朱鈴 鐘琴 馬武開 曹躍朋 朱丹 李湖帆 張瀟東

【摘 要】 目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床療效。方法：將80例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組，每組40例。對照組予西藥治療，采用常規(guī)劑量甲氨蝶呤及美洛昔康；觀察組予中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥采用同等劑量甲氨蝶呤及小劑量美洛昔康，中藥采用脊蛇祛濕膠囊；兩組均予葉酸片預防甲氨蝶呤副作用。測定治療前后兩組紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate， ESR）、C-反應蛋白（c-reactive protein，CRP）及白細胞介素－1β（Interleukin－1β，IL－1β）、腫瘤壞死因子－α（ tumor necrosis factor al- pha， TNF－α）表達水平，計算視覺模擬疼痛評分（VAS評分）、DAS28評分、中醫(yī)證候評分及療效判定，記錄患者治療前后體征及癥狀。結(jié)果：觀察組ESR、CRP、IL－1β、TNF－α以及VAS評分、體征及癥狀改善優(yōu)于對照組（P＜0.05、P＜0.01），臨床療效總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組均有不良反應發(fā)生，且觀察組總不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床療效確切，可降低患者血清炎癥因子，改善關(guān)節(jié)炎癥，且不良反應發(fā)生率較低。

【關(guān)鍵詞】 中西醫(yī)結(jié)合治療；脊蛇祛濕膠囊；類風濕關(guān)節(jié)炎；美洛昔康；臨床療效

【中圖分類號】R593.22?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）03-0089-04

Clinical Observation on 40 Cases of Rheumatoid Arthritis Treated with Integrated

Traditional Chinese and Western Medicine

ZHU Ling1 ZHONG Qin2* MA Wukai2 CAO Yuepeng2 ZHU Dan1 LI Hufan1 ZHANG Xiaodong1

1.Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550002，China;

2.The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550003，China

Abstract：Objective To observe the clinical effect of integrated traditional Chinese and Western Medicine on rheumatoid arthritis.Methods 80 patients were randomly divided into treatment group and control group， with 40 cases in each group. The control group was given methotrexate and meloxicam. The treatment group was given methotrexate，jishe Qushi Jiaonang and meloxicam.Both groups took folic acid tablets to prevent the side effects of methotrexate. Serum erythrocyte sedimentation rate （ESR）， C-reactive protein （CRP） ，Interleukin－1β（IL－1β） and Tumor necrosis factor al-pha（TNF-α）. visual analog pain score （VAS score）， DAS28 score， TCM syndrome score and curative effect judgment were calculated， and the signs and symptoms of patients were recorded. Results ESR， CRP，IL-1β，TNF-α and VAS score， curative effect of TCM syndrome， improvement of signs and symptoms in the treatment group were better than those in the control group （P<0.05， P<0.01）;Adverse reactions occurred in both groups， and the total incidence of adverse reactions in the treatment group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion Treatment of integrated traditional Chinese and Western Medicine is effective of rheumatoid arthritis. It can improve joint inflammation and reduce serum inflammatory factors and adverse reactions.

Keywords：Treatment of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine；Jishe Qushi Jiaonang; Rheumatoid Arthritis; Meloxicam; Clinical Efficacy

類風濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis， RA）是一種以對稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，發(fā)病率逐年上升，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響，該病發(fā)病機制尚不明確，目前主要考慮與遺傳、感染及免疫因素有關(guān)［1］。西醫(yī)針對該病的主要治療藥物包括非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs）、抗風濕藥（disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDS）及糖皮質(zhì)激素等，但西藥不良反應較多，長期使用可能對患者身心健康造成嚴重影響［2］。苗藥脊蛇祛濕膠囊（原苗藥金烏健骨方）是我院研制并長期應用于臨床治療的中成藥，前期在臨床上取得良好的療效，主要體現(xiàn)在降低炎性因子、改善關(guān)節(jié)疼痛腫脹及對抗抗風濕藥不良反應等［3-6］。本研究選取80例門診RA患者作為研究對象，分析脊蛇祛濕膠囊聯(lián)合小劑量美洛昔康對治療RA的療效，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療RA提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2021年9月就診于貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫科門診符合病例標準患者80例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組男23例，女17例；年齡25～65歲，平均年齡（44.90±11.21）歲；病程6～82個月，平均病程（27.83±18.91）月；關(guān)節(jié)腫脹2～15個，平均關(guān)節(jié)腫脹（7.45±2.98）個；關(guān)節(jié)壓痛6～23個，平均關(guān)節(jié)壓痛（12.68±4.85）個，晨僵45～200 min，平均晨僵（110.50±39.90）min。觀察組男21例，女19例；年齡24～65歲，平均年齡（44.83±11.61）歲；病程6～78個月，平均病程（28.40±21.26）個月；關(guān)節(jié)腫脹3～14個，平均關(guān)節(jié)腫脹（6.83±2.61）個；關(guān)節(jié)壓痛5～21個，平均關(guān)節(jié)壓痛（11.35±4.28）個；晨僵42～180 min，平均晨僵（101.53±37.04）min。兩組性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、晨僵等相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照2009年ACR/EULAR診斷標準［7］：綜合關(guān)節(jié)受累情況、血清學、滑膜炎持續(xù)時間和急性反應物情況進行診斷，關(guān)節(jié)受累情況：≤1個中、大關(guān)節(jié)為0分；>1個中、大關(guān)節(jié)為1分；1～3個小關(guān)節(jié)為2分；4～10個小關(guān)節(jié)為3分；>10個關(guān)節(jié)（其中至少有1個小關(guān)節(jié)）為5分。ACPA和RF：均陰性為0分；至少1項陽性為2分；至少1項強陽性為3分。滑膜炎持續(xù)時間：<6周為0分，≥6周為1分。ESR和CRP：均正常為0分；其中1項增高為1分。以上所得分值相加結(jié)果>6分則診斷為RA。

