楊凱悅 劉湘玲

摘要：痛風(fēng)是由于長(zhǎng)期體內(nèi)嘌呤代謝和（或）尿酸排泄異常引起的一組疾病。隨著人們生活水平的提高，發(fā)病率明顯提高。經(jīng)方治療痛風(fēng)在緩解疼痛和降尿酸方面療效顯著，經(jīng)查閱文獻(xiàn)，各醫(yī)家使用經(jīng)方的思路可分為六經(jīng)辨證、臟腑辨證、寒熱辨證三類，現(xiàn)將其總結(jié)如下，以期為臨床提供新思路。

關(guān)鍵詞：痛風(fēng)；經(jīng)方；綜述

中圖分類號(hào)：R589.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2023）03-0093-04

痛風(fēng)的發(fā)生與高尿酸血癥密切相關(guān)，長(zhǎng)期的嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄異常導(dǎo)致機(jī)體血尿酸水平升高，尿酸鹽結(jié)晶析出并沉積于關(guān)節(jié)和非關(guān)節(jié)部位，誘發(fā)炎癥反應(yīng)和組織破壞^［1］。目前痛風(fēng)患病率為0.03%～15.3%，有明顯上升且年輕化趨勢(shì)，發(fā)病率與飲食、遺傳、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等有關(guān)^［2-3］。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石及腎臟病變^［4］。西醫(yī)治療以降尿酸和抗炎鎮(zhèn)痛為主，但可能出現(xiàn)不同程度的藥物毒副作用。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)記載了痛風(fēng)病機(jī)、治則和治療方藥，臨床診療中經(jīng)方更是療效卓著，藥簡(jiǎn)價(jià)廉，值得我們進(jìn)一步挖掘。

1 中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)

痛風(fēng)與中醫(yī)學(xué)中的“歷節(jié)”、“痹證”相似。其發(fā)病多以內(nèi)虛為本，飲食肥甘厚味或感受外邪所誘發(fā)。急性期以邪實(shí)為主，寒濕、濕熱、痰濁、瘀血等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛；慢性期以臟腑虧虛或虛實(shí)夾雜為主。治療當(dāng)以健脾補(bǔ)腎，驅(qū)邪扶正為主^［5-6］。

2 經(jīng)方治療痛風(fēng)的分類

經(jīng)方主要是指《傷寒論》、《金匱要略》中的方劑。其特點(diǎn)為構(gòu)思精巧、組方嚴(yán)謹(jǐn)、療效卓著等，主要理論為六經(jīng)和八綱^［7-8］。經(jīng)方治療痛風(fēng)的經(jīng)典方劑有治療“歷節(jié)”的桂枝芍藥知母湯、治療“腳氣疼痛”的烏頭湯，然而現(xiàn)代醫(yī)家的探索早已不止于此。他們或依據(jù)六經(jīng)辨證，或采用臟腑辨證，或從寒熱論治，挖據(jù)出大量在緩解疼痛、降低血尿酸等方面效果顯著的經(jīng)方。

