陳亨道 肖錦容 黃濱

【摘要】 目的：觀察苯磺酸瑞馬唑侖在肥胖患者無痛胃鏡檢查中的臨床效果。方法：選取2021年5月-2022年5月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的肥胖患者，共80例。隨機分為兩組：丙泊酚組（P組）和苯磺酸瑞馬唑侖組（R組），各40例?；颊邫z查前均靜脈給予舒芬太尼0.1 μg/kg，3 min后P組給予丙泊酚2 mg/kg靜脈麻醉，R組給予苯磺酸瑞馬唑侖0.25 mg/kg靜脈麻醉。記錄兩組麻醉誘導前（T0）、胃鏡到達咽喉部時（T1）、胃鏡到達咽喉部后3 min（T2）、胃鏡檢查結(jié)束時（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）；記錄兩組起效時間、蘇醒時間、離室時間及不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果：兩組T0的MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3，R組MAP、HR均高于P組；T1、T2，R組SpO2均高于P組（P<0.05）；兩組T3的SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組起效時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），R組蘇醒和離室時間均短于P組（P<0.05）。R組低氧血癥、低血壓、嗜睡、頭暈、注射痛發(fā)生率均明顯低于P組（P<0.05）；兩組體動、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：苯磺酸瑞馬唑侖應用于肥胖患者無痛胃鏡檢查中，對患者呼吸循環(huán)影響較小，不良事件的發(fā)生率較低，可以提高麻醉的安全性。

【關鍵詞】 胃鏡檢查 苯磺酸瑞馬唑侖 丙泊酚 肥胖

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of Remimazolam Besylate in painless gastroscopy of obese patients. Method： A total of 80 obese patients who underwent painless gastroscopy in the 900 Hospital of the Joint Service Support Force of the People's Liberation Army of China from May 2021 to May 2022 were selected. They were randomly divided into two groups： Propofol group （P group） and Remimazolam Besylate group （R group）， with 40 cases in each group. All patients were given Sufentanil 0.1 μg/kg intravenously before examination， 3 min later， patients in P group were given intravenous anesthesia with 2 mg/kg Propofol， and patients in R group were given intravenous anesthesia with 0.25 mg/kg Remimazolam Besylate. The mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， and pulse oxygen saturation （SpO2） of the two groups were recorded before anesthesia induction （T0）， at the time of gastroscope reaches the throat （T1）， 3 min after gastroscope reaches the throat （T2）， and at the end of gastroscopy （T3）. The onset time， awakening time， departure time and adverse events in the two groups were recorded. Result： There were no significant differences in MAP， HR and SpO2 between the two groups at T0 （P>0.05）. At T1， T2 and T3， the MAP and HR of R group were higher than those of P group， and at T1， T2， the SpO2 in R group were higher than those in P group （P<0.05）. There was no significant difference in SpO2 between the two groups at T3 （P>0.05）. There was no significant difference in onset time between the two groups （P>0.05）， and the time of awakening and departure in R group were shorter than those in P group （P<0.05）. The incidences of hypoxemia， hypotension， lethargy， dizziness and injection pain in R group were significantly lower than those in P group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of body movement， nausea and vomiting between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of Remimazolam Besylate in painless gastroscopy of obese patients has little influence on the respiratory and circulatory system of patients and the incidence of adverse events is low， which can improve the safety of anesthesia.

[Key words] Gastroscopy Remimazolam Besylate Propofol Obese

First-author's address： The 900 Hospital of the Joint Service Support Force of the People's Liberation Army of China， Fuzhou 350025， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.009

