。術后16周開始慢跑,逐步過渡為跑步。術后3周去除石膏外固定,且切口處無紅腫、發(fā)熱、滲出等情況后,開始采用我院自制治傷三黃酊浸泡。治傷三黃酊由梔子8 g、生地黃8 g、大黃6 g、黃柏8 g、川芎6 g、赤芍8 g、桃仁6 g、紅花6 g、當歸8 g、白術8 g、蒼術6 g、白芷6 g、黃連5 g、白鮮皮8 g、車前子8 g組成。將上述藥物粉碎成粗粉,采用滲漉法制備成藥液,規(guī)格為每瓶250 mL。將6瓶治傷三黃酊藥液倒入木桶中,常溫下將患側足踝沒于藥液中浸泡,并行踝關節(jié)主動屈伸功能鍛煉。早晚各1次,每次30 min,2周為1個療程,1個療程后休息3 d再進行下一療程,共3個療程。

2.3 療效和安全性評價方法觀察跟腱愈合情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時,采用美國足與踝關節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評分標準[6]評價踝關節(jié)功能恢復情況,采用跟腱斷裂評分(Achilles tendon rupture score,ATRS)[7]評價跟腱功能恢復情況,采用1 min內所能完成的單腿提踵次數評價跟腱強度恢復情況。

3 結 果

4例患者術后3～6個月失訪;26例患者獲得隨訪,隨訪時間10～15個月,中位數12個月。末次隨訪時,26例患者的跟腱均愈合良好;AOFAS踝與后足評分為(96.68±2.12)分,優(yōu)18例、良6例、可2例;ATRS為(93.50±2.50)分;1 min內完成的單腿提踵次數為(26±2)次。所有患者均未出現腓腸神經損傷、切口感染、切口延遲愈合、跟腱再斷裂等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖2。

圖2 跟腱斷裂急診微創(chuàng)硬膜外針和卵圓鉗引線技術治療前后圖片

4 討 論

跟腱斷裂是一種足踝外科最常見的肌腱損傷類型,好發(fā)年齡為30～40歲[8]。目前學界對于跟腱斷裂的治療方法尚無金標準。從現有文獻報道[9-10]來看,手術治療后跟腱再斷裂率較非手術治療約低 8.8%,傳統(tǒng)切開修復術后切口并發(fā)癥發(fā)生率高達 10.4%。為解決手術治療跟腱斷裂后的并發(fā)癥問題,各種跟腱微創(chuàng)技術被不斷提出,并在臨床上取得很好的效果[11-14]。臨床上微創(chuàng)手術治療跟腱斷裂多采用擇期手術[15-16],但急診手術可以避開炎癥期手術對跟腱愈合產生的不良影響,有一定優(yōu)勢。Misir等[17]通過動物實驗研究證實,跟腱斷裂24 h內進行手術修復,跟腱的愈合質量更好且更不容易斷裂。

我院設立了急診綠色通道,對于急診手術患者,可以在2 h內完成MRI檢查和其他所有術前檢查,為急診手術提供了便利。跟腱斷裂行急診手術治療可以縮短住院時間,減少患者痛苦和經濟負擔。由于就診時間短,跟腱斷裂端未呈現血腫機化、瘢痕形成等陳舊性損害,術中只需將跟腱斷端捋順,不用過多處理斷端。術中應用硬膜外針和卵圓鉗在跟腱斷端遠近側穿線,最后將跟腱斷端遠近兩側縫線拉攏對合,保留了跟腱斷端血運,手術方式簡單,為跟腱的良好愈合提供了基礎,為后續(xù)跟腱功能的恢復提供了保障。

