黃健 孫志興 周玉春 章茂森 王慶 陳赟 黃新飛 劉濤

摘要：概述酸甘化陰法的定義、淵源及歷代醫(yī)家的發(fā)展，總結徐福松教授男科臨床應用酸甘化陰法的經(jīng)驗，結合驗案，提出四診合參、重視典型的舌苔脈象，準確辨證，明辨陰陽，才能更好地應用酸甘化陰法。

關鍵詞：酸甘化陰；烏梅甘草湯；徐福松；男科；臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R691.5 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）03-0004-04

徐福松教授是中醫(yī)男科學家，系第一屆全國名中醫(yī)、第四五六七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，歷任中華中醫(yī)藥學會第二屆男科分會主任委員、江蘇省中醫(yī)藥學會第一二三屆男科分會主任委員等學術職務。徐教授出身中醫(yī)世家，深得吳門、孟河兩大醫(yī)派學術精髓，作為當代中醫(yī)男科創(chuàng)始人和奠基人之一，創(chuàng)新性提出多項中醫(yī)男科的新學說，其中的“禾苗學說”即指出現(xiàn)代人陰虛體質更加明顯，臨床重視滋陰法的運用，擅長使用酸甘化陰法治療男科疾病。筆者作為徐福松名醫(yī)傳承工作室的成員，長期侍診左右，受益匪淺?，F(xiàn)將徐師以酸甘化陰法論治男科疾病的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 酸甘化陰法概述

酸甘化陰法是指將酸味與甘味兩類不同性味與功用的藥物配伍應用，藉以增強滋陰、養(yǎng)血、生津、化液藥效的一種治法?！端貑枴り庩枒蟠笳摗诽岢觥靶粮拾l(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，正是酸甘化陰的思想理論源頭。在此基礎上，漢代張仲景首創(chuàng)酸甘化陰法，代表方劑為《傷寒雜病論》芍藥甘草湯^［1］。主治太陽表虛證誤用下法后營陰耗傷、經(jīng)脈失養(yǎng)所致煩躁、手足攣急。功擅斂津液、養(yǎng)陰血、柔肝舒筋、緩急止痛。金代成無己在《注解傷寒論》中言：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補陰血”，這是酸甘化陰之法最早的概括^［2］，首次從合化的角度明確提出酸甘化陰的概念。

后世醫(yī)家以芍藥甘草湯為參考，繼承發(fā)展，將具有斂陰補陰生津作用的酸味藥（如白芍、五味子、烏梅、山萸肉等）與具有滋陰補血作用的甘味藥（如甘草、大棗、麥冬等）配伍應用，以化生陰液、濡潤臟腑、收斂浮陽，產(chǎn)生酸甘化陰的臨床作用。

2 烏梅甘草湯的確立及男科應用

《黃帝內經(jīng)》是酸甘化陰的思想理論源頭，《傷寒雜病論》芍藥甘草湯為酸甘化陰法的經(jīng)典配伍，后世醫(yī)家以之為基礎，繼承發(fā)展，在臨床上均有對酸甘化陰法的運用。如唐代孫思邈在《備急千金要方》中記載了口含酸棗丸治療內消口干舌燥的病癥，以味酸之烏梅、酸棗，配伍麥冬、天花粉酸甘合用，化陰生液止燥。宋代王懷隱在《太平圣惠方》中記載了治療陰虛導致口咽干燥的生地黃丸，以烏梅、五味子等酸味藥斂陰生津，以甘草、麥門冬等甘味藥滋潤養(yǎng)陰，酸甘合用養(yǎng)陰生津。明代樓英在《醫(yī)學綱目·消闡門》中以酸甘化陰法治消渴，明確提出酸甘化陰為消渴病治本之法。清代溫病學派推崇酸甘化陰法的應用，如葉桂多運用酸甘化陰治療陰液重耗、津液內竭之陰傷證，提出“酸能斂陰生津，甘令津回，酸甘可化陰生液”，《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》記載：“入夜咽干欲嘔，食納腹痛即瀉，此胃口大傷，陰火內風劫爍津液，當以肝胃同治，用酸甘化陰方”。又如吳鞠通在《溫病條辨》中言：“陰傷既定，復胃陰者莫若甘寒，復酸味者，酸甘化陰也”，全書應用酸甘化陰法的方劑共10首，如上焦篇中的生脈散用酸味之五味子配合甘味之人參、麥冬以酸甘化陰生津。

