肖艷林,陳肖彬,張燕,吳素雄

溫州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院,浙江 溫州 325035

近年來,隨著人口老齡化進程的加劇以及老年人口規(guī)模的不斷增長,失能老人的長期護理需求也迅速增加。同時,隨著少子化、小型化的家庭結(jié)構(gòu)變遷,老年人撫養(yǎng)比率不斷增長,傳統(tǒng)的家庭照護功能在逐漸弱化,老年人長期照護問題走向社會化?；诖?建立社會性的老年人長期護理保險體系是應(yīng)對老齡化危機、適應(yīng)社會發(fā)展需求的現(xiàn)實選擇。2012年,青島市最先開始長期護理保險探索, 2016年,人社部頒布了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》),提出在包括青島、南通在內(nèi)的15個城市開展長期護理保險試點工作?！吨笇?dǎo)意見》明確指出,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以探索委托管理、購買以及定制護理產(chǎn)品和服務(wù)等多種途徑和方式,積極發(fā)揮有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)的作用,探索社商協(xié)作,建立起符合地區(qū)實際的長期護理保險制度[1]。經(jīng)過幾年的探索與發(fā)展,各試點地區(qū)另辟蹊徑,走出了各具特色的長護險之路,其中,值得一提的是青島市等試點城市在試點方案中凸顯了社商合作的新視角,呈現(xiàn)出長期護理保險多樣化發(fā)展借鑒思路[2]。北京市海淀區(qū)雖不在試點城市之列,但也在自行試點社商合作形式的長期護理保險。從各試點地區(qū)的規(guī)范文件和具體實踐來看,基于合作范圍、職能劃分、監(jiān)管方式、盈虧機制等方面的差異,目前社商合作的主要模式可以歸納為以下兩種:青島市的委托代理模式,海淀區(qū)的補貼運營模式[3]。因此,本文立足于青島市和北京市海淀區(qū)兩個試點城市長期護理保險社商合作的具體實踐,旨在分析其所呈現(xiàn)的優(yōu)勢和存在的問題,以及提出力所能及的優(yōu)化見解。

1 長期護理保險社商協(xié)作的試點實踐

自2015年國家發(fā)布《指導(dǎo)意見》以來,明確指出各試點城市要積極探索長護險方面的社商協(xié)作,各試點地區(qū)先后在此政策基礎(chǔ)上制定了推動長期護理保險發(fā)展的政策性文件。2018年,青島市制定印發(fā)《青島市長期護理保險暫行辦法》,2021年修訂通過《青島市長期護理保險辦法》,2020青島市醫(yī)療保障局、財政局印發(fā)《關(guān)于做好青島市長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)管理工作的通知》。2016年,北京市海淀區(qū)人民政府印發(fā)《海淀區(qū)居家養(yǎng)老失能護理互助保險試點辦法》。兩個城市在社商合作層面的具體實踐不盡相同,為了更好了解并分析各地的實踐做法,本文對這兩個地區(qū)進行考察,比較其各自社商合作機制和應(yīng)用特點。

