黃光彬 李庚 高賀云 郭云凱 余山楨 胡濤 杜國(guó)偉 向夢(mèng) 宋學(xué)敏 楊琨 張文

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的出現(xiàn),提高了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù),2001年首次應(yīng)用于兒童[1],在兒童群體中的運(yùn)用逐漸廣泛[2],小兒泌尿外科是其中應(yīng)用最多的領(lǐng)域[3-4]。專用于單孔操作的最新一代達(dá)芬奇SP系統(tǒng),已成功應(yīng)用于大齡兒童[5],嬰幼兒有限的腹腔空間難以滿足其理想工作距離導(dǎo)致運(yùn)用受限[6],也有報(bào)道達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)對(duì)嬰幼兒(年齡<3歲)的探索應(yīng)用[7]。本中心采用達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)已成功完成50例小兒?jiǎn)慰讬C(jī)器人手術(shù),選取隨訪時(shí)間超過(guò)半年的3歲以下嬰幼兒18例,分析臨床資料,總結(jié)相關(guān)的操作經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2020年8月～2022年10月采用達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)輔助完成嬰幼兒?jiǎn)慰讬C(jī)器人手術(shù)18例,平均年齡(0.84±0.82)歲,最小年齡28天。手術(shù)種類:腎盂成形術(shù)11例(1例雙側(cè)),輸尿管-輸尿管吻合術(shù)3例,Lich-Gregoir術(shù)1例,發(fā)育不良腎切除術(shù)2例,前列腺囊切除術(shù)1例;9例合并內(nèi)環(huán)口未閉(雙側(cè)3例)?；純罕O(jiān)護(hù)人術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核(倫理批件號(hào):2022003K)。一般臨床資料和術(shù)式見(jiàn)表1。

表1 一般資料及單孔機(jī)器人術(shù)式

二、方法

1.置入特制單孔裝置及探查腹腔:取平臥位,患側(cè)腰背部/臀部墊高,置入導(dǎo)尿管,必要時(shí)保留肛管(圖1A)。沿臍下緣作1.8～2.3 cm弧形切口(圖1B),使用特制4通道單孔腹腔鏡裝置,建立CO2氣腹(圖1C～D),氣腹壓為6～8 mmHg。放置30°鏡頭,探查腹腔,查看內(nèi)環(huán)口閉合情況。若合并內(nèi)環(huán)口未閉(圖2A),則行內(nèi)環(huán)口環(huán)扎術(shù)。調(diào)整為臀部抬高體位,以未閉內(nèi)環(huán)口處為對(duì)接目標(biāo)區(qū)域,機(jī)器人2個(gè)操作臂通過(guò)單孔裝置放置于鏡頭兩側(cè),使之呈正三角形分布(圖1D),鏡頭位于前方且鏡面朝上;完成定位后,以2-0不可吸收線繞內(nèi)環(huán)口縫扎一圈。隨后重新定位手術(shù)目標(biāo)位置。

A.術(shù)前外觀;B.臍下緣弧形切口;C.置入單孔port外觀;D.機(jī)器人上機(jī)示意圖

A.術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉;B.顯露腎盂輸尿管狹窄段;C.輸尿管吻合操作;D.夾閉發(fā)育不良腎遠(yuǎn)端輸尿管;E.沿前列腺囊壁切除;F.術(shù)后恢復(fù)外觀

2.上腹部手術(shù):上腹部主要手術(shù)為腎盂成形術(shù)。患兒取頭高腳低位,向健側(cè)傾斜30°,完成定位。手術(shù)視野的顯露可以打開(kāi)腸系膜或者側(cè)腹膜,嬰幼兒腸管擴(kuò)張明顯時(shí)選擇結(jié)腸旁打開(kāi)側(cè)腹膜可更好顯露腹膜后術(shù)野。顯露擴(kuò)張的腎盂及輸尿管上段,明確梗阻原因,大多數(shù)為腎盂輸尿管連接部狹窄,需仔細(xì)判斷狹窄段;若為迷走血管壓迫,離斷腎盂輸尿管后需在血管前吻合;上腹部術(shù)野緊貼肚臍,需牽拉術(shù)野盡量遠(yuǎn)離臍部?？山?jīng)腹壁向軀體外側(cè)懸吊腎盂及輸尿管前壁(圖2B)。緊貼狹窄處遠(yuǎn)端離斷輸尿管,沿輸尿管背側(cè)縱行劈開(kāi)12～15 mm,裁剪腎盂;6-0單股可吸收線吻合腎盂瓣最低點(diǎn)與輸尿管后壁,經(jīng)吻合口放置雙J管,4-0可吸收線縫合腎盂。腹膜后放置引流管自臍部切口引出。逐層關(guān)腹并重建臍部結(jié)構(gòu),恢復(fù)臍部正常外觀。

