時雪亮 黃勤杰 陳慰慈 施超

乳腺癌是原發(fā)于乳腺上皮或?qū)Ч苌掀さ牟±硇园┳僛1]。早期乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移率較低,臨床治療中首選手術切除,且部分病人可達到治愈效果[2]。乳房作為女性第二性征,部分病人切除后心理狀態(tài)失調(diào),表現(xiàn)為創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD),部分病人缺乏承受壓力能力,術后回歸正常生活時可能出現(xiàn)逃避心理,不利于病人身心健康的恢復[3]。相對于改良根治術,保乳術可保留病人的第二性征,降低病人的術后心理壓力,更有助于促進病人術后恢復[4]。聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢有助于篩查是否出現(xiàn)腋窩轉(zhuǎn)移,提升治療效果[5]。目前,前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術與改良根治術治療早期乳腺癌的近遠期療效及對PTSD的影響尚無統(tǒng)一共識。本研究分析兩種術式在早期乳腺癌治療中的近遠期療效。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2019年5月收治的乳腺癌病人220例。納入標準:(1)均符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021年版)》中乳腺癌的臨床診斷[6],并經(jīng)病理檢查確診;(2)TNM分期Ⅰ～Ⅱ期;(3)雙側(cè)乳房發(fā)育正常且均為初次手術,術前均接受新輔助化療;(4)Karnofsky功能狀況評分>70分;(5)年齡>18歲;(6)病人臨床資料完整;(7)既往無腫瘤病史,且患病時未合并其他腫瘤。排除標準:侵犯胸壁、胸骨旁淋巴結(jié)腫大或確診遠處轉(zhuǎn)移;患側(cè)上肢水腫;雙側(cè)乳房病變;乳房皮膚橘皮樣水腫超過乳房面積的一半;心、肝、腎等重要器官功能障礙;炎性乳腺癌;既往或診斷時有心理疾病;身體狀況差無法耐受手術;根據(jù)治療方案將其分為根治組和保乳組,其中根治組135例,年齡39～71歲,平均年齡(43.69±4.17)歲,病理類型:浸潤型導管癌70例、小葉原位癌59例、其他6例,TNM分期:Ⅰ期80例、Ⅱ期55例,腫瘤直徑0.4～2.3 cm,平均(1.29±0.71)cm。保乳組85例,年齡37～73歲,平均年齡(43.91±3.95)歲,病理類型:浸潤型導管癌42例、小葉原位癌40例、其他3例,TNM分期:Ⅰ期44例、Ⅱ期41例,腫瘤直徑0.4～2.2 cm,平均(1.33±0.65)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、方法

1手術方法:根治組均接受改良根治術治療:取仰臥位,氣管插管行全身麻醉。根據(jù)乳房形態(tài)及病灶影像學檢查結(jié)果,距病灶約3 cm處作縱梭形切口,切除病灶周圍組織延伸至腫瘤邊緣3 cm。游離皮瓣,自下往上分離乳腺及胸大肌筋膜,至胸大肌外緣。清掃胸大、小肌肌間淋巴結(jié),解剖鎖骨周圍組織對腋窩下胸小肌、胸大肌之間,肩胛下群及外側(cè)淋巴結(jié)進行清掃。清潔創(chuàng)面,放置引流管,縫合創(chuàng)口,術畢。保乳組均接受前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術治療:(1)保乳術:取仰臥位,氣管插管行全身麻醉。根據(jù)乳房形態(tài)及病灶影像學檢查結(jié)果,作橫向月牙形切口。對各象限腫瘤局部組織進行廣泛性切除,保證切除病灶周圍組織延伸至腫瘤邊緣3 cm。(2)前哨淋巴結(jié)活檢術:將1%亞甲藍2 ml注射至各象限乳暈皮下組織中,局部按壓10分鐘左右,分離腋毛區(qū)皮瓣,自下而上、由內(nèi)向外從染色淋巴管開始尋找,取2枚染色為藍色的前哨淋巴結(jié)切除送檢。兩組病人術后均進行標準化療。

2、觀察指標:(1)手術指標包括手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間。(2)術后乳房美容效果評定:術后患側(cè)乳房皮膚顏色正常,外形正常且雙側(cè)乳頭水平高度差≤2 cm為優(yōu);術后患側(cè)乳房皮膚顏色變亮或變暗,雙側(cè)乳房外形對稱,患側(cè)乳房略小于健側(cè),雙側(cè)乳頭水平高度差>2～3 cm為良;術后患側(cè)乳房皮膚粗糙、硬化,患側(cè)乳房切除及嚴重變形,乳房明顯小于健側(cè),雙側(cè)乳頭水平高度差>3 cm為差。(3)腫瘤標志物檢測:分別于病人術前及術后1周采集病人的外周空腹靜脈血4 ml,3 000 r/min離心10分鐘后,取上層血清采用化學發(fā)光法檢測CEA和CA153水平。(4)PTSD評估:分別于病人術前及術后1周采用PCL-C對病人的PTSD進行評估,全表3個維度(麻木回避、重新體驗、警覺性敏感),共計17項條目,總分值85分,>17分表明存在PTSD,總得分越高提示病人術后PTSD越嚴重[7]。

表3 兩組病人PTSD水平比較(分)

