王麗 魯燕

心房顫動(簡稱房顫)是臨床中最常見的心律失常之一,嚴重危害人類健康。 房顫不僅增加腦卒中風險,而且降低患者生活質(zhì)量,顯著增加心力衰竭、癡呆、死亡等事件的發(fā)生風險。 盡管目前對房顫已有成功的治療策略,如抗凝治療、節(jié)律控制、心室率控制等,但房顫發(fā)病率仍逐年上升。 這可能與房顫康復綜合管理的落實率、響應率低有關(guān)。 因此,切實推行房顫康復的綜合管理任重而道遠。 房顫康復的綜合管理主要包括預防腦卒中、優(yōu)化癥狀控制、運動康復、心理干預和危險因素管理這五方面。 現(xiàn)就房顫康復的綜合管理進行綜述,旨在為臨床實踐提供參考。

1 預防腦卒中

房顫患者發(fā)生腦卒中的風險較正常人增加4 ～5 倍[1]。 目前,臨床上建議應用CHA2DS2-VASc 評分對所有房顫患者進行血栓栓塞風險的評估,低?；颊?0 分的男性或1 分的女性)無須接受抗凝治療[2]。 在抗凝藥物選擇上,如無非維生素K 拮抗劑類的新型口服抗凝藥(novel oral anticoagulant,NOAC)禁忌,則優(yōu)先選擇該藥[3]。 華法林等傳統(tǒng)抗凝藥推薦優(yōu)先用于中、 重度以上二尖瓣狹窄及機械瓣置換術(shù)后房顫患者的抗凝治療,亦可用于其他有抗凝適應證的房顫患者[2,4]。 與NOAC 相比,華法林存在個體反應不同、有效治療窗較窄、需定期監(jiān)測房顫患者的凝血功能及國際標準化比值(international normalized rate,INR)等缺點。 但是由于藥物本身均有導致出血的潛在風險,因此NOAC 的臨床應用仍然受限。 無論選擇何種抗凝藥物,在抗凝治療前及治療過程中,均可采用HAS-BLED 評分動態(tài)評估房顫患者的出血風險[2]。

2 優(yōu)化癥狀控制

2.1 心室率控制

心室率控制能夠有效改善房顫患者癥狀,降低心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風險,是所有無心室率控制禁忌證的房顫患者的基礎(chǔ)治療措施,也是無癥狀或癥狀輕微房顫患者的首選治療方式,還是節(jié)律控制失敗或復律風險大于收益患者較好的治療選擇[4]。 目前,對房顫患者的最佳心室率控制目標值,國際上尚無明確的統(tǒng)一標準。 中國房顫專家共識推薦將寬松心室率控制(靜息心率＜110 次/min)作為心室率控制的初始心率目標[2]。 常用藥物包括β 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米和地爾硫卓)、洋地黃類及某些抗心律失常藥物。 臨床實踐中,需根據(jù)患者癥狀的嚴重程度、血流動力學狀態(tài)、是否伴有心力衰竭及是否有潛在誘因等,來選擇控制心室率的藥物和制定心室率控制的心率目標。 此外,對于有快速心室率、癥狀明顯且藥物治療效果不佳,又不適用于節(jié)律控制策略的房顫患者,可考慮通過房室結(jié)消融結(jié)合永久性心臟起搏器植入來控制心室率,改善癥狀[2]。

