孫笑衛(wèi),劉彩霞,盧瑞利,劉婉麗

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲后,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成,具體可分為急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛三類[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是符合指征的ACS病人早期開放狹窄/梗死冠狀動(dòng)脈、減少心肌損傷的最可靠治療手段之一,已經(jīng)在諸多研究中明確其應(yīng)用的有效性及可靠性[3-4]。但ACS病人PCI術(shù)后的短期預(yù)后存在較大差異,部分病人早期出現(xiàn)再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死甚至心血管死亡等不良結(jié)局,積極探索PCI術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生的原因、尋找改善預(yù)后的方法是目前臨床研究的重點(diǎn)。中醫(yī)將ACS歸于“厥心痛”范疇,認(rèn)為其病機(jī)與痰火瘀血、情志失調(diào)、勞心過度等相關(guān)[5-6]。益氣降濁湯具有益氣養(yǎng)陰、化濁行瘀等功效,有研究指出其對胸痹的治療是行之有效的。但是關(guān)于益氣降濁湯在優(yōu)化ACS病人PCI術(shù)后近期療效方面的作用研究及可能機(jī)制目前涉及極少,本研究以此為切入點(diǎn)展開討論,旨在為后續(xù)同類病人的治療方案選擇提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月—2020年1月在本院接受PCI治療的ACS病人136例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②ACS發(fā)病至入院≤12 h;③符合臨床PCI指征且手術(shù)成功;④病人全程配合治療、臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性肝腎功能異常、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤;②合并瓣膜性心臟病、病毒性心肌炎等其他心臟疾患;③有入院前6個(gè)月內(nèi)大型手術(shù)史;④對PCI圍術(shù)期所用藥物嚴(yán)重過敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有入組病人分為對照組與觀察組,每組68例。對照組,男36例,女32例;年齡43～78(64.34±11.20)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)為21～28(24.10±2.87)kg/m2;冠心病病程4～17(8.31±1.72)年。觀察組,男35例,女33例;年齡41～77(64.20±10.87)歲;BMI為22～29(24.31±2.96)kg/m2;冠心病病程4～15(8.29±1.63)年。兩組性別、年齡、BMI、冠心病病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對照組病人在PCI術(shù)后接受冠心病二級預(yù)防,包括口服阿司匹林腸溶片,每次75～100 mg,每日1次;硫酸氯吡格雷片,每次75 mg,每日1次;阿托伐他汀鈣片,每次20 mg,每日1次。根據(jù)病人實(shí)際情況選擇服用酒石酸美托洛爾片,每次25 mg,每日1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用益氣降濁湯治療,組方:黃芪20 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,莪術(shù)15 g,苦參15 g,由本院藥房煎煮,每日1劑,分早晚兩次服用,持續(xù)服用1個(gè)月。

1.3 短期預(yù)后隨訪 于病人PCI術(shù)后24 h開始隨訪,記錄術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心血管死亡等主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生情況。將短期內(nèi)發(fā)生MACE的病人納入MACE組,未發(fā)生MACE的病人納入無MACE組。

1.4 臨床資料收集 收集所有入組病人的臨床資料,包括性別、年齡、BMI、冠心病病程、發(fā)病至PCI時(shí)間、入院時(shí)心功能分級、入院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、入院時(shí)心肌酶譜指標(biāo)[心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)]、治療方法等。

1.5 血清凋亡因子水平檢測 留取所有入組病人PCI前、PCI術(shù)后1個(gè)月的空腹外周靜脈血標(biāo)本,分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定凋亡因子Caspase-3、Bcl-2、Bax水平。

1.6 治療安全性 記錄所有入組病人PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括皮疹、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能不全等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCI短期預(yù)后比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)MACE總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組PCI短期預(yù)后比較

2.2 MACE組與無MACE組臨床資料比較 136例ACS病人PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生MACE 37例,納入MACE組,其余99例納入無MACE組。MACE組與無MACE組性別、年齡、BMI、冠心病病程、發(fā)病至PCI時(shí)間、入院時(shí)心功能分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);入院時(shí)LVEF、入院時(shí)心肌酶譜指標(biāo)水平、治療方法比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 ACS病人PCI術(shù)后短期MACE發(fā)生的單因素與多因素分析 以ACS病人PCI術(shù)后短期預(yù)后作為因變量(無MACE=0,MACE=1),單因素分析發(fā)現(xiàn)MACE組與無MACE組入院時(shí)LVEF、入院時(shí)cTnI、入院時(shí)CK-MB、治療方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistics回歸模型,結(jié)果顯示:入院時(shí)LVEF<50%、入院時(shí)cTnI較高、入院時(shí)CK-MB較高是ACS病人PCI術(shù)后短期MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),益氣降濁湯聯(lián)合常規(guī)治療是ACS病人PCI術(shù)后短期MACE發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 變量賦值