3.隨訪:術后通過復查或電話等形式對病人進行跟蹤隨訪,隨訪截至日期為2022年5月1日。記錄兩組病人術后3年生存、局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移率。記錄術后并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.兩組病人手術相關指標比較見表1。結(jié)果表明,保乳組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均少于短于根治組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.兩組病人美容效果比較:根治組術后均未保留乳房,乳房美容效果評級均為差。保乳組術后均保留大部分乳房,其中優(yōu)31例,良34例,差20例。保乳組術后乳房美容效果評級優(yōu)于根治組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.兩組病人血清腫瘤標志物水平比較:術前兩組病人血清CEA、CA153水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1周,兩組病人血清CEA、CA153水平均低于術前,兩組與術前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

4.兩組病人PTSD水平比較見表3。術前兩組病人PCL-C評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1周,兩組病人PCL-C評分均高于術前,保乳組低于根治組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組病人血清腫瘤標志物水平比較

5.兩組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表4。結(jié)果表明,兩組病人術后均未出現(xiàn)嚴重感染、皮瓣壞死等嚴重并發(fā)癥。根治組術后并發(fā)癥發(fā)生率高于保乳組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組病人術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

6.遠期生存及復發(fā)結(jié)局:術后隨訪3年,保乳組85例病人中失訪3例,隨訪率96.47%,5例復發(fā),其中4例為局部復發(fā),1例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,治療無效死亡,總生存率98.78%。根治組135例病人中失訪6例,隨訪率95.56%,4例復發(fā),均局部出現(xiàn)皮下癌結(jié)節(jié),總生存率100.00%。兩組病人術后3年生存率、復發(fā)率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討論

乳腺癌是臨床中常見的惡性腫瘤,發(fā)病率高且致病機制復雜,伴隨病情遷延可增加遠處轉(zhuǎn)移風險[8]。有研究認為,乳腺癌的發(fā)生與遺傳、激素、環(huán)境等多種因素相關。有 研究表明,乳腺癌家族史病人患病風險高于常人,國外學者同樣在細胞分子學層面證實,乳腺癌1號基因(breast cancer susceptibility gene 1,BRCA-1)、乳腺癌2號基因(BRCA-2)、抑癌基因(p53、PTEN)等均參與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展過程,但現(xiàn)階段臨床研究中尚未達到運用基因干預的方式預防、治療乳腺癌的水平[9-10]。

CEA作為一種腫瘤標志物,在正常人體內(nèi)表達水平較低,腫瘤細胞侵犯、炎癥感染等因素可促進CEA表達;CA153是乳腺癌細胞癌變時,激活糖基化轉(zhuǎn)移酶后而高度表達的表面糖蛋白變異體,在診斷乳腺癌病變中具有較高的敏感性。本研究結(jié)果顯示,兩組病人術后1周血清CEA、CA153水平均低于術前,組間比較差異無統(tǒng)計學意義,表明前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術與改良根治術應用于Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人治療中,均有助于降低病人的血清腫瘤標志物水平。本研究中保乳組術后乳房美容效果評級優(yōu)于根治組,表明前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術應用于Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人治療中,相對于改良根治術,有助于改善病人的美容效果。根治組術后并發(fā)癥發(fā)生率高于保乳組,表明前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術治療早期乳腺癌,更有利于降低病人術后并發(fā)癥。有研究認為,腋窩淋巴結(jié)清掃作為改良根治術的重要組成部分,雖可大面積清除腋窩淋巴結(jié),降低術后復發(fā)風險,但同樣可引起術后上肢麻木、疼痛、水腫等并發(fā)癥[11]。前哨淋巴結(jié)活檢僅對原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)進行檢測,規(guī)避了腋下淋巴結(jié)清掃的盲目性,手術創(chuàng)傷性更低,有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果表明,保乳組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均少于短于根治組,證實前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳術應用于Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌病人治療中更有助于降低手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間。早期研究認為,相對于根治術,保乳術雖然能夠短暫清除癌變組織,但乳腺癌誘發(fā)病因在鄰近正常乳腺組織中仍可能存在,術后長期復發(fā)風險較高。樊哲[13]通過對廣州市婦女兒童醫(yī)療中心收治的70例乳腺癌病人研究得出,早期乳腺癌病人接受保乳術治療后3年生存率高達94.29%,本研究與其結(jié)果較為一致,本研究在此基礎上進一步對比分析根治術后3年生存率,表明兩種方案治療后3年生存率相當。臨床實踐中可根據(jù)病人實際病情評估選擇合適的術式,不可單方面依賴根治性切除。

乳房作為女性的第二性征,手術創(chuàng)傷或切除可對病人心理、精神、身體造成不同程度的負面影響,不利于病人術后回歸正常生活[14]。本研究結(jié)果表明,兩組病人PCL-C評分均達到PTSD下限,表明術前乳腺癌確診可能已對病人造成心理障礙,術后兩組病人PCL-C評分均再度升高,而保乳組PCL-C評分低于根治組,提示保乳治療相對于根治性切除乳房,病人更易接受保乳治療,可能與病人對自身外觀要求有關。臨床中部分學者嘗試根治性切除后植入乳房假體,同樣有助于改善病人的PTSD狀態(tài)[15]。因此,臨床實踐過程中應結(jié)合病人病情進展實況,應以保證臨床療效為首要主旨的前提下,合理選擇早期乳腺癌的治療術式。