袁祥生,周紅星

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院,河南 平頂山 467000)

半月板撕裂傷是一種臨床常見的膝關節(jié)損傷,主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、交鎖、彈響和打軟腿[1]。手術是目前臨床上治療半月板撕裂傷的主要手段。傳統(tǒng)切開手術創(chuàng)傷大,不能清晰地觀察到膝關節(jié)腔內(nèi)的情況,易對膝關節(jié)造成不必要的損傷,增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來,關節(jié)鏡技術因其術野好、創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢在臨床上被廣泛應用于半月板撕裂傷的診治[2]。關節(jié)鏡下手術方式多樣,主要包括半月板修整術、半月板成形縫合術、半月板部分或大部分切除甚至全切術。如何選擇理想有效的手術方式成為臨床醫(yī)生面臨的難題[3]。為了比較關節(jié)鏡下半月板成形縫合術與半月板部分切除術治療單純半月板撕裂傷的臨床療效和安全性,我們開展了一項回顧性臨床研究,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2014年8月至2018年9月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院住院治療的單純半月板撕裂傷患者的病例資料進行研究。試驗方案經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①MRI檢查確診為半月板撕裂傷;②單側(cè)半月板撕裂傷;③采用半月板成形縫合術或半月板部分切除術治療;④病例資料完整。

1.3 排除標準①退行性半月板損傷者;②合并風濕性關節(jié)炎或類風濕關節(jié)炎者;③合并韌帶損傷者;④合并膝關節(jié)內(nèi)骨折者;⑤合并糖尿病及其他代謝性疾病者;⑥合并精神類疾病者;⑦合并嚴重的心腦血管疾病或肝腎功能障礙者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)手術方式不同分為半月板成形縫合組和半月板部分切除組。

2.2 治療方法2組患者均由同一組醫(yī)師完成,采用連續(xù)硬膜外麻醉,取平臥位,大腿根部上止血帶,外側(cè)放置固定擋板,不插導尿管。消毒鋪巾后,取膝關節(jié)前內(nèi)、前外和外上入路,置入關節(jié)鏡后先對膝關節(jié)進行全面檢查,檢查順序依次為髕上囊、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、髁間窩。若關節(jié)內(nèi)滑膜增生明顯,嚴重影響視野,先用刨削刀和射頻汽化清理增生肥厚的滑膜組織。再鏡下仔細檢查確認關節(jié)面軟骨有無損傷、半月板損傷的程度和類型、交叉韌帶是否連續(xù)、髕股關節(jié)和脛股關節(jié)的對合關系等。半月板部分切除組:對于斜形裂和放射狀裂半月板損傷,行部分切除修整術,或行前角、后角大部分切除術;對于水平裂半月板損傷,保留完整的層面,切除不完整的層面并給予修整;對于瓣狀裂半月板損傷,切除活瓣后給予修整;對于桶柄樣裂半月板損傷,復位半月板后新鮮化創(chuàng)面再縫合,不能縫合者行部分切除術。半月板成形縫合組:根據(jù)半月板修整成形后的形狀進行縫合,前角采用外-內(nèi)縫合法,體部采用內(nèi)-外法縫合,后角采用全內(nèi)縫合法。最后探查剩余半月板穩(wěn)定后,用生理鹽水反復灌洗關節(jié)內(nèi)的軟骨和軟組織碎屑后,縫合切口,不放置引流管,應用棉花腿加壓包扎后松止血帶。術后24 h內(nèi)冰袋冰敷,24 h后下床活動鍛煉。

2.3 療效和安全性評價方法比較2組患者的手術時間、膝關節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、美國膝關節(jié)協(xié)會(American Knee Society,AKS)評分[4]、術后3年內(nèi)再手術情況、術后膝關節(jié)彈響殘留情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,2組患者性別、受傷部位、再手術率、術后殘留膝關節(jié)彈響率的組間比較均采用χ2檢驗,年齡、手術時間的組間比較均采用t檢驗,膝關節(jié)疼痛VAS評分、膝關節(jié)AKS評分的比較均采用重復測量資料的方差分析,檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入320例患者。2組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,有可比性(表1)。

表1 2組單純半月板撕裂傷患者基線資料

3.2 手術時間半月板成形縫合組患者手術時間長于半月板部分切除組[(75.13±2.71)min,(51.28±1.59)min,t=3.946,P=0.008]。

3.3 膝關節(jié)疼痛VAS評分時間因素與分組因素不存在交互效應;2組患者膝關節(jié)疼痛VAS評分比較,組間差異無統(tǒng)計學意義,即不存在分組效應;手術前后不同時間點之間膝關節(jié)疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學意義,即存在時間效應;2組患者膝關節(jié)疼痛VAS評分隨時間均呈下降趨勢,且2組的下降趨勢完全一致(表2)。

表2 2組單純半月板撕裂傷患者膝關節(jié)疼痛視覺模擬量表評分

3.4 AKS評分時間因素與分組因素不存在交互效應;2組患者AKS評分比較,組間差異無統(tǒng)計學意義,即不存在分組效應;手術前后不同時間點之間AKS評分的差異有統(tǒng)計學意義,即存在時間效應;2組患者AKS評分隨時間均呈上升趨勢,且2組的上升趨勢完全一致(表3)。