表4 ACS病人PCI術(shù)后短期MACE發(fā)生的單因素與多因素分析

2.4 對照組與觀察組圍術(shù)期血清凋亡分子水平比較 PCI術(shù)前兩組血清凋亡分子Caspase-3、Bcl-2、Bax水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCI術(shù)后1個(gè)月兩組血清Caspase-3、Bax水平均低于PCI術(shù)前,Bcl-2水平均高于PCI術(shù)前;觀察組PCI術(shù)后1個(gè)月血清Caspase-3、Bax水平低于對照組,Bcl-2水平高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 對照組與觀察組圍術(shù)期血清凋亡分子水平比較(±s) 單位;pg/mL

2.5 治療安全性 PCI術(shù)后1月內(nèi),對照組出現(xiàn)1例腹瀉,輕癥,未經(jīng)干預(yù)自主好轉(zhuǎn),不影響后續(xù)治療;觀察組出現(xiàn)1例皮疹、1例肝功能異常,均為輕癥,皮疹未經(jīng)干預(yù)后好轉(zhuǎn),肝功能異常經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn),不影響后續(xù)治療。兩組治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

益氣降濁湯方中以黃芪為君藥,具有健脾益氣、補(bǔ)氣固表等功效;當(dāng)歸、川芎為臣藥,當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血和血,川芎活血通經(jīng)行氣,二者與黃芪相須為用。莪術(shù)、苦參為佐使藥,莪術(shù)行氣破血,苦參清熱燥濕。諸藥共奏益氣養(yǎng)陰、化濁行瘀之功[8-10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)也指出,益氣降濁湯中的黃芪及莪術(shù)可抗炎、抗氧化、減輕心肌損傷,當(dāng)歸抑制心肌細(xì)胞凋亡,川芎增加冠狀動(dòng)脈血流量、增加心肌收縮力,苦參減少氧自由基生成并舒張心臟冠狀動(dòng)脈血管[11-12]。本研究將益氣降濁湯加入ACS病人PCI術(shù)后綜合干預(yù)中,發(fā)現(xiàn)病人PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率明顯下降,提示益氣降濁湯可改善ACS病人PCI術(shù)后短期預(yù)后。進(jìn)一步經(jīng)單因素、多因素分析發(fā)現(xiàn),PCI術(shù)后益氣降濁湯的使用確實(shí)是ACS病人PCI術(shù)后短期MACE發(fā)生的保護(hù)性因素。既往王瑩威等[13]的研究也有相似發(fā)現(xiàn),其指出益氣降濁湯可能通過調(diào)節(jié)miR-126及Rho激酶水平抑制炎癥反應(yīng),減輕心肌損傷,對冠心病大鼠發(fā)揮一定保護(hù)作用。其他與ACS病人PCI術(shù)后短期MACE發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括入院時(shí)LVEF<50%、入院時(shí)cTnI較高、入院時(shí)CK-MB較高,LVEF較低、心肌酶譜較高作為ACS病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素已經(jīng)在既往丁雪燕等[14-15]研究中被明確,本研究結(jié)果與其基本一致。

有研究指出MACE發(fā)生的途徑是心肌細(xì)胞的過度凋亡及其導(dǎo)致的心功能障礙等[16-17]。目前益氣降濁湯發(fā)揮治療ACS的作用是否也涉及對凋亡因子表達(dá)水平的調(diào)控尚不明確,本研究對比PCI圍術(shù)期病人的血清凋亡因子水平變化發(fā)現(xiàn),兩組病人PCI術(shù)后1個(gè)月促凋亡因子Caspase-3、Bax水平均呈下降趨勢,而抗凋亡因子Bcl-2水平呈上調(diào)趨勢,提示心肌凋亡抑制是ACS病情好轉(zhuǎn)的重要基礎(chǔ)。其中,觀察組PCI術(shù)后1個(gè)月Caspase-3、Bax水平低于對照組,Bcl-2水平高于對照組。Bax是具有促凋亡作用的分子,Bcl-2則具有抗凋亡作用,Caspase-3是最終的凋亡執(zhí)行因子,積極恢復(fù)凋亡/抗凋亡配合是心血管疾病病人預(yù)后改善的重要途徑[18-20]。上述結(jié)果提示益氣降濁湯可能通過改善心肌凋亡因子表達(dá)異常、抑制心肌凋亡而發(fā)揮治療作用,減少術(shù)后短期MACE發(fā)生,這也與該方中當(dāng)歸直接抑制心肌細(xì)胞凋亡及其他藥物成分通過抗炎、抗氧化等途徑間接抑制心肌凋亡的作用吻合。

綜上所述,ACS病人PCI術(shù)后采用益氣降濁湯進(jìn)行聯(lián)合治療,可降低近期MACE發(fā)生率并調(diào)整凋亡因子表達(dá),是ACS病人預(yù)后改善的保護(hù)性因素之一。關(guān)于益氣降濁湯具體通過何種途徑影響ACS病人的心肌凋亡進(jìn)程,有待后續(xù)開展更多基礎(chǔ)研究明確。同時(shí)本次研究也存在納入病例數(shù)有限、未涉及遠(yuǎn)期預(yù)后隨訪等問題,后續(xù)將納入更多病例并開展長程隨訪研究,進(jìn)一步明確益氣降濁湯的治療效果。

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