龔琰龍 潘朝陽 曾進福 漆濱

【摘要】 目的：探究胸腔鏡下不同入路手術(shù)治療前縱隔腫瘤的效果及對術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法：收集萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2017年1月-2022年3月收治的行手術(shù)治療的90例前縱隔腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)入路方式不同，將采用胸腔鏡下側(cè)胸入路進行手術(shù)的60例作為對照組，采用胸腔鏡下劍突下入路進行手術(shù)的30例作為觀察組。比較兩組手術(shù)指標、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時長與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組下床活動時間、拔管時間、住院時長均短于對照組，術(shù)中出血量比對照組少（P<0.05）；觀察組術(shù)后6、12、48 h的視覺模擬評分法（VAS）評分均低于對照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，但心律失常發(fā)生率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：與側(cè)胸入路相比較，經(jīng)劍突下入路進行前縱隔腫瘤切除術(shù)可顯著減輕患者術(shù)后疼痛，術(shù)中出血量少，并可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，加快術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 前縱隔腫瘤 胸腔鏡 劍突下入路 側(cè)胸入路 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To explore the effect of different approaches surgery under thoracoscope on anterior mediastinum tumor and its influence on postoperative recovery and complication rate. Method： The clinical data of 90 patients with anterior mediastinum tumor who were treated by surgery in Pingxiang People's Hospital from January 2017 to March 2022 were collected. According to the different approaches， 60 cases who received thoracoscopic surgery via lateral thoracic approach were used as the control group and 30 cases who received thoracoscopic surgery via subxiphoid approach as the observation group. The operation indexes， pain degree and complication rate were compared between the two groups. Result： There was no significant difference between the observation group and the control group in the operation time （P>0.05）. The time of getting out of bed， extubation and hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative bleeding volume was less than that in the control group （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group at 6， 12 and 48 h after operation were lower than those of the control group （P<0.05）. The overall incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， but the incidence of arrhythmia was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with lateral thoracic approach， anterior mediastinum tumor resection via subxiphoid approach can significantly reduce postoperative pain， reduce intraoperative bleeding volume， reduce postoperative complications and accelerate postoperative rehabilitation.

[Key words] Anterior mediastinum tumor Thoracoscope Subxiphoid approach Lateral thoracic approach Complications

First-author's address： Pingxiang People's Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337055， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.010