1.3 納入與排除標準 納入標準：符合上訴診斷標準，并且疾病處于活動期，疾病活動期判定參照EULAR制定的DAS28評分方法［7］，DAS28≥3.2即可判斷為疾病活動期；年齡18～65歲。排除標準：合并其他關(guān)節(jié)炎或嚴重心腦血管、消化、血液系統(tǒng)疾病及肝腎損害者；處于妊娠期或哺乳期的婦女；入組前1個月曾使用其他非甾體類抗炎藥、激素、生物制劑或用于止痛的中藥；既往對本次研究治療藥物過敏者。

1.4 方法 兩組連續(xù)治療時間為8周。對照組予口服甲氨蝶呤（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644，規(guī)格2.5 mg）每周1次，每次10mg；美洛昔康片（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20010207，規(guī)格7.5 mg）每天1次，每次7.5mg。觀察組予口服甲氨蝶呤（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644，規(guī)格2.5 mg）每周1次，每次10 mg；美洛昔康片（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20010207，規(guī)格7.5 mg），隔日1次，每次7.5 mg；脊蛇祛濕膠囊（貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，黔藥制字Z20160028，規(guī)格0.45 g）每天3次，每次1.35 mg。兩組均在服用甲氨蝶呤后第二天口服葉酸片（常州制藥廠有限公司，國藥準字18082511，規(guī)格5 mg）10 mg，每周1次。

1.5 觀察指標 ①患者對治療前后關(guān)節(jié)疼痛評估，采用視覺模擬評分法（VAS）［8］，用0～10表示，0位無痛，10為最痛；②計算對比治療前后DAS28評分，觀察患者體征及癥狀（主要包括關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵、關(guān)節(jié)作冷及屈伸不利等）；③實驗室指標：測定治療前后血清中ESR、CRP及IL－1β、TNF－α的表達。

1.6 療效評定標準 依據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］標準：①治愈：主要中醫(yī)癥狀、體征改善率+化驗結(jié)果正?；蛎黠@改善或接近正常≥75% ；②顯效：主要中醫(yī)癥狀、體征改善率+化驗結(jié)果有改善≥50%；③有效：主要中醫(yī)癥狀、體征改善率+化驗結(jié)果改善或無改善≥30%；④無效：主要中醫(yī)癥狀、體征改善率+化驗結(jié)果＜30%。計算公式采用尼莫地平法：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)加減標準差（x-±s）表示；組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗室指標 兩組治療后各指標均比治療前明顯下降（P＜0.01）;且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01，P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后VAS 評分、DAS28評分、體征及癥狀對比 兩組治療后疼痛評分、DAS28評分、體征及癥狀較治療前明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01，P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 治療后兩組臨床療效比較，對照組總有效率為72.5%，觀察組總有效率為92.5%，兩組總有效率有統(tǒng)計學差異（χ2=4.242，P<0.05），觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組。見表3。

2.4 安全性評價 治療后兩組均有不良反應反生。對照組轉(zhuǎn)氨酶升高3例，觀察組轉(zhuǎn)氨酶升高1例，服用保肝藥物后均恢復正常；對照組出現(xiàn)惡心、胃脘燒灼、腹脹等6例，觀察組出現(xiàn)腹脹、噯氣等2例，服用質(zhì)子泵抑制劑后胃腸道反應均消失；對照組治療結(jié)束后出現(xiàn)白細胞減少1例，頭暈頭痛1例，停藥后均恢復正常。觀察組總不良反應發(fā)生率為7.5%，低于對照組的27.5%（χ2=4.242，P＜0.05），見表4。