3.下腹部及盆腔手術(shù):下腹部及盆腔相關(guān)手術(shù)主要為輸尿管-輸尿管吻合術(shù)、發(fā)育不良腎切除術(shù)、前列腺囊切除術(shù)、Lich-Gregoir術(shù)、內(nèi)環(huán)口環(huán)扎術(shù)。調(diào)整體位為頭低腳高位。在進(jìn)行重復(fù)腎輸尿管-輸尿管吻合時(shí),需注意于髂血管水平向下暴露游離異常輸尿管后,小心使用剪刀分離正常輸尿管與異常輸尿管伴行段,貼近開(kāi)口處離斷異常輸尿管,裁切異常輸尿管,與正常輸尿管進(jìn)行吻合(圖2C)。切除發(fā)育不良腎時(shí),需準(zhǔn)確顯露其位置,可見(jiàn)囊性腎樣組織,以及向下延伸的輸尿管樣結(jié)構(gòu),于下段近膀胱處使用hem-o-lok結(jié)扎后離斷輸尿管(圖2D)。進(jìn)行前列腺囊切除時(shí),小心沿囊壁邊界進(jìn)行游離(圖2E);修剪囊壁組織,可選擇性離斷有附睪炎一側(cè)僵硬的輸精管與修剪后的前列腺囊壁再吻合,將連接著輸精管的前列腺囊壁覆蓋后尿道。行Lich-Gregoir術(shù),按輸尿管自然走形打開(kāi)膀胱側(cè)外方的肌層直至黏膜下,建立隧道長(zhǎng)度約為輸尿管管徑的4倍,寬度約為其管徑的2倍,將輸尿管無(wú)扭曲、無(wú)張力包埋于膀胱肌層與黏膜間。結(jié)束操作后逐層關(guān)腹并恢復(fù)臍部正常結(jié)構(gòu)。

4.術(shù)后處理:術(shù)后轉(zhuǎn)回病房,按加速康復(fù)外科(enhanced recover after surgery, ERAS)模式管理,術(shù)后2小時(shí)飲水,6小時(shí)后開(kāi)始流質(zhì)飲食,逐步過(guò)渡至正常飲食。根據(jù)引流情況結(jié)合B超復(fù)查結(jié)果拔除引流管;觀察恢復(fù)情況,無(wú)特殊不適即可出院。術(shù)后1、3、6、12、18、24個(gè)月門(mén)診復(fù)查B超。

結(jié)果

所有患兒均順利完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,且未添加額外輔助孔,僅通過(guò)臍部單一切口完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(139±41)分鐘,術(shù)后住院(7.9±3.8)天,隨訪(16.3±8.6)個(gè)月。11例腎盂成形術(shù)的患兒,術(shù)后定期隨訪B超,腎積水顯著緩解,患腎實(shí)質(zhì)較前增厚;1例術(shù)后出現(xiàn)漏尿,引流9天后自愈拔管;1例術(shù)后2周出現(xiàn)尿路感染,口服抗生素后治愈無(wú)復(fù)發(fā);隨訪(16.8±8.5)個(gè)月,無(wú)中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。3例輸尿管-輸尿管吻合術(shù)后患兒,最小手術(shù)年齡僅28天,隨訪(10±6)個(gè)月未出現(xiàn)尿路感染。2例發(fā)育不良腎切除術(shù)后患兒恢復(fù)良好,未見(jiàn)異常。1例Lich-Gregoir術(shù)后,復(fù)查彩超檢查未見(jiàn)明顯膀胱輸尿管反流情況,隨訪33個(gè)月,無(wú)尿路感染癥狀。1例前列腺囊切除術(shù)后患兒,隨訪10個(gè)月,未見(jiàn)附睪炎等泌尿生殖感染,術(shù)中行僵硬輸精管離斷再植術(shù),其遠(yuǎn)期生育能力還有待隨訪。9例合并內(nèi)環(huán)口未閉,均行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)。術(shù)后切口恢復(fù)良好(圖2F),無(wú)傷口感染、瘢痕增生及切口疝等并發(fā)癥。

討論

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)逐漸成為腎盂成形術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)的常規(guī)術(shù)式[8],甚至用于體外修復(fù)尿道下裂[9]。成人嘗試達(dá)芬奇機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)已有13年[10],小兒嘗試該技術(shù)起步晚,應(yīng)用術(shù)式少,目前有報(bào)道證明了其在兒童膽囊切除及卵巢良性腫瘤剔除術(shù)中應(yīng)用的安全性[11-12],專為單孔手術(shù)設(shè)計(jì)的達(dá)芬奇SP系統(tǒng)近年來(lái)開(kāi)始用于大齡兒童[5],但SP在嬰幼兒的應(yīng)用僅見(jiàn)2021年個(gè)案報(bào)道[6]。相比單孔機(jī)器人技術(shù),單孔腹腔鏡技術(shù)發(fā)展更早,應(yīng)用也更廣泛[13],但因存在術(shù)野顯示的立體化及清晰度較差、操作桿靈活性差、術(shù)野操控難以控制、手抖動(dòng)等問(wèn)題,在小兒外科應(yīng)用和發(fā)展受到極大地限制。利用單孔腹腔鏡的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合達(dá)芬奇Xi機(jī)器人系統(tǒng)的硬件優(yōu)勢(shì),可更好地規(guī)避在單孔腹腔鏡手術(shù)操作中存在的“筷子效應(yīng)”、抖動(dòng)和操作三角受限等問(wèn)題[14]。