表3 2組單純半月板撕裂傷患者美國膝關節(jié)協(xié)會評分

3.5 再手術率術后3年內(nèi),半月板成形縫合組3例出現(xiàn)半月板再次撕裂、半月板部分切除組12例出現(xiàn)半月板再次撕裂,均給予關節(jié)鏡下半月板全切除術治療;半月板成形縫合組術后3年內(nèi)再手術率低于半月板部分切除組(χ2=5.666,P=0.017)。

3.6 術后殘留膝關節(jié)彈響率半月板成形縫合組2例術后殘留膝關節(jié)彈響,半月板部分切除組17例術后殘留膝關節(jié)彈響;半月板成形縫合組術后殘留膝關節(jié)彈響率低于半月板部分切除組(χ2=12.590,P=0.000)。

3.7 并發(fā)癥2組患者術后均無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討 論

半月板是膝關節(jié)的重要組成部分,具有承重、吸收震蕩、保護軟骨、維持膝關節(jié)穩(wěn)定等作用,對保護膝關節(jié)功能至關重要。半月板撕裂后會影響膝關節(jié)功能、降低患者生活質(zhì)量,遠期可致膝關節(jié)軟骨損傷和退變[5]。半月板撕裂多為外傷所致,暴力沖擊膝關節(jié)會引起半月板的撕裂,或在平時運動過程中膝關節(jié)處于半屈曲位的狀態(tài)下發(fā)生身體的旋轉(zhuǎn)也容易引起半月板撕裂[6]。半月板撕裂的形態(tài)可分為斜形裂、放射狀裂、桶柄狀裂、水平裂、瓣狀裂等。如果撕裂發(fā)生在半月板紅區(qū)或紅白交接區(qū),切除撕裂的半月板會減少半月板的承重作用和關節(jié)滑液分布面積,影響膝關節(jié)功能。對于半月板體部的撕裂傷,切除、修整撕裂的半月板后縫合固定其殘端,盡可能多地保留未撕裂的半月板,以充分保留半月板的厚度和寬度[7]。半月板撕裂傷的治療原則為最大限度恢復其生理功能,消除撕裂傷導致的半月板不穩(wěn)定和功能丟失,盡量保留半月板在膝關節(jié)活動中的延展性[8-9]。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展,單純半月板撕裂傷的開放式手術已基本被關節(jié)鏡手術所取代。目前,關節(jié)鏡下手術治療單純半月板撕裂傷的術式較多,各有優(yōu)劣[10]。根據(jù)關節(jié)鏡下半月板撕裂的形態(tài)可行半月板次全切術、大部分切除術、成形縫合術等。半月板縫合技術有外-內(nèi)、內(nèi)-外和全內(nèi)技術,前2種縫合方法在操作過程中需輔助切口或建立特殊通道,容易傷及血管神經(jīng),增大手術風險[11-12],而全內(nèi)縫合技術的操作簡單、安全[13]。這3種縫合方式適用于不同的半月板損傷部位,但只要掌握手術技巧,均能獲得滿意效果。

關節(jié)鏡下手術方式的選擇和治療效果,文獻報道也有差異[14-15]。關節(jié)鏡下手術可精準控制半月板的切除范圍并盡可能多地留存正常組織,且創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切,是目前公認的有效治療半月板撕裂傷的方法[16-17]。目前,臨床上對于關節(jié)鏡術后膝關節(jié)功能恢復情況的報道較多,但對于關節(jié)鏡術后半月板再次損傷、因半月板不完整出現(xiàn)膝關節(jié)彈響情況的報道較少。本研究結(jié)果顯示,半月板成形縫合組術后3年內(nèi)再手術率和術后殘留膝關節(jié)彈響率均低于半月板部分切除組。雖然半月板成形縫合組手術時間長于半月板部分切除組,但并不影響膝關節(jié)疼痛的緩解和膝關節(jié)功能的恢復。其原因可能是:關節(jié)鏡下手術可以根據(jù)半月板撕裂的形態(tài)進行成形,并在成形后在不同部位采用不同的縫合法進行固定,這樣可避免腓總神經(jīng)、腘血管等重要結(jié)構(gòu)損傷[18-20],有利于術后膝關節(jié)早期進行功能鍛煉,從而緩解膝關節(jié)疼痛和促進膝關節(jié)功能恢復。單純進行半月板成形術會導致半月板缺損,使殘留的半月板結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定,導致膝關節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室的生物力學發(fā)生改變、壓力重新分配,半月板與脛骨平臺的接觸面積減少,從而加快關節(jié)軟骨損傷和關節(jié)退變[21-22]。而在部分切除撕裂損傷、不穩(wěn)定的半月板的同時附加縫合固定,不僅可以降低手術失敗率,還可提高半月板的穩(wěn)定性,避免因半月板切除導致關節(jié)異?；顒右鸬男g后關節(jié)退變等并發(fā)癥的發(fā)生[23-25]。

本研究結(jié)果顯示,對于單純半月板撕裂傷,關節(jié)鏡下半月板成形縫合術與半月板部分切除術在緩解膝關節(jié)疼痛、恢復膝關節(jié)功能和安全性方面相當,雖然前者的手術時間長,但能明顯降低術后3年再手術率和術后殘留膝關節(jié)彈響率。