2.2 節(jié)律控制

節(jié)律控制有助于恢復并維持竇性心律(簡稱竇律),以改善房顫患者的癥狀及預后。 EAST-AFNET4研究顯示,在沒有復律禁忌證的房顫患者中進行早期節(jié)律控制治療,可以降低心血管疾病死亡、腦卒中、因心力衰竭加重或急性冠脈綜合征住院的風險,而且治療是安全的[5]。 目前,將房顫轉(zhuǎn)復為竇律的方式有藥物復律、電復律及導管消融。 同步直流電復律是血流動力學不穩(wěn)定的房顫以及預激綜合征旁路前傳伴快速心室率房顫患者的首選治療方案,也適用于有癥狀的持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫的治療[2]。 近年來,導管消融術(shù)在療效和安全性方面取得了巨大進展,已成為一種重要的節(jié)律控制策略。 CABANA 研究顯示,與藥物治療相比,在5 年的隨訪中,導管消融治療可使各類房顫的復發(fā)率降低48%,使有癥狀的房顫復發(fā)率降低51%;無論患者在接受治療前是何種類型的房顫,導管消融治療均可使房顫負擔明顯減輕[6]。 盡管如此,抗心律失常藥物也有其相應的地位。 相比于電復律、導管消融等非藥物治療,抗心律失常藥物具有良好的可接受度,在恢復竇律、改善癥狀方面作用確切。 此外,房顫患者在竇律恢復后仍存在一定的復發(fā)風險,需長期服用抗心律失常藥物以維持竇律,預防房顫復發(fā)[7]。

3 運動康復

運動康復是房顫康復綜合管理的核心內(nèi)容。運動康復可以提高心肺耐力,減慢心室率,降低房顫發(fā)病率及復發(fā)風險;其作用機制主要與改善心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)[8-9]、促進自主神經(jīng)維持平衡[10]有關(guān),其他作用機制還包括促進一氧化氮等血管舒張因子的釋放、減輕全身炎癥反應及氧化應激等[11-12]。 截至目前,輕、中等強度運動對房顫的預防和治療作用已得到肯定,多項權(quán)威指南共識推薦進行規(guī)律適度運動以預防房顫[8,13]。 但高強度運動對房顫的作用尚存在爭議,爭議焦點主要集中在高強度運動是否會增加房顫風險,導致不良預后。 NEWMAN等[14]開展的薈萃分析研究指出,運動員發(fā)生房顫的風險是非運動員的2.46 倍,過度運動導致房顫風險增加的機制較為復雜,可能涉及心房擴張、腎上腺素激活、迷走神經(jīng)張力增加、慢性炎癥、肺部病灶和間質(zhì)纖維化。 LEAR 等[15]的研究指出,運動量與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率呈負相關(guān),即運動量越大,心血管疾病的發(fā)病率和死亡率越低;在運動量等同的情況下,更高強度運動似乎比中等強度運動的健康益處更大[16]。 其實,對于運動與房顫的關(guān)系應辯證看待。 就整體而言,運動不足帶來的心血管健康問題遠多于過度運動的不利影響,所以應鼓勵房顫高危人群、房顫患者進行輕、中等強度的運動康復[8]。值得注意的是,對于正在接受抗凝治療的房顫患者,不推薦進行有直接身體接觸或容易受傷的運動[13]。

在引導公眾樹立“運動貫穿終生”理念的同時,也應正視運動中的心血管風險,強調(diào)“無評估不康復”。 運動評估和運動處方可保證運動獲益,控制運動風險[13]。 科學準確的評估是制定運動處方的前提和基礎(chǔ)。 房顫患者的運動前評估內(nèi)容包括有氧運動能力、抗阻運動能力、平衡性和柔韌性等多方面,其中以有氧運動能力評估最為重要,無禁忌證且有條件的患者可進行心肺運動測試或6 min 步行試驗[8]。 經(jīng)細致評估后,如確認無運動康復禁忌,則可根據(jù)FITT 基本原則,即頻度(frequency)、強度(intensity)、時間(time)和類型(type)制定房顫患者的運動處方。 FITT 基本原則是從事體育鍛煉、保持健康所必需的基本監(jiān)控原則[8]。 中國房顫專家共識建議房顫患者進行規(guī)律適度運動,避免從事競技性、過度耐力運動(如馬拉松等),推薦瑜伽、太極、走路或短距離慢跑等運動方式[2]。 適量運動是指每周進行2.5 h 的中等強度運動[17]。 需要強調(diào)的是,運動強度的選擇應堅持個體化原則,當出現(xiàn)不宜運動的情況時,應及時終止運動;同時,房顫患者還要注意監(jiān)測運動時心血管健康風險,可以考慮佩戴監(jiān)測設備,以更好地了解自己的運動情況和提高運動效率,從而有助于自我監(jiān)控風險和調(diào)整運動強度[18]。 房顫患者運動康復的流程和獲益見圖1。