1.1 青島市社商合作實踐

委托代理模式《青島市長期護理保險辦法》明確提出要引入社會化力量參與護理保險經(jīng)辦服務(wù)和管理[4],在具體實踐中,涉及四大主體:醫(yī)療保障行政部門、長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)(醫(yī)保)、商業(yè)保險公司和護理服務(wù)機構(gòu)(如圖1所示)。首先,政府管理部門居于整個制度設(shè)計的頂層,負責總體統(tǒng)籌、經(jīng)辦機構(gòu)和護理服務(wù)機構(gòu)的行政管理工作。其次,護理保險經(jīng)辦機構(gòu)負責長期護理保險的組織實施,具體包括資金收支、基金投資運營、定點護理服務(wù)機構(gòu)管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理,這對醫(yī)保機構(gòu)來說工作量無疑是巨大的,因此,在這一環(huán)節(jié)引入商業(yè)保險公司,委托其承擔部分長護險經(jīng)辦職能。通過政府招標,中國人民健康保險公司中標[5],扮演“出納”角色,協(xié)助醫(yī)保機構(gòu)開展經(jīng)辦業(yè)務(wù),具體負責參保人員失能等級評定、待遇給付結(jié)算、護理服務(wù)機構(gòu)管理、評鑒考核等事項[6],此外,中國人民健康保險公司還擁有部分基金收支管理職能。青島市的社商合作實踐從本質(zhì)上來說,屬于政府主導(dǎo)下的公私合作機制[7],經(jīng)辦機構(gòu)將部分經(jīng)辦職能委托給商業(yè)保險公司,商業(yè)保險公司參與長期護理保險經(jīng)辦管理,并根據(jù)服務(wù)人口、運行成本、工作績效等因素收取經(jīng)辦服務(wù)管理費用[4]。一方面,極大減輕了醫(yī)保機構(gòu)的工作壓力,另一方面也充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的效率優(yōu)勢[8]。

圖1 青島市社商合作運行機制

1.2 海淀區(qū)社商合作實踐

補貼運營模式海淀區(qū)長期護理保險社商合作實踐嚴格意義上來說是一種“管辦分離、社保搭臺、商保競技”的市場化運營模式[9]。在此種模式中,商業(yè)保險公司作為運營主體,發(fā)揮核心作用,政府行政部門發(fā)揮政策性引導(dǎo)和監(jiān)督職能。2016年,海淀區(qū)政府與人壽保險北京分公司簽訂合作協(xié)議,由該公司在海淀區(qū)開展長期護理保險服務(wù),政府提供一定的補貼。在具體實踐中,涉及以下幾個方面:一是人壽保險北京分公司對自愿投保的參保人進行核保、委托第三方評鑒機構(gòu)進行失能等級評估;二是行政管理機構(gòu)負責照護服務(wù)機構(gòu)的準入審核、協(xié)議商業(yè)保險結(jié)構(gòu)的監(jiān)督管理以及對參保者進行補貼;三是人壽保險北京分公司作為經(jīng)辦機構(gòu),一方面與行政管理部門簽訂服務(wù)協(xié)議,負責參保者保費收繳、服務(wù)支付結(jié)算以及基金運營管理,另一方面,與照護服務(wù)機構(gòu)簽約,對其進行服務(wù)費用審核與結(jié)算支付[10](如圖2所示)。

圖2 北京市海淀區(qū)社商合作運行機制

2 長期護理保險社商協(xié)作的局限性比較

2.1 合作范圍方面

引入商業(yè)保險公司參與長期護理保險經(jīng)辦管理的初衷是為了促進長期護理保險制度的健康發(fā)展。然而,這種合作實際發(fā)揮的效能卻有賴于商業(yè)保險公司參與的程度[11]。青島市社商合作實踐中,商業(yè)保險公司參與程度僅限于部分服務(wù)層面的經(jīng)辦職能,而保險基金籌集與投資增值運營只能牢牢握在醫(yī)保機構(gòu)手中,與青島市相比,海淀區(qū)商業(yè)保險公司參與深度則擴大至基金投資運營層面,從這點來說,青島市社商合作范圍顯得不那么廣闊,商業(yè)保險公司的優(yōu)勢不能完全顯現(xiàn)出來。另一方面,存在合作的商業(yè)保險公司主體單一化的問題,譬如,青島市僅中國人民健康保險公司中標參與長期護理保險經(jīng)辦管理,海淀區(qū)僅人壽保險北京分公司參與合作。合作主體單一化,存在兩個弊端,一是商業(yè)保險公司缺乏競爭機制,形成一家獨大,二是整個長期護理保險經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)全部歸于一家商業(yè)保險公司,工作量巨大,在兼顧長護險合作業(yè)務(wù)的同時也不能放棄其原有業(yè)務(wù),這樣一來,長護險經(jīng)辦效率勢必會大打折扣,難符預(yù)期。