縱隔是左右縱隔胸膜及其間所包含的組織及器官的統(tǒng)稱，因為縱隔所包含的組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，通常以心包前后方為界限，分為前、中、后縱隔，前縱隔腫瘤主要包括淋巴瘤和胸腺瘤，多為良性[1]。如果患者沒有禁忌證，其主要治療手段為外科手術(shù)，如不盡快進行治療，縱隔腫瘤會進行性增大，擠壓周圍組織及器官，嚴重者可因病情惡化而導(dǎo)致周圍組織繼發(fā)性感染，并且縱隔腫瘤患者常常合并有輕度或重度肌無力，故前縱隔腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時進行手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)前縱隔腫瘤治療手段為常規(guī)開胸治療，雖然手術(shù)操作空間大，但手術(shù)傷口較大，恢復(fù)較慢[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上常采用胸腔鏡進行手術(shù)治療，相比于傳統(tǒng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點[4]。根據(jù)手術(shù)入路不同，可將其分為經(jīng)側(cè)胸入路和經(jīng)劍突下入路，臨床上經(jīng)側(cè)胸入路最為常見，但近年來有研究提出，該方式術(shù)后疼痛顯著，易引起應(yīng)激反應(yīng)，并且手術(shù)視野較為局限，不利于手術(shù)操作[5]。經(jīng)劍突下入路手術(shù)視野廣泛，可清晰暴露雙側(cè)神經(jīng)組織，既可以避免誤傷，又利于減少對肋間神經(jīng)的干擾，極大緩解術(shù)后急性及慢性疼痛的發(fā)生[6]。但由于其操作空間狹小、操作難度較大、對術(shù)者技術(shù)要求高，對其應(yīng)用可行性尚有待考究[7]。本研究選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的90例前縱隔腫瘤患者進行研究，旨在對比兩種不同入路方式治療患者對前縱隔腫瘤的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月-2022年3月本院收治的接受手術(shù)治療的前縱隔腫瘤患者90例的臨床資料。（1）納入標準：①經(jīng)胸部CT診斷為前縱隔腫瘤，腫瘤包膜完整、直徑≤5 cm；②無手術(shù)禁忌證，由同一組醫(yī)師進行胸腔鏡下腫瘤切除術(shù)；③臨床資料完整；④認知功能正常，無精神疾病。（2）排除標準：①既往有胸膜炎癥；②合并肺部結(jié)節(jié)；③有胸腹腔手術(shù)史。根據(jù)入路方式不同，將采用側(cè)胸入路進行手術(shù)的60例作為對照組，采用劍突下入路進行手術(shù)的30例作為觀察組。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者行胸腔鏡下側(cè)胸入路腫瘤切除術(shù)?；颊唧w位取側(cè)臥位，按腫瘤部位選擇經(jīng)左胸或右胸，術(shù)中采用雙腔氣管插管，操作孔選擇位置為腋前線或腋中線第3、4肋間，切開長度3～4 cm，胸腔鏡觀察孔選擇位置為腋中線第7、8肋間，健側(cè)進行單肺通氣，利用超聲刀及電凝鉤行常規(guī)前縱隔腫瘤切除術(shù)。術(shù)畢，將引流管置于觀察孔后，逐層進行創(chuàng)面縫合。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采取劍突下入路胸腔鏡腫瘤切除術(shù)?；颊唧w位取仰臥位，行消毒鋪巾后，在劍突下腹直肌正中線切開大約2 cm，將劍突后疏松結(jié)締組織進行分離，隨后置入12 mm的Trocar作為觀察孔，于左右鎖骨中線肋弓下緣1 cm的切口（5 mm）處置入12、5 mm的Trocar作為操作孔，將抓鉗和超聲刀放入，建立CO2氣腹，并保持8～10 mmHg壓力，推開雙側(cè)肺組織，擴張無名靜脈、膈神經(jīng)之間的組織視野。隨后利用超聲刀將胸骨后組織、縱隔胸膜依次進行分離，分離過程中仔細觀察，避免膈神經(jīng)、無名靜脈及上腔靜脈受到損傷。雙側(cè)縱隔胸膜打開后，根據(jù)腫瘤形態(tài)位置及其與附近臟器間的關(guān)系，對腫瘤進行分離切除，完整取出后裝于標本袋中。將引流管置于觀察孔，對創(chuàng)面進行縫合。對兩組患者均進行了為期2個月的隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）手術(shù)指標：將兩組患者手術(shù)指標進行比較，包括手術(shù)時長、術(shù)中出血量、下床活動時間、拔管時間、住院時長（術(shù)后）。（2）疼痛評估：對兩組患者進行疼痛評分，疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS），于術(shù)后6、12、48 h進行疼痛評分，無痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～9分，10分為劇痛，分數(shù)與疼痛程度呈正比。（3）并發(fā)癥：記錄術(shù)后2個月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、切口愈合不良、肺擴張、肺部感染、胸腔積液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用二次錄入進行校對，并通過抽查確定數(shù)據(jù)錄入的準確性，選用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計。計數(shù)資料表示為率（%），用字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗。P<0.05為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男24例，女36例；年齡28～78歲，平均（46.25±3.24）歲；病灶直徑2～5 cm，平均（4.21±0.24）cm；病理類型：胸腺瘤33例，淋巴瘤27例。觀察組男13例，女17例；年齡30～75歲，平均（46.87±3.43）歲；病灶直徑2～5 cm，平均（4.27±0.31）cm；病理類型：胸腺瘤17例，淋巴瘤13例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標比較 觀察組手術(shù)時長與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組下床活動時間、拔管時間、住院時長均短于對照組，術(shù)中出血量比對照組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組疼痛評分比較 觀察組術(shù)后6、12、48 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組心律失常發(fā)生率高于對照組，但并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