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活水平的提高，人們的生活方式也發(fā)生了重大的變化，人群中肥胖的發(fā)生率有明顯上升的趨勢。肥胖會引發(fā)一系列的慢性疾病，消化系統(tǒng)疾病亦是其中之一[1]。消化內(nèi)鏡檢查是消化道疾病診治的重要方法，采用靜脈麻醉的無痛消化內(nèi)鏡檢查成為越來越多肥胖患者的選擇。因肥胖患者生理病理結(jié)構(gòu)的特殊性，在行無痛胃腸鏡診療時麻醉并發(fā)癥明顯增多，容易發(fā)生嚴重的呼吸抑制及蘇醒延遲，給臨床麻醉帶來了極大的安全挑戰(zhàn)。丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜效果，是無痛胃腸鏡檢查中最常用的靜脈麻醉藥物，但其對患者的循環(huán)、呼吸功能存在不同程度的抑制作用，肥胖患者尤其明顯。苯磺酸瑞馬唑侖是新型苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物，為超短效γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）A受體激動劑，起效迅速，經(jīng)羧酸酯酶快速代謝，作用時間短，且代謝產(chǎn)物無活性無蓄積，對呼吸和循環(huán)影響輕微，在麻醉安全方面具有一定的優(yōu)勢[2-4]。本研究旨在探究苯磺酸瑞馬唑侖在肥胖患者無痛胃鏡檢查中的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年5月-2022年5月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院行無痛胃鏡檢查的肥胖患者80例。納入標準：（1）年齡18～50歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅲ級；（3）改良馬氏分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）30 kg/m2<體重指數(shù)（BMI）<40 kg/m2。排除標準：（1）有嚴重心、肺、腦疾?。唬?）肝腎功能異常；（3）有神經(jīng)肌肉疾病、精神疾??；（4）高血壓3級且血壓未控制正常、低血壓（<90/60 mmHg）；（5）術前使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；（6）心率≤50次/min或≥100次/min、心電圖結(jié)果嚴重異常。按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：丙泊酚組（P組）和苯磺酸瑞馬唑侖組（R組），各40例。此項目經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，同時告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）患者術前禁食至少6 h，禁水至少2 h。（2）入室后建立外周靜脈，屈膝左側(cè)臥位，鼻導管吸氧（氧流量5 L/min），監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）（所有患者統(tǒng)一測量左側(cè)上臂血壓）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。（3）患者先靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.1 μg/kg。（4）3 min后，兩組分別給予相應的藥物：R組給予苯磺酸瑞馬唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20200006，規(guī)格：25 mg）0.25 mg/kg緩慢靜脈注射，注射時間40～60 s；P組給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（生產(chǎn)廠家：Braun Melsungen AG，批準文號：注冊證號H20160352，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）2 mg/kg緩慢靜脈注射，注射時間40～60 s。待患者意識消失、睫毛反射消失后，對其進行胃鏡檢查。如果術中患者體動，R組追加苯磺酸瑞馬唑侖2.5 mg/次，P組追加丙泊酚25 mg/次，待肢體反應消失后繼續(xù)進行檢查操作，直至胃鏡檢查順利完成。（5）檢查過程中，若患者出現(xiàn)低氧血癥（SpO2<90%），采取托下頜面罩輔助呼吸，必要時置入鼻咽通氣道，以保障患者的通氣和氧合；出現(xiàn)低血壓（收縮壓<90 mmHg），可采用間羥胺（生產(chǎn)廠家：北京市永康藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H11020586，規(guī)格：1 mL︰10 mg）使血壓回升至正常范圍；出現(xiàn)心率<50次/min，可采用阿托品（生產(chǎn)廠家：湖北興華制藥有限公司，批準文號：國藥準字H42020590，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）使心率回升至正常范圍。患者檢查結(jié)束送至蘇醒室觀察監(jiān)護，待完全清醒，生命體征平穩(wěn)，達到離院標準后由家屬陪同離開。

1.3 觀察指標 （1）生命體征：記錄麻醉誘導前（T0）、胃鏡到達咽喉部時（T1）、胃鏡到達咽喉部后3 min（T2）、胃鏡檢查結(jié)束時（T3）的MAP、HR、SpO2。（2）藥物效果：觀察兩組患者的起效時間（睫毛反射消失）、蘇醒時間（操作結(jié)束至患者蘇醒）和離室時間（患者蘇醒至離室時間）。（3）不良事件：記錄術中不良事件，如注射痛、低氧血癥（SpO2<90%）、低血壓（MAP<65 mmHg）和體動。電話隨訪術后6 h內(nèi)患者是否存在嗜睡、頭暈、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組不同時間點MAP、HR和SpO2比較 兩組T0的MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3，R組MAP、HR均高于P組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T1、T2，R組SpO2均高于P組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組T3的SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。P組T1、T2、T3的MAP、HR與T0比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T1、T2的SpO2與T0比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。R組T1、T2的MAP、HR與T0比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T1的SpO2與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2、3、4。

2.3 兩組起效時間、蘇醒時間和離室時間比較 兩組起效時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），R組蘇醒和離室時間均短于P組（P<0.05），見表5。

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 R組低氧血癥、低血壓、嗜睡、頭暈、注射痛發(fā)生率均明顯低于P組（P<0.05）；兩組體動、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

消化內(nèi)鏡檢查是診治胃腸道疾病最直接有效的方法，該檢查屬于侵入性操作，會給患者帶來疼痛、腹脹及惡心嘔吐等不同程度的負面影響，進而影響診療質(zhì)量。靜脈全身麻醉在各種診療技術中應用，其可明顯消除或減輕患者在胃腸鏡檢查過程中的各種不適感，降低操作過程中因體動而發(fā)生的意外風險，提高就醫(yī)滿意度，同時也提高了檢查操作的質(zhì)量[5-6]。越來越多的患者選擇無痛胃腸鏡檢查，其中肥胖患者的比例也在升高。

