王梓年 李靜喆 張其勇 王煊 康祺 任彥順

感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis,IPN)是急性重癥胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)嚴(yán)重程度的重要決定因素之一,病死率高達(dá)30%[1]。早期主要死亡原因是器官衰竭,晚期主要死于感染相關(guān)并發(fā)癥?；谖?chuàng)化、精準(zhǔn)化及個體化的升階梯治療方法用于IPN的治療有效,而經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD)是升階梯治療方法的基礎(chǔ),有三分之一的病人可單獨(dú)經(jīng)PCD治愈[2]。本研究采用定期擴(kuò)大引流管直徑和增加引流管數(shù)量的主動PCD方法治療IPN病人,并與前期采取標(biāo)準(zhǔn)升階梯治療的病人相比較?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2020年10月收治感染性胰腺壞死病人74例,男性43例,女性31例,平均年齡(51.20±16.03)歲。酒精性22例、膽源性27例、特發(fā)性18例以及其他原因7例。2019年7月～2020年10月間,收治的行主動PCD治療的IPN病人21例(主動PCD組),2017年1月～2019年3月接受升階梯治療的IPN病人53例(升階梯組)。兩組間性別、年齡、胰腺炎的病因、CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)以及術(shù)前WBC計數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制訂的《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[3]。有以下一種或多種情況者納入IPN:(1)出現(xiàn)腹痛腹脹加重、反復(fù)發(fā)熱以及白細(xì)胞(WBC)計數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體等實(shí)驗室檢查指標(biāo)升高等全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)且排除其他感染病灶;(2)計算機(jī)斷層(CT)掃描發(fā)現(xiàn)“氣泡征”;(3)血液培養(yǎng)或PCD引流液或壞死組織中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

二、方法

1.基本治療方法:所有病人按照指南進(jìn)行規(guī)范化治療[3-4],包括早期積極的液體復(fù)蘇、器官系統(tǒng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抑制胰酶活性及分泌、緩解疼痛和營養(yǎng)支持(腸內(nèi)或腸外)。當(dāng)病人病情穩(wěn)定并能耐受內(nèi)鏡檢查后,可通過鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)引流液培養(yǎng)結(jié)果合理選用抗生素。

2.PCD的指征:經(jīng)積極調(diào)整抗菌藥物,感染難以控制甚至加重;腹內(nèi)壓增高合并腹腔或腹膜后積液者;腹部增強(qiáng)CT掃描顯示胰腺壞死性改變并感染征象,有“氣泡征”;或包裹性壞死積液;壞死積液壓迫消化道或膽道引起梗阻癥狀者。升階梯組行PCD一般在發(fā)病2周以后進(jìn)行。

3.PCD方式:所有PCD的位置、路徑根據(jù)影像定位的位置在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。采用Seldinger 技術(shù),常規(guī)消毒鋪巾,局麻后使用18G針和0.035(英寸)硬導(dǎo)絲穿刺。成功后,抽取液體樣本做藥敏試驗及培養(yǎng)。用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)口,隨后將導(dǎo)管(豬尾導(dǎo)管或 Malecot 導(dǎo)管)經(jīng)導(dǎo)絲置入引流部位后縫線固定。留置導(dǎo)管進(jìn)行重力引流,生理鹽水(50～100 ml)床旁沖洗引流管,每天至少1次。PCD后,病人每隔3天行USG評估引流效果。對于器官功能障礙未改善、腹部癥狀未緩解、病情惡化以及由于壞死物聚集部位較深而無法進(jìn)行USG診斷的病人,行增強(qiáng)CT掃描。拔管指征:臨床癥狀好轉(zhuǎn)和CT復(fù)查提示胰腺壞死組織基本消失;持續(xù)5～7天引流液每天<10 ml;引流液淀粉酶<100 U/L;引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性的病人可拔除引流管。(1)主動PCD治療方案:主動PCD治療是指病人有引流指征,對所有壞死及滲出物聚集處均進(jìn)行PCD引流,該治療方案包括:定期增大引流管直徑:第一次在CT或USG引導(dǎo)下置入PCD(14 F),此后每4到6天在USG引導(dǎo)下,經(jīng)同一通道更換1次更大尺寸導(dǎo)管(導(dǎo)管直徑每次增加 2～4 F),直至最大的28 F。對于引流效果不佳或引流管堵塞者,在USG引導(dǎo)下進(jìn)行導(dǎo)管更換和升級,直至痊愈。對于留置引流后病情惡化以及由于壞死物聚集部位較深而無法進(jìn)行USG診斷的病人,首先行引流管造影,明確引流情況,并行增強(qiáng)CT掃描評估后,決定是否升級至微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)。置入新的PCD 發(fā)現(xiàn)新的滲出及壞死物(在第1次PCD之前或當(dāng)時的影像中不存在)以及原有滲出及壞死明顯擴(kuò)大,需置入新的PCD引流。(2)升階梯治療方案:第1次 PCD(10 F)沖洗引流后,病人病情沒有改善或惡化,且CT顯示壞死滲出物擴(kuò)大或出現(xiàn)新的滲出及壞死時,擴(kuò)大引流管(最大為16 F)。對于難以控制的膿毒癥,持續(xù)性發(fā)熱,心率增快,合并多器官功能障礙及病灶引流效果不佳者可升級至微創(chuàng)胰腺壞死組織清除術(shù)。