徐師的“禾苗學說”理論指出：現(xiàn)代人陰虛體質更加明顯，原因有四，其一自然界“陰虧”：全球氣候變暖，加快水份蒸發(fā)，水源枯竭；其二生活方式“陰虧”：性事過頻，夜生活過多，膏梁厚味，辛辣炙煿；其三心因性“陰虧”：工作壓力加大，人際關系緊張；其四醫(yī)源性、藥源性“陰虧”：溫腎壯陽藥濫用^［3］。體現(xiàn)在臨床，陰虛表現(xiàn)患者日益曾多，因此徐師臨床中也同樣重視滋陰法的運用。他潛心揣摩中醫(yī)經(jīng)典，學習先賢的醫(yī)學著作，同時結合臨床實踐，首先將酸甘化陰法運用于男科，創(chuàng)制酸甘化陰湯，即烏梅甘草湯，《實用中醫(yī)泌尿生殖病學》版本藥物組成：烏梅、甘草、生地、白芍、海藻、昆布、知母、天花粉^［4］，《男科綱目》版本藥物組成：該方去昆布，加首烏、澤瀉、黃精^［5］。徐師運用酸甘化陰法時重視舌脈的表現(xiàn)，辨證以舌質淡紅或紅或絳，舌苔少或無苔，脈細數(shù)或細弦，總以偏細偏弱為主。多用于男科臨床以下幾個方面。

其一為精液不液化導致的男性不育癥，患者多有素體陰虛，或勞心太過，耗損陰液；或五志化火，暗耗精液，或過服溫燥之品，而至熱盛傷陰，陰虛火旺，精液受灼而濃縮^［6］。其二為男性勃起功能障礙，患者或有慢性消耗性疾病，或房勞過度，腎精過耗；或久服溫燥壯陽藥物，耗損腎精。其三為早泄患者，徐師認為肝氣郁結，疏泄不及為陽痿，疏泄太過為早泄^［3］，而當今男人多郁，郁久化火，火灼精傷，肝血不足，肝火有余，是內傷早泄之主因，此類患者治療多用酸甘化陰之品^［7］。其四陰液虧虛證患者以常規(guī)滋陰養(yǎng)陰方法治療后療效不明顯，可考慮以酸甘化陰之法治療。

3 典型病案

患者廣西男性，66歲，2019年9月26日初診。主訴肉眼血精15月?；颊哂?018年6月無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血精，色暗紅。無惡寒發(fā)熱，無尿急尿痛。赴廣西某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就診。查B超，前列腺增生伴鈣化，前列腺外腺回聲增強，雙側精囊腺腫大伴排泄管擴張。血PSA/FPSA=0.77/0.38，AFP、CEA正常。既往史：2001年10月因鼻咽癌行放射治療和化療。2009年5月感冒后突發(fā)性耳聾，助聽器勉強交流。診斷：（1）精囊炎。（2）慢性前列腺炎。（3）前列腺增生伴鈣化。經(jīng)過抗感染及各種西藥、中成藥治療，效果不明顯。2019年4月中醫(yī)治療，治以清熱瀉火、涼血止血、益氣養(yǎng)陰中藥湯劑，服藥后患者自覺效果不明顯，耳鳴加重，停止治療。隨后轉赴徐老處求治。就診時病情：肉眼血精，色暗紅及咖啡色（手機照片），飲食可，耳鳴明顯，聽力明顯下降，平時勃起困難，易汗，身體怕冷，口干，睡眠差，難入睡易醒，大便不成形，每日3～4次，舌質偏紅有裂紋，光剝無苔，脈細。根據(jù)四診資料，西醫(yī)診斷：（1）精囊炎。（2）前列腺增生伴鈣化。（3）慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：血精，證屬肝脾腎不足，血熱妄行。治宜酸甘化陰，補脾固澀，涼血止血。處方：烏梅炭10 g，醋五味子10 g，訶子肉10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，煅龍骨20 g（先煎），煅牡蠣20 g（先煎），浮小麥10 g，糯稻根10 g，癟桃干10 g，首烏藤10 g，靈磁石20 g（先煎），金櫻子10 g，芡實10 g，甘草6 g，21劑口服。

2019年10月17日二診，主訴尿末有血性黏液滴出，耳鳴加劇，睡眠差，夜尿3次，大便成形，舌質偏紅有裂紋，光剝無苔，脈細。處方：（1）原方去煅龍骨、靈磁石，加水牛角30 g，苧麻根30 g，車前子10 g，地榆炭10 g，神曲10 g，21劑口服。（2）歸脾丸6 g，每天2次。