圖1 房顫運動康復的流程和獲益

4 心理干預

房顫患者由于對疾病不夠了解、身體不適、自身性格、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及抗心律失常藥物的不良反應等原因,容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題[19-20]。 王巍等[21]的研究顯示,房顫患者焦慮發(fā)生率為29.17%,抑郁發(fā)生率為55.00%。 焦慮和抑郁等心理問題可通過影響自主神經(jīng)的活性、機體炎癥反應和血管內(nèi)皮功能等,對房顫患者產(chǎn)生不利影響[19]。 一項薈萃分析表明,心理疾病會導致房顫患者的腦卒中及大出血風險增加[22]。 SEGAN 等[23]的研究指出,負面情緒尤其是抑郁與房顫復律和導管消融術(shù)后房顫復發(fā)風險增加有關(guān)。 此外,抑郁還會導致患者的依從性降低,表現(xiàn)為不依從推薦的生活方式、心臟功能康復訓練,以及藥物依從性差,嚴重影響房顫患者的治療、預后及生活質(zhì)量[20]。 房顫與焦慮、抑郁等心理問題互為因果,互相加重,形成惡性循環(huán)。 然而臨床工作中,部分醫(yī)生仍未認識到心理問題在房顫發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用,導致臨床療效不佳。

CHOO 等[24]研究表明,在罹患抑郁癥的心臟病患者中,心臟康復可以減少抑郁和焦慮癥狀,提高生活質(zhì)量,并改善遠期預后。 因此,應注重對房顫患者的心理干預,建議進行焦慮和抑郁癥狀的評估及篩查,并制定個體化的心理干預策略。 除常規(guī)的健康教育、情感支持及心理疏導外,還可以考慮采用替代療法,中醫(yī)藥及抗焦慮、抑郁藥物等進行心理干預。 瑜伽訓練可顯著減少癥狀性和無癥狀性房顫的發(fā)作,還能夠改善患者的身體機能、心理健康狀況及生活質(zhì)量,并減輕焦慮抑郁狀態(tài),可作為房顫患者常規(guī)療法的補充[25]。 另外,中藥制劑心可舒片可用于房顫合并焦慮狀態(tài)患者的治療,不僅能改善循環(huán),還能協(xié)同解郁安神、緩解焦慮[26]。 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI)是目前公認的治療房顫合并焦慮抑郁狀態(tài)患者的一線藥物[8,20]。 SSRI 不僅可顯著改善抑郁和焦慮癥狀,而且能提高心功能,還可降低抑郁患者發(fā)生血栓的風險。 但該藥存在一定的局限性,如與他汀類藥物聯(lián)用容易產(chǎn)生拮抗作用,尤其是在合并肝臟疾病的房顫患者中易造成肝損傷,因此在上述情況下治療時,應注意從小劑量開始給藥[20]。 此外,房顫患者對“抗凝與出血”的認知會導致焦慮、抑郁等負面情緒,而左心耳封堵術(shù)為房顫患者血栓栓塞事件的發(fā)生提供了新的治療選擇,其有效性及安全性不劣于NOAC 或華法林[27],而且還可以緩解焦慮、抑郁等不良情緒,提高患者的生活質(zhì)量。 李亞敏[28]研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上采用激勵式健康教育,可提高陣發(fā)性房顫導管消融術(shù)后患者的醫(yī)囑依從率、疾病管理能力和生存質(zhì)量,并降低術(shù)后房顫復發(fā)率。