嬰幼兒體型小,選擇經(jīng)臍下緣做弧形切口,可改善切口過(guò)大問(wèn)題。直視下進(jìn)入腹腔并置入單孔port,入口直徑>2 cm,可減少器械進(jìn)入后出現(xiàn)明顯的碰撞情況;當(dāng)術(shù)中視野移動(dòng)范圍較大,操作距離不夠時(shí),需進(jìn)行重新定位,以免因器械碰撞導(dǎo)致副損傷;該切口可為較大標(biāo)本的取出提供便利[11]。特制的單孔四通道裝置,4個(gè)直徑10 mm通道大小方向完全一致,方便進(jìn)行器械的轉(zhuǎn)換,節(jié)省手術(shù)時(shí)間。關(guān)閉切口時(shí)尤其需重視肚臍的重塑,恢復(fù)其原本結(jié)構(gòu),切口在愈合后隱藏于臍環(huán)內(nèi),達(dá)到視覺(jué)上的“無(wú)瘢痕化”。

嬰幼兒上腹部手術(shù)主要為腎盂成形術(shù),術(shù)前評(píng)估符合手術(shù)適應(yīng)證時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)治療。國(guó)外不少研究報(bào)道機(jī)器人腎盂成形術(shù)的手術(shù)年齡以及體重的限制,如年齡需滿足半歲以上,體重大于8 kg,使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)具有較大的受益[15]。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道指出,1歲以內(nèi)的患兒使用小切口經(jīng)腹膜后完成手術(shù),切口可控制在2 cm左右,手術(shù)時(shí)間短且創(chuàng)傷小[16],但手術(shù)瘢痕可隨著生長(zhǎng)發(fā)育而變長(zhǎng),且不容易識(shí)別迷走血管壓迫問(wèn)題。我們發(fā)現(xiàn),單孔機(jī)器人技術(shù)未明顯受年齡和體重的制約,對(duì)于年齡更小的嬰幼兒甚至新生兒,也可順利完成手術(shù)操作;尤其對(duì)于重度腎積水患兒,早期干預(yù)可加速其腎臟形態(tài)學(xué)的恢復(fù)[17]。對(duì)于雙腎積水的嬰幼兒,單次手術(shù)即可完成雙側(cè)腎盂成形術(shù),僅需轉(zhuǎn)換體位,不增加手術(shù)切口,也避免了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),使其獲益更大。在機(jī)器人輔助下識(shí)別狹窄段更精準(zhǔn),避免因狹窄段切除不足導(dǎo)致腎積水復(fù)發(fā)。術(shù)中使用不同顏色同型號(hào)的線可幫助在視野中進(jìn)行區(qū)分,提高手術(shù)操作的精度[14]。

嬰幼兒下腹部操作空間大、腸壁遮擋更少且遠(yuǎn)離臍部切口,理論上操作更容易。術(shù)中合理利用腹壁懸吊或牽拉進(jìn)一步暴露術(shù)野,提高手術(shù)精準(zhǔn)度;如在分離重復(fù)輸尿管時(shí),可使用自制的輸液器套管無(wú)損傷牽拉正常輸尿管;對(duì)于遮擋視野的膀胱或卵巢等,可經(jīng)腹壁懸吊牽拉;腹壁縫合器也可作為體外牽引的選擇[7]。注意在分離伴行段輸尿管時(shí),使用不帶能量的剪刀進(jìn)行游離,避免熱能量損傷正常輸尿管;腎發(fā)育不良的患兒主要采取患腎及輸尿管切除的手術(shù)方式[18],機(jī)器人在準(zhǔn)確定位小體積異位發(fā)育不良腎的優(yōu)勢(shì)更大。前列腺囊切除術(shù)中保留雙側(cè)輸精管,恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu),可為患兒爭(zhēng)取更大的生育機(jī)會(huì)[19]。單孔機(jī)器人也更加適用于此類小范圍精細(xì)重建的手術(shù)。常規(guī)對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)環(huán)口未閉行環(huán)扎術(shù)以減少異時(shí)疝的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

單孔機(jī)器人技術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì),但費(fèi)用比非機(jī)器人手術(shù)偏高[4],技術(shù)較常規(guī)多孔機(jī)器人技術(shù)難度大;在最初開(kāi)展手術(shù)時(shí),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),更需要麻醉醫(yī)師的密切配合[21]。在完成5例手術(shù)后,手術(shù)時(shí)間基本與多孔機(jī)器人操作時(shí)間相近;完成10例手術(shù)后,部分術(shù)式所需手術(shù)時(shí)間甚至更短。

綜上所述,通過(guò)達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)輔助單孔機(jī)器人技術(shù)在保證手術(shù)效果的同時(shí)帶來(lái)極佳的美容效果;因SP系統(tǒng)在嬰幼兒應(yīng)用的局限性,促使我們?nèi)ヌ剿髂茉诓怀^(guò)其切口大小的前提下,完成單孔手術(shù)的方法,雖然操作上不及SP系統(tǒng)的便捷,但可以達(dá)到相同甚至更好的微創(chuàng)效果。