治傷三黃酊是我院院內制劑,用于創(chuàng)傷疾病的圍手術期治療,療效確切。治傷三黃酊中的梔子又稱黃梔子,是苦寒之品,具有清熱利濕、涼血解毒、清火除煩和消腫止痛的功效,善治熱病心煩、躁煩不寧、血熱、瘡癰腫毒、跌打損傷等,為方中君藥。現代研究表明,無論是單味中藥梔子還是中藥單體梔子苷都有抗炎、抑菌的作用[18]。當歸、川芎、熟地黃和赤芍為四物湯組成,有祛瘀的功效,更有補血和血之功,使瘀去新生,防攻伐太過,均為方中臣藥。桃仁苦泄散瘀,入肝經血分,有較強的祛瘀生新作用,用于瘀滯較重者;紅花活血通經,祛瘀止痛,能活血祛瘀、通暢血脈、消腫止痛;二藥為方中佐藥。黃柏、白術、蒼術、白鮮皮、車前子清熱燥濕利水,大黃、黃連、白芷清熱解毒、涼血消瘀,均為方中使藥。本方祛瘀與涼血藥并舉,兼祛濕功用,具有活血化瘀、消腫止痛、清熱解毒的作用。跟腱術后用治傷三黃酊浸泡患足,能消除切口周圍組織腫脹,減少切口感染的風險,縮短術后康復時間。

急診微創(chuàng)硬膜外針和卵圓鉗引線技術聯(lián)合治傷三黃酊外洗治療跟腱斷裂具有以下優(yōu)點:①術中硬膜外針和卵圓鉗可隨時消毒使用,無需使用跟腱龍或錨釘等特殊耗材;②急診手術后,皮膚軟組織會出現腫脹,但由于手術切口小,不會增加切口感染的風險;③術中通過微創(chuàng)穿線,對跟腱周圍組織損傷小,對跟腱血供破壞少,有利于跟腱的愈合;④微創(chuàng)小切口大大減少了跟腱粘連的發(fā)生,術后有利于患者踝關節(jié)康復鍛煉;⑤操作簡單、安全。

手術還需注意以下事項:①應根據MRI測量跟腱斷端距離,進而確定切口位置;②應以斷端為中心采用縱形切口,這樣即使定位不準,縱形切口也方便向遠近端延長;③應用硬膜外針通過卵圓鉗穿線時,由于腓腸神經位于跟腱外側,硬膜外針應從外側向內側穿,而且穿針前應先用尖刀切約5 mm的切口,并用血管鉗做皮下組織分離,這樣可有效避免損傷腓腸神經;④拉攏縫線打結時保持踝關節(jié)跖屈25°～30°;⑤縫合時用腱膜包裹跟腱斷端,可最大程度保護斷端血運,保證跟腱的愈合質量;⑥利用跟腱斷端遠近側縫線將斷端拉攏,斷端捋順后無需再縫合,因此該技術主要用于跟腱腱性部分斷裂的治療,不適用于跟腱止點斷裂者。

跟腱斷裂術后選擇何種支具固定以及負重時間目前仍存在爭議。既往跟腱斷裂術后多采用長腿屈膝屈踝石膏托固定患肢[19],但目前大多數醫(yī)師采用跖屈位短腿石膏固定,同樣可以取得很好的療效,且不會增加跟腱再斷裂率[20-21]。研究證實,術后早期關節(jié)功能鍛煉結合保護性負重,可改善肌腱愈合質量,能獲得更好的關節(jié)功能[22-24]。本組患者均采用跖屈位短腿石膏固定3周,3周后拆除石膏穿跟腱靴負重行走,結果顯示早期功能鍛煉結合保護性負重有利于踝關節(jié)功能恢復。小腿石膏托固定還有一個優(yōu)勢是可以早期行膝關節(jié)功能鍛煉,減少下肢深靜脈血栓的形成。本組患者術后均未出現下肢深靜脈血栓。

本組患者治療結果顯示,急診微創(chuàng)硬膜外針和卵圓鉗引線技術聯(lián)合治傷三黃酊外洗治療跟腱斷裂,操作簡單,創(chuàng)傷小,跟腱愈合好,跟腱強度、踝關節(jié)及跟腱功能恢復好,且并發(fā)癥少。