5 危險因素管理

房顫的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān),其中,年齡、性別、種族和遺傳易感性等是不可干預的危險因素,而冠心病、高血壓、糖尿病、睡眠障礙、吸煙、過度飲酒、肥胖等是可干預的危險因素。 美國心臟協(xié)會科學聲明指出,糾正可干預的危險因素對于房顫的一級和二級預防至關(guān)重要,其療效可能優(yōu)于射頻消融及某些有創(chuàng)治療手段[17]。 DU 等[29]通過Logistics 回歸分析證實,冠心病會增加房顫發(fā)生的風險。 此外,高血壓、糖尿病也與房顫的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。 一項薈萃分析研究表明,血壓每下降5 mmHg,心血管事件的發(fā)生風險降低約10%[30]。一項隨機臨床試驗結(jié)果表明,合并糖尿病的房顫患者,其全因死亡、心血管死亡、心臟性猝死以及住院風險較非糖尿病房顫患者均增加近1.5 倍;在糖尿病合并房顫患者中,糖化血紅蛋白(HbA1c)水平＜6.2%與死亡風險降低獨立相關(guān),且HbA1c 水平每上升1%,患者全因死亡率升高72%[31]。

睡眠障礙、吸煙、過度飲酒、肥胖等可干預性因素也與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。 阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是最常見的睡眠呼吸障礙,與單純房顫患者相比,合并OSA 的房顫患者使用抗心律失常藥物控制節(jié)律、電復律及導管消融的成功率均更低,因此,應對OSA 患者加強管理,以減少房顫的新發(fā)、進展、復發(fā)并減輕癥狀[2]。 此外,主動和被動吸煙均會導致冠心病、腦卒中等心血管疾病的發(fā)病及死亡風險增加,且二者呈劑量依賴關(guān)系[32]。 研究證實,吸煙會增加房顫風險[2]。LEE 等[33]的一項隊列研究顯示,吸煙會使新發(fā)房顫患者的認知功能障礙發(fā)生風險增加;與仍繼續(xù)吸煙患者相比,診斷房顫后戒煙的患者認知功能障礙發(fā)生風險更低。 過量飲酒會引發(fā)不良的心房重構(gòu),從而導致房顫的發(fā)生;常規(guī)飲酒的房顫患者在減少飲酒后,房顫的發(fā)生率可顯著降低、持續(xù)時間可明顯縮短[34]。 另有薈萃分析結(jié)果顯示,肥胖是心血管疾病死亡的獨立危險因素,會導致心房結(jié)構(gòu)和傳導路徑的重構(gòu),從而誘發(fā)房顫;體重指數(shù)每增加5 kg/m2,房顫發(fā)生風險升高約29%,心臟手術(shù)后房顫發(fā)生風險升高約10%,導管消融術(shù)后房顫復發(fā)風險升高約13%[35]。

房顫患者危險因素的識別和管理,是房顫康復綜合管理的重要組成部分[2]。 生活方式干預和危險因素防控,是心血管病一級預防的核心,也是心血管病防控體系的關(guān)鍵[32]。 早期干預房顫危險因素,不僅可以預防或逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)、延緩疾病進展,還可降低心血管不良事件的發(fā)生風險。 因此,在臨床實踐中,醫(yī)護人員應重視對房顫患者危險因素的識別,并規(guī)范血壓、血糖管理,鼓勵房顫患者控制體重、戒煙限酒、保持健康飲食,并保證規(guī)律、高質(zhì)量的睡眠。

6 小結(jié)

房顫康復的綜合管理具有很好的應用前景。我國房顫患病率過去被明顯低估,且房顫患病率和發(fā)病率隨年齡增長而逐步升高。 這個龐大的人群存在迫切的臨床管理需求,未來房顫康復綜合管理體系將會越來越成熟,從而進一步推動房顫康復領(lǐng)域的發(fā)展,減輕患者的痛苦與負擔,最大限度地改善預后。