前縱隔腫瘤大多為良性或低度惡性，以胸腺瘤較為多見，體積增大后會影響心肺功能，一般主張手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)治療以胸骨正中為切口，因其創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間較長的缺點，現(xiàn)臨床已鮮少應(yīng)用[8-9]。目前臨床使用的胸腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快，肺部感染率低等優(yōu)勢[10]，但不同手術(shù)入路方式也會影響其術(shù)后療效[11]。側(cè)胸入路可顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷，但依然存在諸多不足，如手術(shù)視野狹小、對側(cè)縱隔無法顯露完全等。目前，研究報道經(jīng)劍突下前縱隔腫瘤切除術(shù)術(shù)中可將膈神經(jīng)完全暴露，切除范圍可達胸廓入口，降低對呼吸系統(tǒng)的影響，且經(jīng)劍突下入路可以對雙側(cè)縱隔進行清掃[12-13]。同時，經(jīng)劍突下手術(shù)可通過置入的CO2進行壓力維持，擴大前縱隔空間，獲得廣闊的手術(shù)視野，有利于將腫瘤及周圍組織完全切除[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組拔管時間、下床活動時間、住院時長均短于對照組，術(shù)中出血量比對照組少，術(shù)后疼痛程度較對照組低（P<0.05），與郭清奎等[15]研究結(jié)果一致，說明經(jīng)劍突下入路進行前縱隔腫瘤切除術(shù)可減輕術(shù)后疼痛及術(shù)中出血量，有利于縮短患者住院時間。究其原因，經(jīng)側(cè)胸入路進行手術(shù)，需經(jīng)肋間進入，無法對上縱隔及對側(cè)縱隔的組織結(jié)構(gòu)暴露完全，易致腫瘤病灶無法完全切除，而對手術(shù)效果產(chǎn)生影響，同時易損傷對側(cè)膈神經(jīng)及周圍血管等，部分患者可出現(xiàn)肋間神經(jīng)麻痹及疼痛綜合征，并且經(jīng)側(cè)胸入路易對肋間血管造成損害，而導(dǎo)致患者術(shù)中出血量較多，同時由于術(shù)中手術(shù)器械對肋間神經(jīng)的刺激及術(shù)后胸腔引流管對肋間神經(jīng)肌肉的牽拉、壓迫，使術(shù)后傷口疼痛加劇[16]。而劍突下入路在進行手術(shù)操作時有廣泛視野，可使左右無名靜脈及雙側(cè)膈神經(jīng)完全暴露，使得手術(shù)過程中避免了對重要血管、神經(jīng)的損害，減少出血的風(fēng)險，緩解圍手術(shù)期疼痛，因此可見觀察組患者的疼痛明顯輕于對照組[17-18]。而隨著術(shù)后舒適感提升，可促使早期康復(fù)訓(xùn)練順利進行，如咳嗽、早期下床活動，有效促進術(shù)后恢復(fù)，進一步縮短患者住院時間。

最后，研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組低，但心律失常發(fā)生率較對照組高（P<0.05）。分析原因，側(cè)胸入路手術(shù)需進行單肺通氣提供手術(shù)視野，通氣時會導(dǎo)致對側(cè)肺被迫萎縮，胸腔因保持一定壓力而被迫擴張，損傷肺部組織，導(dǎo)致肺擴張、肺部感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)[19]。而經(jīng)劍突下入路通過注入CO2形成人工氣胸[20]，將雙側(cè)縱隔胸膜、前縱隔間隙徹底打開，有效避免了單肺通氣引起的肺擴張、肺部感染等。劍突下入路胸腔鏡手術(shù)在左胸腔進行操作時，手術(shù)器械會對心臟產(chǎn)生刺激或壓迫而導(dǎo)致患者在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生心律失常。本研究依然存在局限性，樣本量較少，無法徹底反映不同入路腹腔鏡手術(shù)治療前縱隔腫瘤的臨床效果，后期將擴大樣本量，以指導(dǎo)臨床術(shù)式的選擇。

綜上所述，經(jīng)劍突下入路及側(cè)胸入路兩種手術(shù)入路方式切除前縱隔腫瘤均安全、有效，但經(jīng)劍突下入路進行前縱隔腫瘤切除術(shù)的效果更為顯著，術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后疼痛感更輕，并能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2022-11-22） （本文編輯：陳韻）