喬 楠,王明軍

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺外科,河南 洛陽(yáng)471000)

隨著人們健康意識(shí)的提高及體檢的普及,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)檢出率明顯增加,甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是甲狀腺癌最常見(jiàn)的病理類型,文獻(xiàn)報(bào)道成人甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺癌的85%～90% 以上[1]。《2009版ATA指南》[2]及《2015版ATA指南》[3]均認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的細(xì)針抽吸活檢(FNAB)是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最精確、性價(jià)比最高的方法,若經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié),可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)記物(如BRAF突變、Ras突變等)檢測(cè)。本研究選取術(shù)前經(jīng)FNAB及BRAFV600E基因突變檢測(cè)兩種方法評(píng)估的接受甲狀腺手術(shù)的患者,探討FNAB及BRAF突變單一及聯(lián)合診斷甲狀腺乳頭狀癌的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年10月就診于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科行甲狀腺切除術(shù)的患者216例。男53例,女163例,年齡13～78 (43.8～12.69)歲。全部216例患者術(shù)前均同時(shí)行FNAB和BRAFV600E基因檢測(cè),其中9例患者甲狀腺左葉及右葉各穿刺一枚結(jié)節(jié),共225枚結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)具備術(shù)前FNAB、BRAFV600E基因檢測(cè)及術(shù)后病理結(jié)果的患者。(2)患者知情同意。(3)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)FNAB 因取材少無(wú)法診斷或意義不明的非典型病變。(2)術(shù)后病理證實(shí)為除甲狀腺乳頭狀癌以外類型的惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1試劑和操作方法 患者仰臥位,暴露頸部,常規(guī)超聲檢查并定位,碘伏消毒,鋪洞巾,專用穿刺探頭監(jiān)視下,選取目標(biāo)甲狀腺結(jié)節(jié)為穿刺點(diǎn),2%利多卡因局部麻醉,避開血管,取穿刺針置入病灶,抽取組織兩條,分別把標(biāo)本注入細(xì)胞保存液內(nèi)及基因檢測(cè)液內(nèi),送往病理科及中心實(shí)驗(yàn)室。BRAF基因突變檢測(cè)采用人BRAF基因V600E突變檢測(cè)試劑盒(廠家：武漢友芝友醫(yī)療科技股份有限公司;規(guī)格：24人份/盒),利用實(shí)時(shí)熒光PCR原理,針對(duì)BRAF基因第1799位核苷酸上V600E突變進(jìn)行定性檢測(cè)。

1.2.2單一診斷及聯(lián)合診斷判定標(biāo)準(zhǔn) FNAB報(bào)告采用美國(guó)國(guó)家癌癥研究所推出的2017版Bethesda系統(tǒng)[4],分為6類。本研究剔除Bethesda報(bào)告系統(tǒng)結(jié)果為Ⅰ、Ⅲ的病例,結(jié)果為Ⅱ、Ⅳ的判定FNAB診斷為陰性(良性結(jié)節(jié)),Ⅴ、Ⅵ判定為陽(yáng)性(惡性結(jié)節(jié))。BRAF基因突變檢測(cè)陽(yáng)性判定為惡性結(jié)節(jié),否則為良性結(jié)節(jié)。聯(lián)合診斷陽(yáng)性結(jié)果的判定：FNAB和BRAFV600E基因突變檢測(cè)任意一項(xiàng)陽(yáng)性或均陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,陽(yáng)性率的比較用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P<0.001為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部216人接受了手術(shù)治療,同時(shí)術(shù)前均進(jìn)行了FNAB及BRAFV600E基因檢測(cè),其中9人穿刺了甲狀腺雙葉結(jié)節(jié),共225枚結(jié)節(jié),術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌的結(jié)節(jié)214枚,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等甲狀腺良性病變的結(jié)節(jié)11枚。甲狀腺乳頭狀癌中,BRAFV600E基因突變率為86.9%(186/214)。FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比見(jiàn)表1。FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的靈敏度、特異度比較見(jiàn)表2。

表1 FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比(例n)

表2 FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的診斷價(jià)值統(tǒng)計(jì)指標(biāo)比較

2.1 單一診斷比較

BRAFV600E基因突變檢測(cè)診斷甲狀腺乳頭狀癌的靈敏度為86.9%,95%置信區(qū)間(82.4%～91.4%),特異度為54.5%,95%置信區(qū)間(25.1%～83.9%),約登指數(shù)為0.414。FNAB診斷甲狀腺乳頭狀癌的靈敏度81.7%,95%置信區(qū)間(76.6%～86.8%),特異度45.5%,95%置信區(qū)間(16.1%～74.9%),約登指數(shù)0.272。兩種診斷方法診斷的正確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值2.141,P=0.143),見(jiàn)表3。

表3 FNAB、BRAF及FNAB+BRAF的診斷靈敏度差異比較(n=214)

2.2 聯(lián)合診斷與單一診斷比較

214個(gè)PTC中,FNAB聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測(cè)準(zhǔn)確診斷209個(gè),診斷靈敏度97.6%,均明顯高于單獨(dú)FNAB或BRAFV600E基因突變檢測(cè),差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表3。因本研究中FNAB及BRAFV600E基因突變檢測(cè)均為陰性的患者沒(méi)有接受手術(shù)治療,無(wú)法判斷真陰性率,因此這里不再描述聯(lián)合診斷的特異度。