2.1 六經(jīng)辨證 六經(jīng)辨證是《傷寒論》的綱領(lǐng)，然書雖名為“傷寒”，其中并不乏內(nèi)傷雜病，可見六經(jīng)辨證也可以用于雜病的診療。如任應(yīng)秋言“《傷寒論》就是疾病總論^［9］?！笨虑傺裕骸皞s病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制^［10］?！痹就?sup>［^11］認(rèn)為痛風(fēng)的起病隱匿、遇感即發(fā)等特點(diǎn)屬伏邪致病，在此基礎(chǔ)上結(jié)合六經(jīng)辨證，提出痛風(fēng)邪氣常伏于三陰而發(fā)于三陽(yáng)。將急性期分為四型，太陽(yáng)風(fēng)寒濕在表證予麻黃加術(shù)湯合蠲痹湯、少陽(yáng)濕熱下注證予小柴胡合四妙散、陽(yáng)明濕熱兼表證予白虎加桂枝湯合宣痹湯、太少兩感證予桂枝芍藥知母湯。鄧鑫等^［12］提出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的傳變集中在“太陽(yáng)-陽(yáng)明-少陰”，其中，太陽(yáng)為一身之門戶，多因感受風(fēng)寒濕邪誘發(fā)，治當(dāng)解表祛邪，常用方有葛根湯、越婢湯、桂枝芍藥知母湯等；陽(yáng)明與脾胃相關(guān)，多因飲食肥甘厚味誘發(fā)，治當(dāng)清熱生津，常用方有白虎湯、越婢加術(shù)湯、麻杏苡甘湯等；少陰屬腎氣虧虛，慢性期及間歇期多見，治當(dāng)補(bǔ)腎調(diào)元，通調(diào)水道，常用方有五苓散、附子湯、真武湯等。羅才茂等^［13］認(rèn)為六經(jīng)辨證與八綱辨證可以定位一切病癥的發(fā)病位點(diǎn)與病性，臨床將60例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎均分為2組，對(duì)照組予非布司他片，治療組在此基礎(chǔ)上服用通過六經(jīng)及八綱辨證分析得出的中藥湯劑，結(jié)果總有效率為觀察組96.67%，高于對(duì)照組的 76.67%；不良反應(yīng)率為觀察組6.67%，低于對(duì)照組的30.00%。章浩軍^［14］認(rèn)為痛風(fēng)病以太陰少陰證最常見，雖見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，但究其本源多屬太陰脾與少陰腎之陽(yáng)虛，治當(dāng)溫陽(yáng)化濕，方選附子湯加味加干姜、炙甘草、燙狗脊、杜仲、石膏等。臨床將70例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎證屬太陰少陰證的患者均分為對(duì)照組及觀察組各35例，對(duì)照組口服秋水仙堿治療，觀察組口服加味附子湯聯(lián)合刺絡(luò)拔罐，結(jié)果觀察組總有效率90.90％，對(duì)照組73.52％；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.59％，觀察組患者未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2 臟腑辨證 痛風(fēng)的癥狀雖主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)，但其根源在于臟腑功能失調(diào)，且筋骨肌肉由肝脾腎所主，故與肝脾腎關(guān)系密切?，F(xiàn)代醫(yī)家或從肝脾入手，選用大柴胡湯；或著眼于脾陽(yáng)，選用五苓散、防己黃芪湯；或以腎為本，選用金匱腎氣丸，皆收效良好。

2.2.1 五苓散 李中萬^［15］認(rèn)為肥甘厚味內(nèi)傷脾胃是痛風(fēng)發(fā)生的常見原因，治療當(dāng)溫陽(yáng)健脾，恢復(fù)尿酸代謝。治療足踝部痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的原則為溫陽(yáng)利水，活血止痛，方選五苓散加味三七、桂枝、冬凌草，臨床療效確切，可顯著降低血尿酸、血沉水平。黃智莉等^［16］認(rèn)為脾胃運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)蘊(yùn)是痛風(fēng)的發(fā)生關(guān)鍵，治當(dāng)溫通脾陽(yáng)，利濕化濁，方用五苓散加土茯苓、綿萆薢。臨床將60例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例，對(duì)照組口服別嘌醇片，治療組在此基礎(chǔ)上加服五苓散加味湯，結(jié)果總有效率為治療組 83.34%，對(duì)照組56.67%；且治療組黃嘌呤氧化酶的降低幅度大于對(duì)照組。楊陽(yáng)等^［17］將60例痰濁阻滯型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，對(duì)照組予苯溴馬隆和美洛昔康分散片，治療組予美洛昔康分散片和五苓散加味方（桂枝10 g，白術(shù)30 g，茯苓10 g，豬苓10 g，附子15 g，杜仲20 g，川斷20 g，牛膝20 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g），結(jié)果總有效率為治療組96.67%，對(duì)照組80.00%；且治療組治療前后血尿酸下降水平更顯著（P<0.05）。

2.2.2 大柴胡湯 劉喆^［18］從肝脾入手治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型痛風(fēng)，采用大柴胡湯清泄?jié)駸?、疏肝理脾，加味黃柏、土茯苓、萆薢、秦皮以增強(qiáng)清熱解毒之功。臨床將70例濕熱蘊(yùn)結(jié)證痛風(fēng)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各35例，對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉緩釋腸溶膠囊，觀察組在此基礎(chǔ)上服用加味大柴胡湯，結(jié)果總有效率為觀察組89.5%，對(duì)照組75.0%；且觀察組的疼痛緩解時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.01）。付愛民等^［19］將62例濕熱蘊(yùn)結(jié)證痛風(fēng)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各31例，對(duì)照組行常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上服用加味大柴胡湯（柴胡12 g，清半夏、黃芩、黃柏各 9 g，枳實(shí)、萆薢、秦皮各10 g，白芍15 g，土茯苓30 g，大棗3 顆，生姜3 片），結(jié)果總有效率為觀察組93.55%，對(duì)照組83.87%；不良反應(yīng)發(fā)生率為觀察組3.23%，對(duì)照組19.35%。