2.2 運營監(jiān)管方面

從兩地試點監(jiān)管情況來看,青島市商業(yè)保險公司僅參與部分長期護理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù),需要受到其委托方醫(yī)保機構(gòu)的監(jiān)管,向醫(yī)保機構(gòu)匯報長護險經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作,對委托方負責。海淀區(qū)商業(yè)保險公司即是唯一經(jīng)辦機構(gòu),受權(quán)于上級行政管理部門(民政局),受民政局老齡委監(jiān)管?？梢钥闯?在兩地社商合作監(jiān)管機制中,其監(jiān)管主體均遵循“誰引入,誰監(jiān)管”的內(nèi)部監(jiān)管原則[12],導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)管機構(gòu)局限單一,力有不逮。此外,兩地也未對監(jiān)管方式、監(jiān)管范圍、監(jiān)管內(nèi)容等事項作出明確規(guī)定,因此,監(jiān)管效果不得而知。第三方等外部監(jiān)管能擴大監(jiān)管范圍,彌補內(nèi)部監(jiān)管主體欠缺的不足,提升監(jiān)管效能,但是,兩地也未有探索嘗試。

2.3 合作穩(wěn)定性方面

在長期護理保險試點實踐中,引入商業(yè)保險公司實行社商合作是政府和市場資源配置的組合,是將市場力量引入公共產(chǎn)品和服供給領(lǐng)域的創(chuàng)新舉措[13]。合作效果能否最大限度體現(xiàn)出來,取決于合作目標是否沖突,合作關(guān)系是否穩(wěn)定。在合作過程中,醫(yī)保機構(gòu)希望通過合作發(fā)揮商業(yè)保險優(yōu)勢,促進長期護理保險健康發(fā)展,而商業(yè)保險公司天然的逐利本能可能與政府部門追求社會效益最大化的目標存在分歧。從兩地實踐來看,青島市商業(yè)保險公司的盈利主要來源于醫(yī)保機構(gòu)按服務(wù)人口、運行成本、工作績效等因素給予的委托管理費用,商業(yè)保險公司只有微利空間,合作機制對其激勵性不強,長遠來看會影響合作穩(wěn)定性及合作效率。海淀區(qū)商業(yè)保險公司除接受政府管理部門補貼之外,還獨立投資運營長期護理保險基金,盈虧由其自行承擔。海淀區(qū)的自愿參保制度決定了商業(yè)保險公司的盈虧與否取決于參保人數(shù)與護理成本的多少,從這一點來說也會存在逆向選擇和道德風險問題[14],這會將潛在客戶排除在外,增加賠付成本,影響商業(yè)保險公司預(yù)期利潤的實現(xiàn)和經(jīng)營的可持續(xù)性[15],若能長期盈利,則合作關(guān)系持續(xù),如盈利出現(xiàn)問題,基于理性商業(yè)保險公司就會選擇退出合作,這就導(dǎo)致合作穩(wěn)定性減弱。

3 長期護理保險社商協(xié)作的優(yōu)化措施

本文針對上述長期護理保險社商合作試點城市存在的問題,提出優(yōu)化路徑(如圖3所示)。

圖3 長期護理保險社商合作優(yōu)化路徑

3.1 合理把握合作范圍

由于制度視角不同,青島市和海淀區(qū)長期護理保險社商合作中商業(yè)保險公司參與范圍、參與程度均不同,如何合理劃分合作范圍,是必須要考慮的問題。首先,在監(jiān)管到位的同時,政府機構(gòu)要進一步放權(quán),給予商業(yè)保險公司更多的職能。政府與商業(yè)保險機構(gòu)之間要建立基于平等互惠的“公私合作伙伴關(guān)系”[16],長期護理保險服務(wù)給付的特殊性和失能等級評定的復(fù)雜性決定了這項工作的艱巨性和困難度。醫(yī)保機構(gòu)在承擔巨量醫(yī)保經(jīng)辦工作的同時難以兼顧長期護理保險的經(jīng)辦服務(wù),將長期護理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托有資質(zhì)的商業(yè)保險公司,不但可以減輕人力、物力、財力方面的負擔,而且商業(yè)保險機構(gòu)具有專業(yè)經(jīng)辦隊伍和先進經(jīng)辦管理經(jīng)驗,具有不可比擬的市場經(jīng)營優(yōu)勢[17],政府管理部門或者醫(yī)保機構(gòu)只需扮演好政策制定著與監(jiān)督者的角色。其次,在引入商業(yè)保險機構(gòu)的同時,要充分考慮市場競爭機制的作用。政府管理部門要采取激勵措施鼓勵各類商業(yè)保險公司積極參與競標,多元的經(jīng)辦主體之間形成充分競爭,在避免一家獨大的同時又能提升經(jīng)辦效率[18]。