2019年11月7日三診，主訴尿末血性粘液滴出仍較頻繁（20 d左右出現(xiàn)1次），咖啡色，耳鳴減輕，飲食可，出汗減少，入睡慢容易醒，夜尿3次，排便成形，每天2次。舌質偏紅有裂紋，光剝無苔，脈細。處方：（1）原方去浮小麥、糯稻根，加土牛膝10人中黃6（單位：克）21劑口服。（2）歸脾丸 6 g，每天2次。

2019年12月5日四診，主訴尿末血性黏液滴出較前明顯減少，共2次，（11月16日，12月2日）色較淡，量減少，聽力維持，耳鳴稍加重，夜尿3次，排便成形，每天2次。舌質偏紅有裂紋，舌右邊側薄黃膩苔，余光剝無苔，脈細。癥狀明顯減輕，繼續(xù)以上方案治療1月多，癥狀基本緩解。

按：血精是男科臨床常見癥狀之一，表現(xiàn)為精液帶血，可伴有射精痛等其他局部或全身癥狀^［8］。本病各年齡段均可發(fā)生，多見于性旺盛時期。血精的病因，除了精囊疾病，還有前列腺炎癥和微生物感染以及其他少見的原因，如射精管梗阻或囊腫、前列腺腫瘤^［9］。臨床上因精囊炎前列腺炎導致的血精中醫(yī)藥療效較好。

本案患者年過花甲，陰氣自半，且有鼻咽癌放化療史更加耗傷陰液，日久陰虛火旺，灼傷血絡，發(fā)為血精。觀其舌質偏紅有裂紋光剝無苔脈細，四診合參，辨證當為脾虛肝腎不足，陰虛火旺，血熱妄行，證屬本虛標實。復習徐師關于血精的辨治思路，滋陰降火是治血精之常，方選二至地黃湯；清熱化濕是治血精之變，方選四妙湯；補益氣血是治血精之本，方選歸脾湯；涼血止血是治血精之標，常用藥苧麻根等^［10］。若按常法治療，滋陰會有滋膩礙胃，清熱則傷其正氣，益氣可能加重出血。患者前期的就診經(jīng)歷也佐證常法治療無效。

本案屬于典型的內傷疑難雜病，治療時須標本兼顧。法隨證出，治宜酸甘化陰，補脾固澀，涼血止血。首診處方以烏梅甘草湯為主，以烏梅炭、五味子配伍甘草、癟桃干酸甘化陰、斂液止汗，以金櫻子、芡實、訶子補脾固澀，以女貞子、墨旱蓮涼血止血，以煅龍骨、煅牡蠣、首烏藤安神助眠。二診服藥后患者大便成形示其脾胃耐受，癥狀未加重可視為藥證相合，加水牛角、苧麻根、地榆炭等加強清熱涼血止血，加歸脾丸口服加強養(yǎng)心安神之功。三診時癥狀稍改善，脾胃無不適，加土牛膝、人中黃加強清熱解毒涼血之功。四診癥狀明顯減輕，舌右邊側薄黃膩苔，是胃氣來復表現(xiàn)，繼續(xù)以上方案治療1月多，癥狀基本緩解。分析并思考本醫(yī)案，徐師的治療思路是以扶正祛邪為大法，顧護正氣（胃氣陰液）為先，用藥時考慮本虛與標實的動態(tài)比例變化，整個治療過程酸甘化陰貫穿始終，酸甘化陰法的應用是取得良好療效的關鍵。

4 小結

酸甘化陰之法運用于男科臨床，以陰虛證用之居多，或有虛實夾雜者，總以虛為其根本。陰虛者其一為先天稟賦因素，素體陰血不足；其二為后天飲食內傷、情志過激、房勞不節(jié)、疾病或藥物影響^［11］。除前述男科常見病以外，酸甘化陰法還可以應用于男科其他疾病，比如這例血精患者。總之，陰陽失調是疾病 產(chǎn)生的機理，治療上不但要辨明病癥性質之陰陽，還要把握藥性之陰陽^［12］。因此臨床應用酸甘化陰法，必須做到明辨陰陽，分清表里、寒熱、虛實，辨證準確，隨證治之，才能收到桴鼓之效。

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（收稿日期：2022-05-30）