2.2.3 防己黃芪湯 楊曉凌^［20］認(rèn)為年高體弱、肥胖及喜食肥甘厚味的痛風(fēng)患者多屬脾虛濕阻，因脾虛邪盛導(dǎo)致病情反復(fù)難愈。臨床治以非布司他片降低尿酸水平，聯(lián)合防己黃芪湯以減少病情反復(fù)，效果優(yōu)于單純服用西藥者，且副作用少。劉華茹^［21］強(qiáng)調(diào)正氣在痛風(fēng)發(fā)病中的重要性，在痛風(fēng)的診療中重視脾胃功能，認(rèn)為防己黃芪湯可健脾益氣兼治關(guān)節(jié)疼痛，以防己黃芪湯為底方加味治療各種類型痛風(fēng)，外感風(fēng)寒濕者加羌活、獨(dú)活、川芎、土茯苓；濕熱明顯者合用四妙散；痰瘀互結(jié)者加桃仁、紅花、當(dāng)歸、姜黃；肝腎不足加懷牛膝、杜仲、白芍、黃精；脾腎陽(yáng)虛加巴戟天、仙靈脾、菟絲子、益智仁。

2.2.4 金匱腎氣丸 門九章教授^［22］認(rèn)為痛風(fēng)以腎氣不足為本，腎氣不足、無力溫化而導(dǎo)致尿酸代謝異常。臨床運(yùn)用腎氣丸加味治療56例痛風(fēng)患者，治愈24例，好轉(zhuǎn)30例，未愈2例，總有效率達(dá)96.5％。黃剛^［23］認(rèn)為痛風(fēng)的病機(jī)為脾腎虧虛、濕濁瘀阻，脾腎陽(yáng)虛者采用腎氣丸治療，臨床療效確切，可改善腎功能。研究顯示本方可作用于多個(gè)靶點(diǎn)而降低尿酸水平、減輕腎臟炎性改變。

2.3 寒熱論治 《素問·痹論》言“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”；《張氏醫(yī)通》言“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼”；《格致余論》言：“痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水……寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝澀所以作痛”。現(xiàn)代醫(yī)家從病性的寒熱入手，寒者熱之，熱者寒之，治病求本，標(biāo)本兼治。

2.3.1 桂枝芍藥知母湯 周禮雙^［24］使用桂枝芍藥知母湯的要點(diǎn)為關(guān)節(jié)紅腫疼痛，證屬寒濕痹阻但兼有化熱之象者，治療163例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，其中顯效 81 例，好轉(zhuǎn)49例，無效6例，總有效率達(dá)95.6%，且未見不良反應(yīng)。何力^［25］認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期以正虛為本，風(fēng)寒濕熱為標(biāo)，病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，治療當(dāng)標(biāo)本兼治，寒熱并用，方選桂枝芍藥知母湯加味以清熱散寒，溫補(bǔ)脾腎。將90例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和觀察組各45例，觀察組予秋水仙堿口服，治療組予桂枝芍藥知母湯加味口服，結(jié)果總有效率為治療組95.56%，觀察組84.44%；且治療組在降低血尿酸、ESR、CPR方面均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。王頌歌^［26］將80例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上服用加味桂枝芍藥知母湯（炒薏苡仁30 g，澤瀉、萆薢、土茯苓、川牛膝、白芍、白術(shù)、知母、桂枝各15 g，獨(dú)活、防風(fēng)各12 g，制附子10 g，蜜麻黃9 g，細(xì)辛6 g），結(jié)果總有效率為觀察組97.50%，對(duì)照組77.50%。朱慧敏^［27］將90例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組予秋水仙堿口服，觀察組在此基礎(chǔ)上服用加味桂枝芍藥知母湯，結(jié)果總有效率為觀察組95.56%，對(duì)照組為82.22%；且觀察組的疼痛緩解時(shí)間及半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3.2 白虎桂枝湯 李巖^［28］認(rèn)為痛風(fēng)急性期以濕熱蘊(yùn)結(jié)，痰瘀阻絡(luò)為主，治當(dāng)清熱祛濕，通絡(luò)止痛，臨床應(yīng)用白虎桂枝湯加味治療。將240例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各120例，對(duì)照組患者采用常規(guī)西藥治療，研究組患者采用中藥白虎桂枝湯（為 石膏6 g，桂枝6 g，知母6 g，粳米15 g，蒼術(shù)15 g，土茯苓12 g，威靈仙30 g，牛膝15 g，甘草9 g）治療，結(jié)果總有效率為研究組95.83%，對(duì)照組81.67%；不良反應(yīng)率為研究組10.83%，對(duì)照組24.17%。杜世拔等^［29］認(rèn)為痛風(fēng)急性期主要證型為風(fēng)濕郁熱證，采用白虎桂枝湯加減清氣分熱，通絡(luò)止痛。將102例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬風(fēng)濕郁熱證者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各51例，對(duì)照組采用秋水仙堿治療，觀察組聯(lián)合白虎桂枝湯加減（石膏、薏苡仁各30 g，丹參、知母、蒼術(shù)各10 g，知母、土茯苓、連翹、白芍各15 g，桂枝6 g，炙甘草5 g，黃柏10 g）治療，結(jié)果總有效率為觀察組94.12%，對(duì)照組的76.47%；治療前后觀察組的血尿酸、血沉下降更為明顯（P<0.05）。