4.觀察指標(biāo)及隨訪:記錄接受PCD治療的IPN病人基本信息:年齡,性別,胰腺炎病因;CTSI;病人疾病嚴(yán)重程度;入院時白細(xì)胞(WBC)計數(shù)。PCD初始導(dǎo)管大小、導(dǎo)管尺寸增大數(shù)、新增PCD導(dǎo)管數(shù)、PCD 總數(shù)、導(dǎo)管最大尺寸、導(dǎo)管總放置時間、住院時間、需進(jìn)入ICU病人數(shù)、ICU 入住時間、需行手術(shù)治療病人數(shù)、住院死亡率和PCD相關(guān)并發(fā)癥(胰腺外漏、引流管滑脫、阻塞、腹內(nèi)出血)。根據(jù)最新的國際共識,胰腺外漏(external pancreatic fistula,EPF)定義為 :PCD 3周后,持續(xù)引流超過100ml/d的透明胰液,診斷為EPF。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.IPN病人的治療效果:主動PCD組住院時間明顯短于對照組,并且需要入住 ICU的病人數(shù)量較少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但兩組間ICU監(jiān)護(hù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組需要手術(shù)治療和死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。主動PCD組有1例橫結(jié)腸漏病人死亡,1例老年病人(82歲)死于呼吸道感染并發(fā)慢性阻塞性肺疾病(COPD)引起的呼吸功能障礙,1例因多器官功能衰竭死亡。升階梯組2例胃腸道漏,手術(shù)造口后合并多器官功能衰竭死亡;1例胰漏合并ARDS死亡;腹腔出血1例死亡;胰性腦病2例死亡;術(shù)后重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭1例死亡。

表1 兩組人的基本特征及療效參數(shù)比較

3.兩組PCD參數(shù)比較:兩組病人置入的導(dǎo)管數(shù)量比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),主動PCD組置入了更多的引流管。主動PCD組置入的導(dǎo)管尺寸明顯大于升階組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同主動PCD組相比,升階梯組引流管持續(xù)引流的時間更長,更容易堵塞,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。主動PCD組中57.14%的病人置入更多的導(dǎo)管,而對照組為32.08%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與升階梯組相比,主動PCD組中更多病人的導(dǎo)管得到升級,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 主動PCD組和升階梯組病人PCD參數(shù)比較

4.兩組病人PCD相關(guān)并發(fā)癥比較見表2。以胰腺外漏(EPF)最常見(20例),其次為PCD導(dǎo)管滑脫(13例),3例病人伴PCD相關(guān)出血。EPF病人首先均予保守治療1～2周,對效果不佳者行內(nèi)鏡下胰管支架置入。PCD導(dǎo)管被堵塞或滑脫者,在超聲引導(dǎo)下,再次經(jīng)同一通道置入新的導(dǎo)管。對于PCD導(dǎo)致出血者,查清出血部位及原因,予以對癥處理。

討論

本研究評估了21例接受主動PCD方法治療IPN病人的治療效果,并同前期接受升階梯治療的53例病人比較。主動PCD方法易于臨床操作,同接受升階梯治療中標(biāo)準(zhǔn)的PCD引流方案相比,經(jīng)主動PCD治療的病人住院時間短,需要ICU監(jiān)護(hù)的病人較少,管腔不易堵塞,能夠更早拔除引流管。此外,兩組病人的PCD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低。