肥胖患者由于大量脂肪組織在頸部、咽部及顏面部堆積，使患者易發(fā)生氣道狹窄，導致通氣困難的風險增加；同時，肥胖患者也可能存在胸壁順應性下降、呼吸肌功能減退等改變，這使得患者潮氣量、肺容量等減少，呼吸儲備功能下降，使其在麻醉過程中易發(fā)生限制性通氣功能障礙，導致機體氧供氧合減少，嚴重時會危及生命安全[7]。由于無痛胃鏡的操作特殊性，需要共用氣道，增加了肥胖患者氣道管理的難度。丙泊酚是最常用的鎮(zhèn)靜麻醉藥物之一，主要通過與γ-氨基丁酸A（GABAA）受體β亞單位結(jié)合，增強GABA介導的氯電流，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[8]。在麻醉過程中，丙泊酚會通過降低心排血量與外周血管阻力引起低血壓，并對通氣有中度的抑制作用，甚至引起呼吸暫停，增加了麻醉過程中的風險，同時在注射過程中也會引起注射痛[9-12]。肥胖患者由于其病理生理的改變，在丙泊酚麻醉過程中更易發(fā)生低血壓、低氧血癥等不良事件。苯磺酸瑞馬唑侖通過增加神經(jīng)元細胞膜的氯離子通道開放頻率，促進氯離子內(nèi)流，進而使膜電位超極化，興奮性下降，從而抑制神經(jīng)元電活動，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。苯磺酸瑞馬唑侖起效快，鎮(zhèn)靜作用時間短暫，經(jīng)非特異性酯酶降解為無活性的代謝產(chǎn)物，持續(xù)輸注無蓄積，可被氟馬西尼特異性拮抗[13]。苯磺酸瑞馬唑侖對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響輕微，其用于肥胖患者的無痛胃鏡檢查，具有良好的鎮(zhèn)靜效果，同時能很大程度減少對呼吸循環(huán)的影響，提高麻醉的安全性[14]。

本研究中，兩組患者在無痛胃鏡檢查中均達到了滿意的鎮(zhèn)靜效果，所有患者均順利完成檢查操作。研究結(jié)果顯示，兩組患者誘導后（T1、T2、T3）的MAP、HR均較誘導前（T0）降低，但R組在T1、T2、T3的MAP、HR均比P組高。丙泊酚引起的循環(huán)波動較苯磺酸瑞馬唑侖大，丙泊酚輸注導致的心排出量、心臟指數(shù)和心搏指數(shù)減少與全身血管阻力顯著降低相關[15]；而苯磺酸瑞馬唑侖雖也會通過降低全身血管阻力而使動脈壓降低，但心率及心排血量能保持相對穩(wěn)定，從而使血壓、心率的變化相對平穩(wěn)。胃鏡置入通過咽部時，由于對咽喉部的刺激較大，使得肥胖患者在無痛胃鏡檢查時更容易出現(xiàn)通氣障礙。研究表明，兩組患者在給藥后，P組在T1、T2時點，R組在T1時點，SpO2比T0有所下降；兩組T1時點相比，R組SpO2比P組高。丙泊酚對肥胖患者的呼吸抑制明顯，出現(xiàn)低氧血癥的病例比苯磺酸瑞馬唑侖多，且有部分需托下頜面罩輔助通氣，嚴重者需置入鼻咽通氣道才能使SpO2回升至正常范圍；而苯磺酸瑞馬唑侖對肥胖患者的呼吸影響較輕，誘導后大部分患者SpO2輕微下降，均能維持在正常范圍內(nèi)，有部分患者在發(fā)生輕度低氧血癥后能在短時間內(nèi)不經(jīng)輔助通氣便自行恢復至正常值水平[16-18]。

研究顯示，苯磺酸瑞馬唑侖的起效時間與丙泊酚相近，這可能與兩者的作用機制相似有關。R組的蘇醒時間和離室時間均短于P組，同時蘇醒后患者嗜睡、頭暈的發(fā)生率也比P組低，這是由于P組在體內(nèi)不蓄積，代謝產(chǎn)物無藥理活性。此外，由于丙泊酚不溶于水、脂溶性高、滲透濃度及pH過高等，導致其在使用過程注射痛的發(fā)生率較高，而苯磺酸瑞馬唑侖幾乎沒有注射痛[19-20]。

以上研究結(jié)果表明，苯磺酸瑞馬唑侖用于肥胖患者的無痛胃鏡檢查，具有鎮(zhèn)靜效果好，對機體的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)影響較丙泊酚小，蘇醒迅速而完全，不良事件少等優(yōu)點，能很好地保障肥胖患者在麻醉期間的生命安全，值得在臨床中進一步研究并推廣。本次研究的樣本量較少，后期需要多樣本、多中心的研究以進一步驗證。

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（收稿日期：2022-11-02） （本文編輯：陳韻）