3.2 科學(xué)布局內(nèi)外監(jiān)管

長期護理保險服務(wù)給付的特性,以及制度的公益性都要求政府部門加強對經(jīng)辦主體以及經(jīng)辦流程等的監(jiān)管[19]。首先是行政管理部門的內(nèi)部監(jiān)管,單獨倚靠醫(yī)保機構(gòu)的業(yè)務(wù)監(jiān)管顯然不夠,因此,可探索成立政府部門間的監(jiān)督評估管理機構(gòu),主體可包括醫(yī)保機構(gòu)、民政部門以及銀保監(jiān)機構(gòu)等,科學(xué)制定專門的監(jiān)督程序與監(jiān)督機制,形成穩(wěn)定運行的長期護理保險社商合作監(jiān)管制度,這樣一來,不但能減輕單獨部門監(jiān)管的壓力,同時也能充分發(fā)揮集體監(jiān)管的專業(yè)優(yōu)勢[20]。但是,在這個過程中需要注意監(jiān)管部門間的職責定位和協(xié)調(diào)共同。其次,要探索發(fā)揮外部監(jiān)管的可能。要積極探索高校、科研機構(gòu)等第三方監(jiān)管方式,一方面,無利益勾連的第三方機構(gòu)具有更專業(yè)的監(jiān)管技能,可能給出更公平公正的監(jiān)管結(jié)果,另一方面,外部監(jiān)管也能有效彌補政府內(nèi)部監(jiān)管的弊端與漏洞。通過合理布局內(nèi)外監(jiān)管機制,確保商業(yè)保險公司職權(quán)擴大的同時不會單純逐利,使之保證市場盈利性與社會公益性的平衡。

3.3 建立長效合作機制

從目前兩地的試點情況來看,長期護理保險的平穩(wěn)運行關(guān)鍵在于社商合作機制中商業(yè)保險公司的積極性,因此,需要建立激勵性的長效合作機制。醫(yī)保機構(gòu)以及負有政策制定、監(jiān)督管理職能的相關(guān)行政部門在加強制度風險控制的同時提升商業(yè)保險公司積極性。而激勵性機制的討論焦點在于商業(yè)保險公司對長期護理保險基金所擁有的權(quán)限和盈利方式兩個方面。在青島市委托代理模式下,商業(yè)保險公司權(quán)限僅僅觸及基金管理,盈利方式來源于相對固定的委托管理費用,海淀區(qū)的補貼經(jīng)營模式擴大了商業(yè)保險公司的權(quán)限,商業(yè)保險公司的盈利除政府補貼外,還來源于基金增值收入。兩相比較,后者對商業(yè)保險公司的激勵性更大。因此,可從擴大商業(yè)保險公司職權(quán)和明確盈虧兩方面著手。首先,在前述監(jiān)管機制的完善下,政府部門逐步放權(quán),給予商業(yè)保險公司更大的經(jīng)營自主性,這與行業(yè)發(fā)展趨勢亦是一致的。其次,要明確商業(yè)保險公司盈虧原則,確保商業(yè)保險公司“有利可圖”,提高商業(yè)保險公司合作積極性。無論選擇何種合作方式,以上方面均是必須考慮的。

利益沖突無