近年來,隨著多項高級別臨床研究結(jié)果的發(fā)布[4-5],“Step-up”方式已經(jīng)成為IPN的首選治療策略。即首先經(jīng)皮穿刺引流,對引流效果不佳的病人依次進(jìn)行視頻輔助清創(chuàng)及開腹手術(shù)。荷蘭PANTER臨床研究顯示,與直接開腹胰腺壞死組織清除術(shù)(open pancreatic necrosectomy,OPN)相比,“Step-up”治療策略可顯著降低IPN病人的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率,以及切口疝、胰腺內(nèi)外分泌功能不全的發(fā)生率。并且獲得更佳的遠(yuǎn)期預(yù)后[4-5]。研究顯示,單純導(dǎo)管引流即可治愈35%～70%的IPN病人,而不需要進(jìn)階到手術(shù)[4,6-7]。Freeny等[8]首次描述PCD在重癥和中重癥急性胰腺炎治療中的作用以來,PCD越來越多的被用于治療重癥急性胰腺炎。在IPN病人中,PCD作為“Step-up”療法的一個組成部分,主要是為了引流壞死物中的液體成分,這種方法是在超聲或CT引導(dǎo)下置入10～12 F導(dǎo)管,被動引流壞死物質(zhì)[9]。在PCD引流幾天后,如病人臨床癥狀無改善,則進(jìn)階到手術(shù)行壞死組織清除術(shù)。傳統(tǒng)PCD 法無法充分引流非均質(zhì)的液體和固體混合物。Grinsven等[10]提出了主動的PCD方法。該方法包括:積極主動的行PCD引流;定期更換引流管;逐步更換更粗的引流管以及主動灌洗引流管,以便有效地排出壞死物。與標(biāo)準(zhǔn) PCD 法相比,該方法可以降低死亡率以及病人升級至手術(shù)治療的幾率,病人的嚴(yán)重并發(fā)癥以及PCD相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并沒有增加[7,10-11]。

目前,以PCD為第一步的“Step-up”治療策略的干預(yù)時機(jī)仍存在爭議。在一項針對專業(yè)胰腺科醫(yī)生的國際調(diào)查中[12],45%的專家建議,一旦診斷IPN即刻進(jìn)行導(dǎo)管引流。72%的專家則認(rèn)為,行PCD無需限定時間。Boxhoorn等[13]的一項研究對比了IPN病人行即刻引流(IPN確診后24小時內(nèi))和延期引流(延期至透壁性壞死階段)的并發(fā)癥,兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率無明顯差異,結(jié)果未顯示出即刻引流優(yōu)于延期引流。近期,中國急性胰腺炎CAPCTG團(tuán)隊的一項多中心、前瞻性臨床隨機(jī)對照研究顯示,對合并早期持續(xù)性器官功能障礙的壞死性胰腺炎病人按照早期按需PCD與延遲干預(yù)兩種策略進(jìn)行對比,初步結(jié)果顯示,早期按需PCD能帶來一定的潛在臨床獲益[14-15]。本研究表明,首次PCD的時機(jī)并不影響結(jié)果。當(dāng)病人出現(xiàn)持續(xù)的器官衰竭、疑似感染和腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征時,即可行PCD引流。

本研究與以往的方法不同,主動PCD是在預(yù)先設(shè)定的時間間隔內(nèi)進(jìn)行引流管升級,病人在每次引流管升級前都無需進(jìn)行CT掃描,經(jīng)超聲引導(dǎo)即可完成。這使得該方法利于臨床實(shí)用,并且不會增加醫(yī)療成本。主動PCD法,通過逐步增大引流管尺寸,使得引流通暢,壞死組織易于排除而確保引流管腔通暢。早期和主動的在胰腺滲漏部位引流,使壞死空腔在短期內(nèi)塌陷,從而控制胰腺分泌物的滲出[10],有利于破裂小胰管的閉合。本研究中病人總體死亡率為13.51%,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本量少及樣本來源單一有關(guān)。

綜上所述,與升階梯方案中標(biāo)準(zhǔn)PCD治療相比,主動PCD法易于臨床操作,可有效治療IPN,使病人臨床獲益,而不會產(chǎn)生額外的風(fēng)險。本研究樣本量少,來源單一,仍需大樣本的臨床研究來證實(shí)。