3 討論

因微創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn),超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢(FNAB)是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的應(yīng)用最廣泛的診斷方法,FNAB術(shù)前診斷甲狀腺癌的靈敏度為83%(65%～98%),特異度為92%(72%～100%),陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為75%(50%～96%)[5]。本研究FNAB的靈敏度為81.7%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。但是由于結(jié)節(jié)的囊性成分多、鈣化明顯、結(jié)節(jié)偏小、操作醫(yī)師缺乏穿刺技巧或病理醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足等諸多因素的影響導(dǎo)致FNAB常出現(xiàn)判定結(jié)果為細(xì)胞量少難以診斷或意義不明的情況,這就導(dǎo)致患者重復(fù)穿刺或漏診的可能性增加,加重患者的經(jīng)濟(jì)心理負(fù)擔(dān)或使患者失去最佳診療時(shí)機(jī)。國(guó)內(nèi)外指南均認(rèn)為甲狀腺癌分子標(biāo)志物檢測(cè)可以作為FNAB的補(bǔ)充,輔助診斷甲狀腺癌。BRAF突變是甲狀腺乳頭狀癌(PTC)最常見(jiàn)的分子標(biāo)志物,其中約92%的突變位于第1799位核苷酸上(T突變?yōu)锳),導(dǎo)致其編碼的纈氨酸由谷氨酸取代(V600E)。文獻(xiàn)報(bào)道BRAF V600E在PTC中的突變率差別較大,45%-80%不等[6-8],而亞洲人群表現(xiàn)出更高的突變率,85%左右[9]。本研究中甲狀腺乳頭狀癌BRAF V600E基因突變率為86.9%(186/214),與文獻(xiàn)報(bào)道的東亞人群突變率大致相符[9],提示BRAF V600e基因突變與甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生密切相關(guān)。研究結(jié)果[10]顯示,通過(guò)術(shù)前FNA,分別有21例(8%)、60例(24%)和171例(68%)被細(xì)胞學(xué)診斷為良性、不確定和惡性,而術(shù)后病理診斷為PTC的有242例,良性結(jié)節(jié)10例。在FNA樣本中,21例良性病例中有12例(57%),60例不確定性病例中有48例(80%),171例惡性病例中有152例(88.9%)出現(xiàn)BRAF V600E突變。以術(shù)后組織病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn),FNA標(biāo)本中BRAF V600E突變分析診斷PTC的敏感性和特異性分別為良性結(jié)節(jié)91.7%和100%,不確定結(jié)節(jié)82.8%和100%,惡性結(jié)節(jié)89.4%和100%,因此推薦即使被術(shù)前FNA診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié),一旦檢測(cè)到BRAF基因突變?nèi)酝扑]手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)近期一項(xiàng)回顧性研究[11]也顯示,BRAF突變與FNAB聯(lián)合后將PTC的診斷準(zhǔn)確率從79.37%提高到96.83%。本研究中FNAB聯(lián)合BRAF V600E基因突變檢測(cè)將診斷靈敏度由81.7%提高到97.6%。在實(shí)際臨床工作中,可能由于結(jié)節(jié)過(guò)小、結(jié)節(jié)實(shí)性成分少等因素等導(dǎo)致FNAB標(biāo)本細(xì)胞量少出現(xiàn)判讀困難的情況,但這些樣本中含有大量的DNA足以進(jìn)行BRAF基因突變檢測(cè),可見(jiàn)BRAF基因突變檢測(cè)是FNAB診斷PTC的一項(xiàng)重要補(bǔ)充。本研究選取的病例術(shù)前全部經(jīng)FNAB和BRAF V600E基因突變檢測(cè)聯(lián)合診斷為陽(yáng)性進(jìn)而選擇了手術(shù)治療,而聯(lián)合診斷為陰性的患者均未采取手術(shù)治療,無(wú)法判斷真陰性率,因此結(jié)果中不論是單一診斷或者聯(lián)合診斷的特異度均偏低,為選擇偏倚的結(jié)果,故這里不再對(duì)診斷特異度進(jìn)行討論。

本研究中,有9名患者進(jìn)行了不同患側(cè)的甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺,均為女性,其中一名患者雙側(cè)結(jié)節(jié)BRAF突變均為陰性,但是術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺雙葉癌,3名患者均是左葉結(jié)節(jié)突變陰性而右葉結(jié)節(jié)突變陽(yáng)性,其中2名患者術(shù)后病理為雙葉癌,1名患者左葉是良性病變而右葉是PTC。由于樣本量較少,待收集更多的樣本發(fā)現(xiàn)同一名患者不同側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的突變規(guī)律與甲狀腺癌發(fā)生的聯(lián)系。

術(shù)前FNAB和BRAF基因突變的聯(lián)合診斷使甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷率明顯提高,降低了患者精神心理負(fù)擔(dān),有助于臨床決策,因FNAB操作便捷,已在國(guó)內(nèi)各層級(jí)醫(yī)院廣泛開展,建議有條件的醫(yī)院均聯(lián)合開展BRAF基因突變檢測(cè)。