3 討論

RA是全身慢性炎癥性疾病，發(fā)病后期可導致關(guān)節(jié)畸形、萎縮及其他部位病變，RA患者常伴有肺間質(zhì)病變、胸膜炎、心包炎等多系統(tǒng)病變，據(jù)相關(guān)研究［10-11］顯示，RA患者心血管疾病致死率較一般人群增加2～3倍，且發(fā)病率逐年上升，對患者生活質(zhì)量、社會生產(chǎn)力造成嚴重影響。目前西醫(yī)治療RA常用藥物為DMARDS、NSAIDs、生物制劑及植物藥等，NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶活性以減少前列腺素、前列環(huán)素等發(fā)揮抗炎、止痛的作用，是臨床最常見的緩解炎癥反應的藥物；而美洛昔康作為特異性抑制COX2的藥物，因其價格低廉、胃腸道反應相對于其他NSAIDs藥物較輕而在臨床上應用廣泛。DMARDS藥效發(fā)揮作用較慢，沒有較明顯的抗炎止痛作用，但可控制延緩病情發(fā)展，因此NSAIDs、DMARDS常聯(lián)合使用抗風濕、改善病情，甲氨蝶呤是DMARDS藥物中推薦首次使用的藥物，也是臨床最常使用的抗風濕藥。但DMARDS、NSAIDs不良反應較多，長期使用可能對患者的生活質(zhì)量及身體健康產(chǎn)生不良影響，其中NSAIDs雖見效快，但其副作用大，不能阻止疾病的發(fā)展且長期使用可能導致病情反復或加重，常見的不良反應包括腎損傷、肝損害以及胃腸道反應等；DMARDS則常出現(xiàn)惡心嘔吐、口腔潰瘍、脫發(fā)、肝功能損害等不良反應，患者服藥痛苦、依從性差［12-14］。中醫(yī)藥治療RA方法較多，內(nèi)外兼治，且價格低廉、副作用少，據(jù)研究報道［15］，多種中藥可明顯降低炎性因子表達水平，通過JAK-STAT 信號通路治療類風濕關(guān)節(jié)炎。

RA屬于中醫(yī)“痹癥”，古代醫(yī)家又根據(jù)不同發(fā)病表現(xiàn)稱之為“骨痹”“鼓槌風”等?！端貑枴け哉摗菲疲骸帮L、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！薄稘健け浴酚衷疲骸胺仟氊熤陲L寒濕，體虛相合，痹證乃生?！卑l(fā)病原因內(nèi)有臟腑失司、情志失調(diào)，外有“風、寒、濕、熱”夾雜為淤，合而為痹［16］。苗醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥重要組成部分之一，貴州地處亞熱帶濕潤季風氣候，又因其獨特的喀斯特地貌導致該地區(qū)常年濕冷，受環(huán)境氣候因素影響，痹癥發(fā)病率極高，貴州苗醫(yī)治療RA歷史悠久，在多年對抗痹病的經(jīng)驗中獲得了豐厚的碩果。苗醫(yī)稱RA為“蒙沖靜（俚語）”，將其分為熱濕互結(jié)型、熱經(jīng)氣滯血瘀型及冷經(jīng)寒濕阻滯型［17］。脊蛇祛濕膠囊是我院基于苗醫(yī)理論、經(jīng)過多年研究長期應用于臨床的中成藥，由8味藥組成，君藥為金毛狗脊，可祛風濕、強筋骨；烏梢蛇、千年健、小花青風藤、黑骨藤共為臣藥，與君藥共奏祛風止痛、強筋健骨之功；三七活血化瘀，姜黃活血定痛共為佐藥；白芍緩急止痛、柔肝養(yǎng)血為使藥。君臣佐使，上藥合用共奏補益肝腎、祛風除濕、強筋健骨、活血止痛之功。其中金毛狗脊、千年健、黑骨藤、姜黃可明顯降低IL－1β、TNF－α的表達［18］。

本研究結(jié)果顯示，兩組臨床癥狀（關(guān)節(jié)腫脹、壓痛及關(guān)節(jié)作冷、屈伸不利）較治療前均改善（P＜0.01），且觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）；兩組DAS28評分、VAS疼痛評分、血清中ESR、CRP、IL－1β及 TNF－α較治療前均明顯下降（P＜0.01），且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01，P＜0.05）；兩組總體臨床療效有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組；兩組治療后均有不良反應發(fā)生，觀察組的不良反應發(fā)生率為7.5%，低于對照組的27.5%，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。本研究證實中西醫(yī)結(jié)合治療RA相較于單純使用西藥療效更佳且不良反應更少，更適合患者長期服用。

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（收稿日期：2022-05-25 編輯：徐 雯）