2.3.3 薏苡附子敗醬散 陶江濤^［30］認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多因正氣不足，運(yùn)化失司，導(dǎo)致濕熱濁瘀叢生，濕熱痹阻為常見證型。治療用薏苡附子敗醬散加味延胡索、蒼術(shù)、黃柏、生石膏、知母、陳皮、枳殼、大黃等以清熱解毒、活血通絡(luò)，消腫止痛。將134例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬濕熱痹阻證的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各67例，對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用薏苡附子敗醬方治療，結(jié)果總有效率為觀察組97.01%，觀察組88.06%。董宏升^［31］認(rèn)為痛風(fēng)以脾虛為本，濕熱邪毒為標(biāo)，急性期濕熱瘀阻較為明顯，治療應(yīng)在祛除濕熱邪毒的同時(shí)兼顧溫陽(yáng)健脾，臨床采用薏苡附子敗醬散加味治療收效良好。

2.3.4 桂枝附子湯 歐凡^［32］認(rèn)為本方能起到鎮(zhèn)痛解痙，調(diào)節(jié)代謝的作用，臨床將桂枝附子湯與依托考昔聯(lián)用治療證屬寒濕痹阻的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可緩解疼痛，改善臨床癥狀與理化指標(biāo)，抑制炎癥反應(yīng)，且未見不良反應(yīng)。丁青梅^［33］將100例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎寒濕痹阻型患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各50例，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用加味桂枝附子湯（雷公藤、秦艽各15 g，丹參、松節(jié)、羌活各12 g，桂枝、制附子各30 g，生薏苡仁20 g，大棗10 g）治療，結(jié)果研究組治療總有效率為 92.0%，對(duì)照組為70.0%。

2.3.5 甘草附子湯 牛立新^［34］認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性期屬陽(yáng)氣虛衰，邪氣深入關(guān)節(jié)，故選用甘草附子湯與姜苓半夏湯合方以溫陽(yáng)散寒，緩去風(fēng)寒濕邪。將 80 例慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例，治療組用甘草附子湯和姜苓半夏湯合方治療，對(duì)照組用西藥常規(guī)治療，結(jié)果總有效率為治療組87.5%，對(duì)照組72.5%。羅曉光^［35］認(rèn)為雖然痛風(fēng)的主要病機(jī)為痰濕濁瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，但皆源于陽(yáng)衰土濕，甘草附子湯能溫陽(yáng)除濕，屬治本之法。臨床治療23例寒濕痹阻型急性痛風(fēng)患者，總有效率為95.7%。

3 小結(jié)

由此可見，經(jīng)方治療痛風(fēng)在緩解疼痛和降低尿酸水平方面療效顯著，與常規(guī)西藥治療相比不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。但關(guān)于不同經(jīng)方的具體適應(yīng)癥論述較少，如附子湯、甘草附子湯、桂枝附子湯都能治療寒濕痹阻型痛風(fēng)，《傷寒論》中歸經(jīng)與癥狀描述并不同，又豈能不加區(qū)分地視為寒濕痹阻型痛風(fēng)的通用方。

在辨證方法方面，著眼于病性從寒熱論治者較多，從六經(jīng)論治者最少。然而六經(jīng)辨證是《傷寒論》特有的診療疾病體系，可用于臨床各類疾病，如突發(fā)性耳聾、頭痛、腎臟病等^［36-38］，因此在六經(jīng)辨證治療痛風(fēng)方面的臨床研究仍有待補(bǔ)充。目前仍有不少治療痛風(fēng)的經(jīng)方僅停留于理論層次，如真武湯、豬苓湯、麻黃附子細(xì)辛湯等。在經(jīng)方治療痛風(fēng)的臨床研究上，多采用加味方治療，有些甚至加十余味以期獲得良效，“經(jīng)”字，本就有規(guī)矩、不變之意，關(guān)于經(jīng)方的加減問題值得深思。

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（收稿日期：2022-06-24）